用于猪模型腰段背根神经节靶向注射的椎板切开术

摘要

来源：Unger, M. D., 等，猪腰段背根神经节通路及注射的椎板切开术。J. Vis. Exp. (2017)

本视频演示了在麻醉猪模型中进行椎板切开术，以暴露腰段背根神经节，并通过对流增强给药技术实现靶向神经治疗药物递送。

方案

所有涉及动物模型的操作均已经过当地机构动物护理委员会和 JoVE 兽医审查委员会的审核。

单节段椎板切开术

1. 确定椎板切开术的目标为位于两个关节突关节之间且偏内侧的最中央椎板。
2. 追踪椎板至其下缘，至尾侧关节突关节相邻的下关节突内侧稍偏处。
3. 使用5毫米Freer骨膜剥离器或刮匙触诊椎板最尾端边缘与中央管之间的移行区域。
   注意： 注意操作时不可用力将触诊器械向前推进，以免触及硬脊膜囊和脊髓。需注意猪的脊髓延伸超过腰椎区域。可使用椎间盘咬骨钳清除该区域上方的额外软组织，以利于触诊。
4. 使用2毫米上咬式45度Kerrison咬骨钳分段去除骨质。从棘突基底部上方开始，向头侧去除骨质至椎弓根尾侧表面稍尾侧的水平，并向外侧完全去除至椎弓根的最外缘。
5. 使用斜角咬骨钳辅助去除骨骼。在椎板开窗术基本完成之前，保留与椎板相连的下关节突。
6. 确认下关节突活动自如，且仅由关节突关节囊连接。使用#15或#11刀片切开关节囊。
7. 分段切除下关节突，但保留相邻的上关节突完整。
   注意： 完成椎板切开术后，使用双极电凝进行止血。由于邻近神经结构，不使用单极电凝。骨蜡可用于骨面出血部位止血，吸收性明胶海绵可用于软组织附近的止血。棉片有助于吸除分离区域的浆液和血液。

背根神经节（DRG）的解剖

1. 从内侧开始，由浅入深，分段逐步清除硬膜外脂肪组织。使用双极镊子和6–10 French Frazier吸引头，通过轻柔分离和吸引进行脂肪清除。
   注意：使用放大镜或解剖显微镜有助于提供必要的细节，以安全地清除硬膜外脂肪，并使用双极电凝对硬膜外静脉丛进行精细止血。
2. 沿中线辨认走行方向与皮肤切口轴线平行的硬膜囊，由头侧至尾侧延伸。沿硬膜囊清除硬膜外脂肪，直至可见硬膜囊发出的神经根鞘。
3. 继续通过清除硬膜外脂肪，向外侧和尾侧追踪硬膜鞘，直至其在背根神经节（DRG）周围扩大显现。
   注意：背根神经节呈卵圆形，颜色为黄色至橙色，据此进行辨认。在中腰段脊柱，背根神经节通常大小为4–6 mm，最长径方向为内侧至外侧，位置位于相应椎弓根正下方或内侧2–3 mm处。可使用钝性直角神经钩轻轻触诊以定位椎弓根。
4. 继续向背根神经节外侧清除硬膜外脂肪，直至可见相邻的脊神经。
   注意：若发生硬膜撕裂，应使用6-0尼龙缝线和光滑的显微持针器，以连续缝合方式严密闭合修补。

