儿童择期纤维光学插管操作指南

摘要

我们介绍了在维持自主通气的同时，对儿科患者进行安全且有效的择期纤维支气管镜插管的操作指南。

摘要

对于小儿患者，尤其是综合征患者（如皮埃尔·罗宾序列征）存在困难气道时，常需进行纤维支气管镜引导下气管插管。由于婴幼儿代谢率高，一旦通气中断，血氧饱和度会迅速下降。本文介绍在全程保持自主呼吸的前提下，安全实施纤维支气管镜引导下气管插管的操作指南。具体步骤包括使用丙泊酚输注泵、芬太尼、格隆溴铵、红色橡胶导管、金属气管插管引导钩、羟甲唑啉鼻喷剂、润滑剂以及利多卡因喷雾。

方案

1. 仪器设备准备

1. 用于输注丙泊酚的输液泵
2. 将经鼻气管导管置于加热垫下
3. 将摄像头连接至内窥镜并检查方向
4. 三个动作会影响内窥镜视野：
   1. 前后移动。
   2. 使用双手操作进行旋转。
   3. 内窥镜尖端的屈曲与伸展。

2. 其他设备

1. 芬太尼 0.5-1.0 mcg/kg
2. 12F 红色橡胶吸痰导管
3. 格隆溴铵 0.1-0.2 mg
4. 金属吹气钩
5. 达芬霖鼻喷雾剂
6. 润滑剂
7. 利多卡因 2% 或 4% 鼻腔喷雾用

3. 患者准备

1. 进行面罩诱导，同时维持自主呼吸。
2. 建立静脉通路，静脉给予芬太尼和格隆溴铵。
3. 给予丙泊酚推注剂量1 mg/kg，并以200 mcg/kg/min开始丙泊酚持续输注。
4. 喷洒Afrin前用胶带粘住眼睛，以防止瞳孔扩大。
5. 在两侧鼻孔喷洒Afrin和利多卡因。
6. 为患者进行面罩通气，以将达芬霖（Afrin）和利多卡因远端分布。
7. 将红色橡胶导管分别插入两侧鼻孔以检查通畅性。
8. 选择通气更顺畅的一侧鼻孔用于插入光纤镜。
9. 将红色橡胶管保持在另一侧鼻孔中，其尖端置于下咽部以进行氧疗₂.
10. 使用注气钩将红色橡胶管连接至回路，并以 2 L/min 的流速给予 O₂₂ （切勿将高流量气体注入下咽部）。

4. 实际纤维光导插管

1. 取下鼻气管导管上的连接器。
2. 将导管完全沿润滑过的纤维光学支气管镜推进。
3. 用酒精清洁纤维镜尖端。
4. 将镜体末端弯曲成轻微弧度，以贴合鼻腔底部的解剖走行。
5. 盲探将纤维支气管镜送至喉部。
6. 寻找任何可辨认的解剖结构。暂停！
7. 将解剖结构置于视野中央并保持稳定。
8. 接近声门时，静脉推注丙泊酚 1 mg/kg。
9. 一旦通过声门，将镜体向下转向进入气管。
10. 沿气管环走行至隆突水平。
11. 可能需要追加静脉推注丙泊酚 1 mg/kg。
12. 确保纤维支气管镜尖端处于中立位置。
13. 插入气管导管（ETT）。若导管在喉部受阻，可将导管旋转360°，使其旋入气管。

5. 代表性结果

本视频展示了一种在儿科患者中进行选择性纤维光学插管的有效技术，该技术易于向住院医师和进修医师传授且可重复。关键要点是始终维持自主通气。良好的设备术前准备也同样重要。

讨论

对于存在困难气道的儿科患者，纤维光学插管可能是一项具有挑战性的操作^1,2，而颅面畸形的存在进一步增加了气管插管的难度³。由于儿科患者的气道较成人更小，操作纤维支气管镜时更容易受到限制，任何微小的镜端移动都可能导致触碰鼻咽部或气管黏膜，因此该操作在儿科患者中实施难度更高。这将影响气道的清晰视野，导致操作者需反复前后移动纤维支气管镜以获取更佳图像。在试图解决这一问题的过程中，儿童较高的耗氧率显著缩短了可安全耐受的窒息时间。麻醉医师不得不中断操作以开始通气，避免患者出现严重低氧血症。对于困难气道患者，推荐采用清醒状态下的纤维光学插管⁴。尽管该方法在成人患者中可行，但在儿科患者中实施清醒插管更为困难，主要原因是患儿缺乏配合能力⁵。部分临床医师选择在全身麻醉且肌肉松弛状态下对患儿进行纤维光学插管^2,6。尽管文献支持在麻醉状态下而非清醒状态下掌握纤维光学插管技术具有合理性^7-9，但该技术仍存在学习曲线；若由经验不足的操作者实施，患者仍面临低氧血症风险，尤其当患者本身存在困难气道且通气或插管困难时，可能造成严重后果

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
用于丙泊酚输注的Med fusion泵
芬太尼 0.5-1.0 mcg/kg
12F 红色橡胶吸痰导管
格隆溴铵 0.1-0.2 mg
金属充气钩
爱福宁鼻喷雾剂
润滑剂
用于喷雾鼻孔的2%或4%利多卡因