分娩后对单绒毛膜（MC）双胎胎盘进行血管绘图，可详细展示双胎循环系统之间的血管连接。 这些连接的不平衡被认为在单绒毛膜双胎并发症（包括双胎间输血综合征）的发生中起关键作用。
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摘要
摘要
单绒毛膜（MC）双胎妊娠的发病率和死亡率显著高于双绒毛膜双胎。大约50%的单绒毛膜双胎妊娠会出现由胎盘共享及相关的血管连接所引起的并发症1。据报道，严重的双胎输血综合征（TTTS）约占这些并发症的20%2,3。几乎所有的单绒毛膜胎盘均存在双胎间的血管连接，这些连接与高风险双胎妊娠的预后和结局密切相关。血管连接的数量、大小和类型被认为与TTTS及其他单绒毛膜双胎疾病的发生有关。双胎间血管连接有三种类型：1）动脉-静脉连接（AVs），即来自一个胎儿的分支动脉携带缺氧血沿胎盘胎儿面走行，并深入胎盘小叶；血液通过深部实质内的毛细血管网络流入引流静脉，该静脉从胎盘胎儿面穿出，将含氧血输送至另一胎儿。血流为单向，从提供传入动脉的胎儿流向接收传出静脉的胎儿；2）动脉-动脉连接（AAs），即来自两个胎儿的分支动脉直接在胎盘表层表面吻合，形成具有搏动性双向血流的血管；3）静脉-静脉连接（VVs），即来自两个胎儿的分支静脉直接在胎盘表层表面汇合，实现低压双向血流。子宫内产科超声检查结合靶向多普勒探测已被用于识别AV和AA连接的存在4。产前通过多普勒检测到的AA连接，若经产后胎盘灌注研究证实，已被证明与双胎更佳的预后相关5。此外，目前对早期、严重的TTTS，首选治疗方法为在共享胎盘的胎儿面进行胎儿镜下激光消融术，以阻断双胎间的血管连接。
产后胎盘注射研究为验证产前多普勒超声检查结果的准确性以及胎儿激光治疗的效果提供了一种有价值的方法6。通过手动将不同颜色的染料分别注入双胞胎各自的动脉和静脉循环系统，该技术可清晰显示并界定动静脉吻合（AVs）、动脉-动脉吻合（AAs）和静脉-静脉吻合（VVs）。这种对单绒毛膜胎盘血管解剖结构的明确展示，可与多普勒超声结果及新生儿结局进行对照，从而加深我们对单绒毛膜双胎及其并发症病理生理机制的理解。本文中，我们将展示我们的胎盘注射技术。
方案
1. 胎盘的制备
- 胎盘应在分娩后尽快从产房获取，以尽量减少血块形成、干燥以及组织整体退化。
- 需注意确保胎盘未接触甲醛或其他固定剂。
- 应遵循人体组织的标准 BSL2 防护措施，工作人员需佩戴口罩、防护服、手套和鞋套。
- 将胎盘置于一个带有预切孔洞的大号塑料或金属容器中，以便液体排出。该容器应放置在一个更大的不锈钢容器内，以防止液体溢出。
- 用温盐水冲洗胎盘。
- 为更好地观察胎盘结构，使用梅岑鲍姆剪刀切除双胎之间的羊膜，注意避免损伤胎盘本身。保留约 ½ cm 的双胎间膜边缘。（图 1A）
2. 胎盘血管插管
- 确认双胞胎各自的脐带。产科医生通常通过在每条脐带上夹闭的止血钳数量来区分每个胎儿。务必确认哪条脐带属于先露胎儿（双胞胎A）。
- 依次处理，注意区分每条脐带，于止血钳下方紧邻处横断每条脐带（图1B）。轻柔地从血管中挤出凝血块（图1C）。在脐带切缘处可见一条静脉和至少一条（通常为两条）动脉。动脉可通过其相对较小的直径（与静脉相比）以及周围环绕的肌性外鞘进行识别（图1D）。
- 使用标准桡动脉导管引导钢丝，直径0.46 mm，长度80 cm（Arrow，Reading PA，USA），其尖端柔软，插入双胞胎A脐带切缘处的动脉开口（图1E）。
- 引导钢丝应至少插入血管内3 cm。使用Kelly钳夹住脐带切缘的非血管部分并施加轻柔的反向张力，可显著促进钢丝前进。轻微旋转脐带以拉直迂曲的血管可能有助于钢丝推进。操作时应注意避免形成假性通道。