背根神经节注射

1. 使用22号脊髓穿刺针引导32号对流增强输送（CED）针的进针路径。将22号引导针穿过皮肤及椎旁肌肉。
   注意：CED针的设计旨在通过压力梯度在组织中实现液体对流，也称为容积流动。
2. 使引导针沿接近背根神经节（DRG）长轴的方向进针，确保针尖从解剖区域的侧方椎旁壁穿出。
3. 微调针道，直至针腔与DRG中心对齐。
   注意：引导针绝不可接触DRG。
4. 将无菌注射液抽入无菌注射器，并将注射器连接至无菌输注管路。
5. 将管路固定于CED针上，并将注射器移出无菌区域。将注射器连接至可编程注射泵。
   注意：管路长度预设为5英尺，以确保无菌性和操作灵活性。此外，必须确保溶液中无气泡引入。
6. 推进注射液，直至在CED针尖端观察到液体渗出。
7. 将CED针插入引导针腔内，缓慢推进CED针，直至其从引导针尖端穿出。确保在针头定位过程中未刺破DRG。
8. 沿引导针长轴微调其位置，以确定CED针尖的最终位置。
9. 当引导针与CED针的深度和对齐位置确定后，使用互锁针座将两者固定在一起。
10. 确认所有注射装置连接均已牢固，包括引导针、CED针以及装载了注射液的连接管路。
11. 沿引导针长轴推进，使CED针尖接近DRG。
12. 用CED针尖刺入DRG。
13. 将CED针尖插入DRG的三维中心。
    注意：由于DRG是大小和形状可变的三维结构，必须充分暴露DRG，才能准确地将CED针尖置于其真正的中心。真正的DRG中心位于其三个解剖轴的交点，即前-后轴、外侧-内侧轴和上-下轴。
14. 采用分三步的梯度速率和体积，通过CED输送100 μL注射液。
15. 第一步以2 μL/min的速度输送4 μL；第二步以4 μL/min的速度输送8 μL；第三步（最终步骤）以8 μL/min的速度输送88 μL。
    注意：每步之间及最终步骤后留出3分钟暂停时间，以实现压力平衡。
16. 在完成最终注射步骤并暂停3分钟后，沿长轴方向平稳、轻柔地撤出注射装置。
    注意：对于无色注射液，可在溶液中加入浓度为0.1%（质量/体积）的有色染料，以辅助观察注射液的分布情况。此外，当研究设计需要对注射液分布进行组织学评估时，可在溶液中加入浓度为0.25 μg/μL的活体染料4',6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）。

封口

1. 在缝合前，对术区进行3轮温盐水冲洗，以清除碎屑并冲洗术区。 即， 骨碎片。使用吸引装置回收生理盐水和碎屑。
   注意： 确保冲洗液清晰以确认彻底止血。此时移除止血材料（明胶海绵）和棉片。缝合前须确认所有材料和器械均已从切口部位清除。
2. 采用三层缝合技术进行关闭。
3. 使用0号缝线以单纯间断、非内翻的方式缝合胸腰筋膜。每5 - 8 mm放置一针，以实现水密性闭合。
4. 使用2-0缝线，以每5至8毫米间断、单纯、内翻的方式缝合皮下组织，以获得足够的强度。
5. 使用0号缝线以单纯连续或间断方式缝合皮肤。
6. 使用针头计数器确保没有锐器遗漏。
7. 用生理盐水冲洗皮肤，擦干皮肤，并将粘性绷带条垂直于切口方向贴附。
8. 在绷带条上方放置纱布，并贴上最后一层粘性抗菌手术巾。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性吸液罐和导管	Medline	DYND44703H	-
按钮开关单极电外科笔	Medtronic	E2450H	-
15号刀片	Miltex	4-315	-
11号刀片	Miltex	4-311	-
4×4 外科纱布	Dynarex	3262	-
Freer骨膜剥离器，5 mm	Medline	MDS4641518F	-
骨蜡	Ethicon	W31G	-
Spurling椎间盘咬骨钳，3 mm	Sklar	42-2852	-
Spurling 45度上咬式Kerrison咬骨钳，2 mm	Medline	MDS4052802	-
Leksell角度咬骨钳，2 mm	Sklar	40-4097	-
Frazier吸引头，6 Fr	Sklar	50-2006	-
Frazier吸引头，10 Fr	Sklar	50-2010	-
Dandy钝性直角神经钩	Medline	MDS4005220	-
尼龙缝线，6-0	Ethicon	697G	-
22号Quinke点脊髓穿刺针	Halyard Health	18397	-
聚乙烯导管，5英尺	Scientific Commodities	BB31695-PE/05	-
DAPI	Sigma-Aldrich	D9542	-
Vicryl缝线，0号	Ethicon	J603H	-
Vicryl缝线，2-0	Ethicon	J317H	-
缝针计数器	Medline	NC20FBRGS	-
皮肤闭合胶带，1/2×4英寸	3M	R1547	-