使用血管吻合器经肝门上方肝内横断右半肝蒂的右半肝切除术

摘要

本视频介绍了一种右半肝切除术，通过肝内横断右半肝蒂，完全保留肝十二指肠韧带不受触动。

摘要

成功的肝切除术需要深厚的解剖学知识和精细的手术技术。即使是良性肿瘤或肝转移瘤，半肝切除术也大多需要先在肝十二指肠韧带内处理好肝外肝门结构后进行。^1-5. 对于肝门部胆管癌、肝内胆管细胞癌和肝细胞癌，区域性肝外淋巴结清扫是肿瘤学标准术式，而肝转移患者肝门部淋巴结转移则罕见隐匿。这些手术的主要缺点是肝门部解剖复杂，存在损伤对侧结构的风险，以及门静脉分支出血或胆管血供受损的可能。我们开发了一种手术技术，即在保留肝十二指肠韧带完全不受干扰的前提下，实施右半肝切除或左外侧肝段切除，并在肝内横断肝蒂。⁶然而，如果术中对韧带的可视化观察或触诊怀疑存在肿瘤浸润或淋巴结转移，则应探查肺门区域并行淋巴结清扫术。

方案

手术技术

1. 患者在标准手术室条件下取仰卧位，对整个腹部进行消毒，随后用无菌手术单覆盖患者。
2. 行“反L形”剖腹切口后，探查腹腔以排除腹膜癌转移。随后使用结扎线和电凝刀切断肝圆韧带和镰状韧带。
3. 在腹腔探查后，仔细进行双手触诊以探查肝韧带，排除肝外淋巴结转移。若无中央肿瘤浸润或肝门淋巴结转移，则保留肝外肝门结构不受干扰。
4. 切断右肝三角韧带后，开始通过手动触诊全面探查肝脏。随后进行术中多普勒超声检查，以评估肝内肿瘤扩散情况及其与主要肝内血管结构（尤其是肝中静脉）的关系，进而确定并标记肝实质切线。
5. 若判断可实施根治性手术，则通过夹闭或缝扎切断后肝静脉，将右半肝完全从膈下及肝后下腔静脉游离。此步骤持续至右肝静脉完全游离。在分离出右肝静脉后，置入一条Mersilene环，以便在后续肝实质离断过程中牵拉肝脏。
6. 接下来行逆行胆囊切除术。胆囊管在钛夹之间切断。
7. 随后开始肝实质分离。用两块纱布对称地轻柔提起并撑开肝脏。使用CUSA分离器（Valleylab, Boulder-CO, USA）进行肝实质离断。小血管采用水冷双极电凝钳（Erbe, Tübingen, Germany）封闭，较大血管或胆管则在结扎线、夹子或缝线之间切断。手术在低中心静脉压（CVP，0–5 mm Hg）下进行，以减少出血。此阶段持续至肝内右肝蒂完全游离。随后置入Mersilene环以牵提起肝蒂，便于无创引入血管吻合器（Autosuture TA，Tyco Healthcare Group, Norwalk-Connecticut, USA）。
8. 使用吻合器切断右肝蒂，再在其右侧用手术刀锐性切断。
9. 之后，利用先前放置的Mersilene环悬吊肝脏，按前述方法完成剩余的肝实质离断。
10. 随后使用血管吻合器分离右肝静脉，并将右肝叶完整切除。
11. 接着仔细检查切面，并进行精确探查以排除胆漏。必要时可在此时进行白盐水试验（7）。
12. 最后一步是使用间断缝线对残余肝叶进行解剖学固定，然后用连续缝合关闭腹腔。
13. 术后患者常规在重症监护室观察一晚。若术后过程顺利，超声检查正常且肝功能良好，则将患者转移至普通病房继续恢复。

讨论

半肝切除术大多在处理肝十二指肠韧带内的肝外肝门结构后进行，即使在良性肿瘤或肝转移瘤的情况下也是如此。^1-5 在不同医疗中心，肝实质离断通常在完全性或选择性肝门血管阻断下进行。这些操作的主要缺点包括肝门结构的复杂解剖可能损伤对侧结构，以及门静脉分支出血或胆管血供受损的风险。

这种可行的技术通过肝内横断蒂部，实现右半肝切除或左外侧肝段切除，同时完全保留肝十二指肠韧带不受影响。

该方法可用于那些在肿瘤学上无需进行淋巴结切除术的肝肿瘤，以及良性病变的适应证。