- 采用Seldinger技术，将一根长20 cm、内径0.6–1.19 mm、远端呈钝性斜面的聚乙烯导管（Intramedic，Batavia IL，USA）沿导丝插入动脉（图1F）。推进导管时需小心，避免移位导丝。当导管进入血管至少3 cm后，撤出导丝。
- 另有一些研究团队报告，在不使用导丝的情况下，直接用脐动脉导管穿刺脐血管亦可成功。尽管该方法在我们操作中效果良好，但使用导丝显著缩短了完成操作所需的时间。
- 将一根18 G钝头针（BD Biosciences，Franklin Lakes，NJ，USA）连接至导管近端。通过向血管内注入少量生理盐水并观察远端动脉是否通畅，以确认导管位置正确。注射生理盐水时，用手指轻柔扫过血管，有助于推动残留的微小血凝块。
- 仔细重复步骤2.3至2.6，对双胞胎A的脐静脉进行插管，注意避免移位已放置的动脉导管。
- 在脐带切缘远端1 cm处，用脐带固定带将脐带及导管一并结扎。确保结扎紧密，防止反流。
- 对双胞胎B（非先露胎儿）的脐带重复步骤2.3至2.9，使每个胎儿的脐动脉和脐静脉均置入导管，并用脐带固定带固定，且两个胎儿的循环系统均已灌注生理盐水（图2）。
3. 向胎盘血管内注射染色染料
- 可使用病理学染料、硫酸钡混悬液、明胶或其他粘稠的有色染料来显示胎盘血管结构。选择四种对比明显的颜色，分别用于双胞胎 A 和 B 的动脉与静脉注射。每个双胞胎的动脉和静脉所用染料颜色应易于区分。浅表吻合支可通过染料混合后形成另一种不同（混合）且易于识别的颜色来判断。
- 使用一支 3 ml 注射器，在低压下手动向双胞胎 A 的动脉注入染料。沿染料流动方向用一至两根手指轻轻按摩血管，以确保整个血管树充分充盈。若发现浅表血管吻合支，可手动暂时阻断供血血管，使其他阻力较高的血管床得以充盈（图 3A）。
- 使用另一支 3 ml 注射器，手动向双胞胎 B 的动脉注射染料（图 3B）。
- 对静脉注射重复步骤 3.2 和 3.3。
- 若染料从受损血管泄漏，应使用细缝线和持针器进行修复。注意避免将整个血管缝扎闭合。
- 使用高分辨率数码相机在每次注射后拍摄图像。完成所有注射后，将标本从容器中取出，置于无彩色背景上重新拍摄（图 4）。记录双胞胎血液循环之间观察到的吻合支数量与类型。
4. 代表性结果：
动脉-动脉吻合（AAs）已被证明具有“保护性”，因其与双胎输血综合征（TTTS）风险显著降低以及双胎预后改善相关5。图4展示了一个经灌注的单绒毛膜双胎胎盘。在宫内通过多普勒超声前瞻性地识别出一条动脉-动脉吻合，该结果通过灌注实验得以证实：双胎A的动脉（黄色）与双胎B的动脉（蓝色）染料在一条相通的动脉结构中混合（绿色，箭头所示）。图中还显示了一条动静脉吻合，其中动脉来自双胎A（黄色），静脉来自双胎B（橙色）（箭头所示）。图5和图6展示了我们灌注的另外两个胎盘标本的照片。
图 1. (A) 使用梅岑鲍姆剪刀（Metzenbaum scissors）小心地从双绒毛膜共享胎盘的胎儿面剥离羊膜。(B) 使用梅岑鲍姆剪刀在近端横断，暴露双胎 A 脐带的清洁边缘。(C) 通过手动挤压将脐带内的血块挤出。(D) 识别双胎 A 的脐动脉（箭头所示）和脐静脉（箭头所示）。(E) 在脐带切割面的无血管区域放置 Kelly 钳以提供牵引后，将导丝插入双胎 A 的脐动脉，并沿迂曲的血管轻柔推进。(F) 随后采用塞尔丁格技术（Seldinger technique），沿导丝将一根细导管推进至血管腔内。
图 2. 已将导管分别置入每名双胞胎的脐动脉和脐静脉中。这些导管通过脐带绳结扎固定于整个脐带上。通过注射加温的生理盐水，已确认每根导管位置正确，并清除管腔内血栓。
图3. (A) 双胎A的动脉循环被注入黄色染料。对比剂明显穿过血管分界线进入双胎B的动脉循环。(B) 双胎B的动脉循环被注入蓝色染料。黄色染料与蓝色染料混合后，在所示的动脉-动脉吻合支（箭头）内形成绿色染料。
