徒手肌力测试：一种用于重症患者肢体肌力评估的方法

摘要

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和重症疾病幸存者常出现持久性肌无力。徒手肌力测试（MMT）是一种标准化的临床检查方法，常用于评估外周骨骼肌群的肌力。本视频演示了使用6级医学研究委员会量表进行徒手肌力测试的方法。

摘要

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及其他重症疾病幸存者在出院后常出现全身性肌无力、运动耐受性降低以及持续存在的神经和肌肉功能障碍。^1-6 通过采用明确的方案，并对研究人员进行系统化培训和质量控制，徒手肌力测试（MMT）是一种高度可靠的评估方法，可用于ARDS患者的力量评估，采用标准化的临床检查方式进行。该测试可在机械通气患者中完成，前提是患者能够耐受床上坐位姿势，并能遵从两步指令。^{7, 8}

本视频演示了一项MMT方案，该方案已教授给至少43名研究人员并由其执行 >800 次评估 >280名ARDS幸存者。包括针对卧床患者的调整方法。每个肌肉群均采用特定技术进行测试，针对6分等级制医学研究委员会量表的每一评分，分别规定了体位摆放、固定、抗阻和触诊的具体操作。^7,9-11 本方案对六个上肢和下肢肌肉进行肌力评级：肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节伸展、髋关节屈曲、膝关节伸展以及踝关节背屈。这些肌肉的选择依据既往研究中用于评估重症监护病房获得性肌无力患者的标准方法。 ^1,2.

方案

1. 引言

在徒手肌力测试（MMT）过程中，需对每组肌群进行双侧测试。出于演示目的，本视频中每个肌群仅测试一侧。检查者的一只手施加阻力或触诊肌肉或肌腱以感知收缩，另一只手则固定被测肢体，使其保持在测试位置。若患者未理解指令或未尽最大努力，应重复测试。

2. 分级遵循医学研究委员会（MRC）系统（表1）。¹

图1展示了MRC肌肉力量评分系统的算法。如果受试者缺失肢体、带有夹板，或无法置于正确的检测体位，则肌肉力量评为“无法评估”。若患者存在固定性挛缩，但其他方面仍可完成测试，则对肌肉力量进行评分。医疗设备（如导管和引流管）以及机械通气通常不会妨碍肌肉测试，除非关节被固定以确保设备正常运作。

图1. 手动肌力测试流程图

3. 实验步骤

1. 对每块受检肌肉，检查者应站于受检侧，患者取坐直姿势，体位应能允许关节在抗重力条件下完成充分活动。检查者首先示范关节在抗重力条件下所需完成的运动动作，随后要求患者重复该动作。
2. 如果患者能够对抗重力完成所需范围的关节活动，检查者应尝试在测试体位下施加阻力，同时说明“等一下，别让我把它压下去”或“等一下，别让我把它弯折（图2）。若患者不能耐受任何阻力，肌力评分为3级；若能耐受部分阻力，评分为4级；能耐受完全阻力者，评分为5级。
3. 若患者无法对抗重力完成肢体活动，则需重新摆放体位，使肢体在消除重力影响的情况下进行运动。检查者在支撑肢体时，既不给予助力，也不施加阻力，由患者主动完成运动。每块受检肌肉的去重力体位可能不同。若患者在消除重力的情况下仍无法完成至少部分关节活动范围的运动，则需观察和/或触诊该肌肉或肌腱是否存在收缩。
4. 对于无法在床铺调整为坐位或床边坐起的卧床患者，本方案包含了用于下肢检查的替代体位。

4. 肩关节外展

1. 测试体位——手臂从身体侧面外展至肩部水平。检查者先示范动作，然后说：“请将你的手臂从身体侧面外展至肩部水平。” 用于施加阻力的手置于患者肘部上方，紧贴其手臂；另一只手在肩关节上方固定肩部。检查者说：“保持住，不要让我把你的手臂压下去。” 如需评估3级、4级或5级肌力，请参见上述第3.2节。
2. 若肌力弱于3级，患者取仰卧位，双臂置于体侧。检查者在患者肘部上方及腕部托住手臂，以防止肩关节外旋（向外转动）。患者尝试将手臂向身体侧面抬起。检查者说：“请试着将你的手臂向侧面移动”。若患者能在消除重力的情况下完成动作，则评为2级。
3. 若肌力弱于2级，检查者说：“请试着将你的手臂向侧面移动”，并如图所示触诊中三角肌是否有收缩，根据前述标准评定为1级或0级。
4. 即使患者已留置中心静脉导管（例如锁骨下静脉或颈静脉导管），包括用于透析的导管，仍可进行肩部肌肉力量测试（MMT）。（图 2）

