反式全肩关节置换术

摘要

反式全肩关节置换术适用于无法通过传统关节置换术或其他手术方法治疗的疾病。这些疾病主要包括伴有不可修复的肩袖损伤以及肩关节正常生物力学耦合功能丧失的退行性及致残性疾病。

摘要

反式全肩关节置换术最初被批准用于治疗肩袖关节病，以及不适用于肌腱转位重建的非关节炎性慢性假性麻痹患者。对于这些患者，传统的外科治疗选择有限，功能效果不理想，有时甚至出现灾难性后果。研究发现，反式肩关节置换术能有效恢复患者的功能，并缓解与其疾病相关的症状。该手术可通过两种入路进行：三角肌胸大肌入路或上外侧入路。使用假体相关的并发症发生率在8%至60%之间，随着手术经验的积累，近期报道的并发症发生率呈下降趋势。对于失败的反式肩关节假体，挽救性治疗选择有限，且常伴随显著的功能障碍。该假体的适应证仍在持续评估中，包括其在翻修关节置换术、肱骨近端骨折及肿瘤治疗中的应用。由于该手术存在重大风险，因此严格选择患者至关重要。

方案

1. 引言：

肩盂肱关节是一个复杂的关节结构。其骨性限制极少，正常功能依赖于周围软组织之间复杂的张力平衡。这种基本关系使得肩关节具有较大的功能性活动范围。当这种平衡被打破时，就会出现不同程度的功能障碍。例如，肩袖功能丧失（如发生大型撕裂）可导致肱骨头在关节盂上向上移位。这会改变盂肱关节的旋转中心，进而改变剩余肌肉组织的张力和力臂，导致功能下降。此外，肱骨头位置的改变以及随之而来的接触压力变化，可能导致关节软骨进行性损伤，并继发疼痛性关节炎。在这些情况下，采用常规肩关节置换术治疗的效果往往不理想，有时甚至导致灾难性后果。

反式全肩关节置换术（RTSA）为这些复杂问题提供了有效的解决方案，可显著改善疼痛、关节活动范围和肩关节功能。RTSA 的设计使旋转中心向内侧移位，并将肱骨置于更偏下方的位置。这种生物力学的改变恢复了三角肌肌腹的张力和功能性杠杆臂，从而增强三角肌在空间中移动上肢的能力。此外，在手术过程中去除了引起疼痛的退变关节软骨，显著缓解了患者的疼痛症状。

2. 病例展示：

该患者为一名71岁健康女性，15年前曾接受过“小切口”肩袖修复术。在过去一年中，她肩部疼痛加重并伴有无力感，同时肩关节活动范围减小。其主动外展为30°，主动前屈为40°，主动外旋为10°，主动内旋可达臀部。改良熊抱试验显示肩胛下肌腱仅有轻微无力，吹号征阴性，滞后试验阴性。被动活动范围显示前屈可达75°，落臂试验阳性。神经血管检查其余部分正常，既往肩袖修复部位无感染迹象。

3. 治疗/诊断操作：

该患者的初始影像学评估应包括肩胛骨出口位、Grashey位和腋位X线片。根据关节盂的表现，可能需要进一步行CT扫描，以评估骨质侵蚀程度、是否存在发育不良以及可用的骨量。在本例患者中，初始X线片显示中度退行性改变，并因肩喙距离减小而提示肱骨上移。关节盂未见明显骨质丢失。结合患者的病史、体格检查和影像学分析，结果符合肩袖关节病伴假性麻痹的诊断。对该患者无需进行进一步的诊断性检查。

在考虑为任何患者进行重大关节置换术之前，应先采取一系列保守治疗措施。这些措施应包括使用抗炎药物进行药物治疗、向相通的肩峰下和关节囊内间隙注射皮质类固醇，以及通过物理治疗增强肌肉力量和改善关节活动范围。完成该治疗疗程后，必须对患者的疼痛程度、当前功能状况、实际的功能需求与期望、生活质量以及伴随的合并症进行全面评估。如果评估结果显示手术相关风险在患者预期获益范围内可接受，则可采用以下反式全肩关节置换术技术。

4. 反向全肩关节置换术

1. 患者取沙滩椅位，手臂按常规方式消毒铺巾并保持自由状态。
2. 采用标准的三角肌-胸大肌入路，暴露肩袖及肩峰下间隙。使用钝性分离松解三角肌下表面与下方组织之间的任何粘连。
3. 检查肩袖是否存在撕裂，并评估其是否具备修复可能性。若组织条件允许修复，则可考虑进行修复及常规关节置换术；否则，可切除无功能的肩袖组织。
4. 识别并保护腋神经。识别肩胛下肌腱，从结节处松解，并在不脱离其起点的情况下，近端松解肌腱与周围粘连。
5. 从近端肱骨松解下关节囊，并外旋肱骨，使肱骨头脱位脱离关节。
6. 使用开口锥定位髓腔，随后更换为肱骨头截骨导向器，在版本角为0°时完成近端肱骨截骨。需取出髓内导向器以完成截骨操作。
7. 根据患者解剖结构选择合适尺寸，对干骺端和骨干进行扩髓。
8. 随后组装试模部件，并在适当版本角下将其置入肱骨，同时使用关节盂保护器为关节盂准备做防护。
9. 切除盂唇，松解关节盂前侧和下侧的关节囊，放置牵开器以充分暴露关节盂。
10. 使用钻孔导向器，采用6mm钻头钻出中心孔。
11. 对关节盂进行扩孔准备，以形成基板周围的环形沟槽。
12. 随后将中心孔扩大至7.5mm，以适配8mm中心柱钉，将基板置入并敲击至与扩孔后的关节盂表面齐平。
13. 将螺钉置入基板，采用贯穿皮质固定。前侧和后侧螺钉具有30°置入弧度，使用标准皮质骨螺钉；上侧和下侧螺钉则为锁定螺钉，分别在上、下平面具有30°弧度。
14. 随后将关节盂球面假体敲击固定于基板上，并拧紧中心螺钉以牢固固定关节盂球面假体。
15. 将试模衬垫置入试模肱骨柄中，复位肩关节。随后检查关节活动范围（ROM）和稳定性，并根据需要进行调整。
16. 随后从肱骨取出试模假体，组装最终假体部件，并在适当版本角下将其插入并敲击固定于肱骨内。
17. 复位肩关节，并最终检查关节活动范围（ROM）和稳定性。
18. 随后将肩胛下肌腱修复至近端肱骨，按常规方式关闭切口。

5. 结果：

在术后6个月的随访中，该患者在视觉模拟评分（VAS）上将其术后疼痛评为0分（满分10分）。她的主动活动范围包括：前屈140°，主动外旋25°，内旋可达臀部。在最近一次随访时，该患者未出现术中或术后并发症。

6. 结论：

根据作者的经验，反向全肩关节置换术（RTSA）可为肩袖关节病患者提供可靠的疼痛缓解，并改善关节活动范围和功能预后。该患者对手术效果感到满意。

讨论

采用反向全肩关节置换术（RTSA）治疗肩袖关节病可显著改善疼痛、关节活动范围及功能评分。根据现有文献，患者总体满意度在80%至95%之间。与其他手术一样，RTSA也存在风险。早期并发症报告率高达60%；随着技术的进步，并发症发生率已有所下降。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
反向肩关节假体 Aequalis	Tornier, Inc.	无	更多信息请访问 http://www.tornier-us.com/