腹腔镜左肝段切除术治疗局限于Ⅱ段和Ⅲ段的卡洛里病

摘要

本视频展示了一例针对一名53岁男性患者的腹腔镜左肝段切除术，该患者患有局限于肝Ⅱ段和Ⅲ段的卡洛里病（Caroli's disease）。

摘要

Caroli病定义为肝内胆管的异常扩张：其发病率极低（每100万人口中约1例），且大多数情况下累及整个肝脏，因此肝移植是首选治疗方法。若扩张局限于左叶或右叶，则可考虑行肝切除术。多年来，肝切除术的标准方法是通过腹部大切口进行开腹手术，但该方法术后并发症较为显著。近年来，微创腹腔镜技术已被提出作为治疗良性及恶性肝脏疾病的一种可行手术方式。微创手术的主要优势在于显著减少手术创伤，从而加快术后恢复，并降低术后并发症的发生率。

本视频展示了一例58岁男性Caroli病病例，该患者因突发腹痛伴发热（>38°C）、恶心和寒战，就诊于消化科。腹部超声显示肝内左侧胆管显著扩张，未见胆囊或胆总管结石的明确证据。腹部高分辨率计算机断层扫描证实了上述发现。计划行腹腔镜左半肝切除术。手术采用五个穿刺套管和30°镜头，探查腹腔后未发现粘连或其他疾病的迹象。

为了控制血液流入肝脏，在肝蒂部位放置了血管钳（Pringle 手法）。肝实质的分离采用5 mm双极电凝镊和5 mm超声刀联合进行。分离并切断一条明显扩张的左肝管，使用45 mm内镜血管吻合器完成。继续解剖肝脏，直至分离出左门静脉主干，随后使用另一枚45 mm血管吻合器钉仓将其切断。

此时，左肝仅由左肝静脉相连：使用单极电钩切开三角韧带，游离肝静脉后，再使用血管吻合器将其切断。

通过应用氩气束凝固法实现了止血，即使在移除血管阻断钳后也未发现出血（Pringle 阻断总时间为 27 分钟）。

术后过程顺利，术后第1天肝功能检查出现轻微升高，但在术后第3天出院时已恢复正常。

方案

术前锻炼

1. 在腹部CT扫描中，可以清楚地看到肝实质内呈较深颜色的胆管，在肝脏左侧明显扩张。三维重建显示存在一条直接起源于腹主动脉的右肝动脉，未见其他血管异常。
2. 肝脏可按功能分为8个肝段，如视频所示。考虑到扩张局限于第2和第3肝段（左半肝区域），因此制定了腹腔镜左半肝切除术的手术方案。

术中操作

1. 患者取仰卧位，术者位于患者两腿之间。使用5个穿刺套管，其位置如视频所示
2. 在肝门三联结构上放置血管钳，以减少出血（Pringle手法）
3. 沿镰状韧带在Ⅲ段与Ⅳ段之间，采用双极电凝与超声刀联合方法切分肝实质
4. 当Ⅲ段血管蒂完全游离后，使用45mm带血管钉仓的endo GIA将其离断
5. 继续分离肝实质，直至显露Ⅱ段主血管蒂，将其游离后使用45mm带血管钉仓的endoGIA离断
6. 现在使用电凝切开左三角韧带，游离并使用血管吻合器离断左肝静脉
7. 检查肝断面有无出血，应用氩气刀处理肝断面，随后移除血管钳。此时使用纤维蛋白胶以降低术后胆漏风险。将标本放入取物袋中取出

讨论

腹腔镜手术也可安全地用于肝脏切除，适用于良性和恶性疾病。通过采用微创方法减少手术创伤，能够最大限度地降低术后并发症的发生率，并缩短术后住院时间。