其余评估将以与上述类似的方式完成，采用针对患者和检查者的特定测试体位，以及针对患者运动的特定指导说明。

5. 肘关节屈曲

1. 测试体位——前臂旋后并屈曲略大于90度。口头指令：“将你的肘关节屈曲略大于90度”。施加阻力的手置于腕关节近端的前臂屈侧表面，呈贴合状。检查者的另一只手通过将手掌扣住肩部前上方区域以提供反作用力。随后检查者说：“保持住，不要让我把它压下去”，并按照前述标准评定为3级、4级或5级。
2. 若肌力弱于3级，则将肩关节外展至90度。检查者用手托住肘部下方，必要时同时支撑腕部。前臂旋转使拇指朝向天花板方向。在肘关节伸直的情况下，让患者尝试屈曲肘部。检查者说：“试着弯曲你的肘关节”。若患者能够完成肘关节屈曲，则评定为2级。
3. 若肌力弱于2级，则将前臂旋后并置于体侧，肘关节屈曲约45度。检查者说“试着弯曲你的肘关节”，同时触诊肱二头肌腱，并评定为1级或0级。

6. 腕关节伸展

1. 测试体位——手臂置于体侧，肘关节屈曲90度，前臂旋前，腕关节完全伸展。口头指令：“尽可能用力将手腕向上弯曲”。检查者将手置于患者手背腕关节远端以施加阻力，另一只手支撑患者的前臂。随后检查者说：“保持住，不要让我把它压下去”，并评定为3级、4级或5级。
2. 若肌力弱于3级，则将肘关节屈曲至90度，前臂旋转至拇指朝向天花板方向。检查者用手支撑患者的前臂和腕部，并说：“把手朝我方向弯曲”。若患者能够伸展腕关节，则评为2级。
3. 若肌力弱于2级，检查者说：“把你的手腕朝我方向弯曲”，并如图所示触诊腕部两侧的两条伸肌肌腱，根据情况评为1级或0级。检查者应注意避免在腕关节正中部触诊肌腱。
4. 若同侧已置入桡动脉导管，则不进行此项检查。

7. 髋关节屈曲

1. 测试体位——坐位，髋关节完全屈曲，膝关节弯曲。患者可将双手放在床或检查台上以保持稳定。口头指令：“尽可能将膝盖抬高”。检查者将施加阻力的手置于大腿近膝关节上方处，另一只手在髋部侧面提供稳定支撑。随后检查者说：“保持住，不要让我把腿压下去”，并评定为3级、4级或5级。
2. 若肌力低于3级，患者应侧卧于非测试侧。例如，测试左侧髋关节时，患者向右侧卧。检查者站在患者后方，用一侧手臂托住待测下肢，手部支撑于膝关节下方；另一只手在髋部处维持躯干对线。检查者发出指令：“将膝盖向胸部方向移动”。若患者能够完成髋关节屈曲动作，则评定为2级。
3. 若肌力低于2级，患者取仰卧位。检查者询问：“我可以碰一下您这条腿的这个位置吗？”（指向髋关节内侧区域）。在获得患者允许后，检查者提示“屈曲您的髋关节”，同时触诊髂腰肌腱，如图所示，并评定为1级或0级。
4. 对于卧床患者，5级、4级和3级的测试可在病床调至坐位（椅位）或床头尽可能抬高时进行。在膝下放置枕头，使髋关节屈曲至90度。检查者要求患者将膝盖抬离床面时，需确保足部已离开床面。2级和1级的评分标准同前述描述。
5. 本测试可用于留置且固定良好的股动脉或股静脉导管患者。

8. 膝关节伸展

1. 测试体位——坐姿，膝关节完全伸展至0度，避免膝关节过伸。口头指令：“伸直你的膝盖”。施加阻力的手置于踝关节近端的小腿上方，另一只手置于膝关节上方的大腿下方。检查者随后说：“保持住，不要让我把膝盖弯起来”，并评定为3级、4级或5级。
2. 若肌力低于3级，患者侧卧于非测试侧，检查者站在患者后方，与膝关节同高。未测试的腿可屈曲以保持稳定。检查者一臂环抱被测腿的大腿，用手托住膝关节下方；另一只手握住踝关节上方的小腿。检查者发出指令：“伸直你的膝盖”。若患者能完成膝关节伸展动作（图3），则评定为2级。
3. 若肌力低于2级，患者取仰卧位，检查者发出指令：“将膝盖后方向下压”或“收紧你的膝盖骨”，同时触诊股四头肌腱，根据反应评定为1级或0级。
4. 对于卧床患者，在评定3级、4级和5级时，体位与髋关节屈曲测试相同，膝关节伸展的评分方法同上所述（图4）。