图4. 双胎A的静脉（红色）和双胎B的静脉（橙色）已注射显影。动脉-动脉吻合支（箭头）以及血流方向从双胎A指向双胎B的动静脉吻合支（箭头尖）已标示清楚。
图5. 接受产后注射后行激光治疗的单绒毛膜双胎胎盘示例。供体双胎的动脉和静脉分别为黄色和绿色，受体双胎的动脉和静脉分别为蓝色和橙色。未检测到循环系统之间存在残余吻合支。
图6. 注射后单绒毛膜双羊膜囊双胎胎盘示例。左侧胎儿的动脉和静脉分别为黄色和红色，右侧胎儿的动脉和静脉分别为蓝色和橙色。在胎盘表面可见动脉-动脉吻合（AA，箭头）和静脉-静脉吻合（VV，箭头）。
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讨论
通过染料灌注法对单绒毛膜双胎胎盘进行血管造影，是评估临床治疗的复杂病例以及进一步加深对单绒毛膜双胎现象理解的重要方法。必须与产科团队密切协作，以确保及时获取完整的胎盘标本。在灌注前若发生组织干燥或长时间储存，可能导致血管损伤及染料外渗。应避免对胎盘进行固定处理，因为交联形成的血凝块会阻塞血管内染料的灌注。该操作中一个关键且困难的步骤是脐动脉和脐静脉的插管。这些血管，尤其是动脉，质地脆弱且走行迂曲。我们发现，使用柔顺的导丝可显著提高插管成功率，并防止血管穿孔及假腔形成。通过沿脐带长轴旋转整个脐带来“拉直”迂曲的动脉，也有助于导丝和导管的置入。若发生穿孔，可在穿孔部位近端重新横断脐带。然而，重新横断脐带的能力显然受限于脐带的长度。我们建议至少保留3 cm长的脐带残端，以确保有足够的长度固定导管。此外，由于两条脐动脉在脐带基底部附近存在Hyrtl吻合支，因此仅对一侧脐动脉进行导管插入是可行的。若动脉导管置于该吻合支远端，则会导致动脉树充填不全。在导丝置入后，采用Seldinger技术将导管送入血管。其他潜在的技术难点包括使用过粗的导管无法适配早产胎盘的动脉，以及导丝推进不当导致血管穿孔。通过选用更细的导管和导丝，并在推进导管时由助手固定导丝，...
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披露
未声明任何利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 带孔塑料碗 | 快速医疗医疗设备和用品 | Polarware PA75 | 可以使用钻头进行打孔 |
| 不锈钢碗 | Narang Medical Limited | HH517 | |
| 生理盐水 | Fisher Scientific | 50983204 | |
| 0.6–1.9 毫米内径聚乙烯管 | Intramedic | 7436 | |
| 动脉导管导丝（0.46 mm） | Arrow International | PW-18080 | 软头 |
| 18 G 钝头针 | BD 生物科学 | 305180 | |
| 脐带绳 | 质量控制供应 | 140895 | |
| 梅岑鲍姆剪刀 | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| 凯利钳 | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| 3 ml 注射器 | Covidien | 1180300555 | |
| 病理学染料 | 布拉德利产品公司 | 7365-x | |
| 数码相机 | Panasonic | Lumix-TZ50 |
参考文献
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
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