脑动静脉畸形的开放性手术切除

摘要

来源：Rennert, R. C., 等。脑动静脉畸形的综合血管内介入与开放手术治疗。 J. Vis. Exp. (2017)。

本视频演示了在人脑中进行脑动静脉畸形（AVM）开放性手术切除的过程。该手术包括制作骨瓣、进入蛛网膜下腔、识别并阻断供血动脉和引流静脉，以及仔细切除AVM。术中血管造影确认完全切除后，关闭手术部位，并在患者恢复期间进行监测。

方案

所有涉及人类参与者的操作均按照机构、国家及国际的人类福利指南进行，并已通过当地机构审查委员会的审核。

1. 动静脉畸形切除术

1. 在麻醉科协助下获得知情同意，使患者接受全身麻醉，并根据动静脉畸形（AVM）的位置和计划的开颅部位对患者进行体位安置。备好输血同意书及相关血液制品。

2. 与神经监测团队合作，建立基线神经监测，并在手术全程持续进行监测。

3. 根据神经导航系统的规格，使用表面匹配、标记物或指针注册方法，将术前影像与术中神经导航系统同步。

4. 如果尚未放置鞘管，则需获取腹股沟通路。

5. 使用高功率钻孔系统，根据颅内动静脉畸形（AVM）的具体位置进行开颅手术，确保充分的骨窗暴露。

1. 使用#15刀片切开皮肤和帽状腱膜。通过在皮肤边缘放置Raney夹，和/或使用Bovie电凝器（Bovie Medical Products，Clearwater，FL）的凝固模式实现止血。若计划切口涉及下方肌肉，则使用电凝器切开筋膜/肌肉。用骨膜剥离器将切开的软组织瓣从颅骨上抬起，以暴露颅骨。必要时，可在此时单独取下一块颅骨膜移植物，以辅助后续关闭。使用牵开钩进行软组织牵拉。冲洗并实现止血。
2. 使用高功率钻机系统配合直径3 mm的火柴头钻头，在计划颅骨切除区域的边缘钻出一个或多个骨孔。增加骨孔数量可缩短骨切割距离，并可在实施颅骨切除前实现多点剥离硬脑膜。
3. 使用骨剥离器或带足板附件的器械刮除颅骨内表面，从而在局部将硬脑膜从颅骨内壁剥离；随后使用带足板保护装置的锥形钻头连接各骨孔，完成颅骨切除。若条件允许，应规划颅骨切除范围，以确保早期获得脑脊液（CSF）池的引流通路。
4. 或者，在Frazier点或Kocher点通过制作小骨孔，并使用#11刀片锐性切开硬脑膜后，将外引流管置入侧脑室，以引流脑脊液。此外，也可在L3-L4或L4-L5椎间隙处使用大口径Tuohy针穿刺腰椎蛛网膜下腔，置入腰大池引流管，用于脑脊液引流。

6. 去除颅骨瓣并使用双极电凝止血后，用C1钻头在颅骨切口周围钻出小孔，将硬脑膜固定缝合于骨缘，以关闭硬膜外腔，缝合采用4-0缝线。随后使用#11或#15刀片锐性切开硬脑膜，操作时需格外小心，避免损伤下方皮层或皮层血管。形成小的硬膜切口后，使用梅岑鲍姆剪刀以十字形或C形方式剪开其余暴露的硬脑膜，用杰拉德镊子提起硬脑膜边缘，并在剪切过程中观察剪刀尖端，以保护下方的皮层结构。

7. 使用变倍能力约为1.5倍至17.0倍、目镜为10倍的手术显微镜切除动静脉畸形（AVM）。也可使用其他形式的手术放大设备，如外置显微镜（exoscope）。

1. 开始显微外科切除时，首先在蛛网膜下腔内进行分离（结合使用双极镊、弯头剥离器和显微剪刀的钝性与锐性技术），以明确动静脉畸形（AVM）的解剖结构，暴露其边界、自由引流的静脉，并通过识别和游离所有供血动脉来实现近端控制。
2. 在AVM分离的早期阶段，应特别注意识别并保护引流静脉，因为在供血动脉之前闭塞静脉引流会导致AVM充血，增加破裂风险。
3. 在明确上述解剖结构后，使用双极电凝沿供血动脉进入AVM的路径，从近端向远端逐步凝固动脉供血支，操作时轻轻将血管夹持在双极镊尖端之间，功率不超过30瓦，或使用小型动脉瘤夹夹闭。
4. 使用双极镊（用于分离和电凝）和可变负压吸引头，在脑实质内围绕AVM巢进行环周分离。必要时可使用脑牵开器，以改善深部操作区域的视野。
5. 完成AVM分离后，使用双极电凝和/或夹闭所有引流静脉。将AVM从切除腔中完整移除。彻底切除整个病灶对于消除未来出血风险至关重要。
6. 若在出血后尝试手术切除，应先清除远离AVM巢的血肿，直至脑组织减压，并识别出供血血管和引流静脉。在明确这些解剖标志后，继续进行AVM巢的切除。

8. 动静脉畸形切除后，利用动脉鞘进行术中血管造影。采用术中单平面或双平面血管造影或C形臂透视，以确认巢状病变被完全切除。

9. 使用双极电凝仔细止血，并通过轻柔地在切除腔内铺置可吸收止血材料来实现充分止血。使用4-0缝线关闭或重新对合硬脑膜，必要时可使用颅骨膜或合成硬脑膜补片。使用固定板系统复位并固定颅骨瓣，深层组织采用间断可吸收缝线缝合，皮肤则使用缝线或钉合器进行连续缝合或间断闭合。拔除腹股沟鞘管并妥善固定腹股沟部位。

10. 若条件允许，拔除气管插管，并将患者转移至重症监护室进行密切的神经功能监测和恢复。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
美达斯·雷克斯高功率钻孔系统	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	用于开颅手术
火柴棒形钻头	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	用于创建开颅手术所需的骨孔
锥形钻头	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	用于完成开颅手术
#11 和 15 号手术刀片	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	用于血管造影的腹股沟切口以及外部脑室引流管置入或动静脉畸形切除术中的硬脑膜切开
梅岑鲍姆组织剪	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	用于硬脑膜切开
骨膜剥离器	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	用于将硬脑膜与颅骨内板分离
杰拉德镊	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	用于硬脑膜切开及操作
显微外科器械	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	用于动静脉畸形显微外科切除术
双极电凝镊	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	用于动静脉畸形显微外科切除术
电外科发生器	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	用于电外科切割/凝固
小型动脉瘤夹	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	用于无法通过电凝处理的动静脉畸形供血动脉的闭塞
脑压板	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	用于深部动静脉畸形分离/切除时的脑组织牵开
可变作用吸引头	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	用于动静脉畸形分离/切除过程中的吸引
纤维状可吸收止血剂	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	用于手术腔内的止血
4-0 缝线	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	用于硬脑膜缝合
2-0 可吸收缝线	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	用于深层组织缝合
3-0 尼龙缝线	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	用于皮肤缝合
外科缝钉	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	用于皮肤闭合
颅骨固定板系统	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	用于颅骨瓣的固定
手术显微镜	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	用于动静脉畸形显微外科切除术
BrainLab 神经导航成像系统	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	用于动静脉畸形显微外科切除术