9. 踝关节背屈

1. 测试体位——坐位，足跟置于地面，足部处于完全背屈状态，脱去鞋袜。口头指令：“尽可能用力将脚向上弯曲”。测试时脚趾保持放松。施加阻力的手呈杯状置于足背近脚趾近端处，另一只手紧贴踝关节前方小腿前侧。检查者随后发出指令：“保持住，不要让我把脚压下去”，并评定为3级、4级或5级。
2. 若肌力弱于3级，但在重力作用下仍能完成部分关节活动范围，则评为2级。
3. 若肌力弱于2级，应触诊胫骨前肌腱，评定为1级或0级。
4. 对于卧床患者，采取仰卧位检查，下肢伸直，在膝关节下方放置枕头。
5. 本测试通常可用于已妥善固定并保持通畅的足背血管内导管患者。操作时需小心，避免移位或脱出导管。

10. 代表性结果：

采用本方案对ARDS幸存者和模拟患者进行MMT检查时，具有极佳的评估者间信度。19名受训人员对12个肌群进行检查的质量评估结果显示，组内相关系数（95%置信区间[CI]）为0.99（0.97–1.00）⁸。在检测临床显著性肌力减弱（即复合MRC评分<最大值的80%）方面的符合率（Kappa值；95% CI）为1.00（0.55–1.00）。既往研究显示，该方法在脑卒中、肌萎缩侧索硬化症（ALS）、吉兰-巴雷综合征及其他危重症患者中也具有较高的评估者间信度^12-14。

图 2. 左肩外展挛缩的重症监护病房（ICU）患者。患者留置左桡动脉导管，进行心脏监护，并通过右颈内静脉导管接受持续性透析。患者体位适用于左肩外展徒手肌力测试（MMT）3、4 和 5 级的评定。

图3. 一名接受右侧颈内静脉导管持续透析的重症监护病房（ICU）卧床患者。该患者向右侧卧位，用于膝关节伸展徒手肌力测试（MMT）2级。

图4. 重症监护病房（ICU）中卧床的患者，伴有左侧膝关节屈曲挛缩。患者取仰卧位，在膝关节下方放置枕头以辅助膝关节伸展，进行徒手肌力测试（MMT）3、4 和 5 级评估。

表1. 手动肌力测试3
等级	手动肌力测试
5	对抗重力并施加完全阻力时完成运动
4	对抗重力并施加部分阻力时完成运动
3	在对抗重力的情况下完成全部可测范围的运动，但不能耐受任何阻力
2	患者在消除重力影响的情况下完成全范围或部分范围的运动
1	有轻微肌肉收缩但无可见运动
0	无肌肉收缩证据（完全瘫痪）

讨论

根据不同的诊断标准，9 – 87% 的重症监护病房（ICU）患者会出现神经肌肉并发症，这些并发症与机械通气时间延长、住院时间及康复时间增加相关，并可能与病死率升高相关。^1,2,16-18 使用可靠的方法对肌力进行定期再评估，有助于检测随时间发生的变化，同时最大限度减少不同评估者之间的变异。采用医学研究委员会（MRC）评分系统进行徒手肌力测试（MMT）的一个重要局限性在于其6级有序分类量表。使用手持式测力计进行肌力测试虽较少应用，但其优势在于采用比率量表进行测量。¹⁹ 此外，部分ICU患者可能因意识水平不足而无法耐受MMT检查。² 然而，根据我们的经验，一旦患者清醒且能够配合，仅有极少数患者无法耐受该检查。若不耐受是由于耐力较差所致，可将检查分次完成，而非一次性完成。本视频中所描述的肌力分级方法已应用于ICU存活患者以及能够配合的危重患者，甚至在患者接受机械通气并留置血管内装置但不影响关节活动的情况下也可实施。近年来ICU临床实践的发展趋势是避免深度镇静，这提高了机械通气患者参与徒手肌力测试、康复治疗甚至在机械通气期间下床活动的能力。²⁰ 本视频所述的...