磁共振成像引导下背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激

摘要

来源：Dunlop, K., et al. 采用MRI引导的背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激治疗难治性重度抑郁症。J. Vis. Exp. (2015)

本视频演示了采用磁共振成像引导的重复经颅磁刺激（rTMS）靶向背内侧前额叶皮层（dmPFC）以治疗抑郁症的操作步骤。

方案

所有涉及人类参与者的操作均按照机构、国家和国际的人类福利指南进行，并已通过当地机构审查委员会的审查。

1. 重复经颅磁刺激（rTMS）治疗与适应性剂量调整

1. 进行为期4至6周、共20至30次每日疗程的神经导航背内侧前额叶皮层（dmPFC）重复经颅磁刺激（rTMS）。每次治疗使用120°角度、液体冷却线圈，并采用下述针对dmPFC刺激的参数（参见 材料表).
2. 让患者坐在治疗椅上，调整摄像头以获得患者无遮挡的视野。
3. 在患者头部佩戴一个带有标记夹的头带（按上述方法将标记夹置于侧方，以免阻碍重复经颅磁刺激线圈在中线靶点位置的放置）。使用摄像头，神经导航系统将检测到标记夹，并实现预处理与神经导航。
4. 将预处理的解剖扫描图像载入神经导航程序，并打开摄像头。
5. 使用神经导航笔在患者头皮上标出每个目标点。神经导航笔的移动将以红色线条的形式投射在电视屏幕上。
6. 在磁共振成像（MRI）引导下，使用神经导航系统将线圈置于背内侧前额叶皮层（dmPFC）靶点上方。为便于验证，该点应位于鼻根至枕外隆突连线距离约25%处。线圈应横向放置，手柄朝向待刺激半球的对侧。先刺激左侧半球，然后将线圈旋转180°以刺激右侧半球，同时保持线圈中心位置固定于dmPFC头皮位点。
7. 确保治疗过程中dmPFC头皮位点始终与线圈紧密接触。治疗期间，患者和操作者均应佩戴耳塞或其他听力保护装置。
8. 对于10 Hz刺激，每侧半球每次会话采用5秒开启、10秒关闭的占空比，共60个刺激序列（3,000次脉冲）。通过将线圈置于侧方位置，依次对左侧和右侧半球执行该方案。
   注意： 所述10 Hz rTMS方案超出国际安全指南范围。
9. 对于间歇性theta脉冲刺激（TBS），每侧半球每次会话采用2秒开启、8秒关闭的占空比，共给予600个脉冲。按照先前所述方法，将线圈侧向放置，依次对左侧和右侧半球执行该刺激方案。
10. 从初始刺激强度为最大刺激器输出的20%开始，根据患者对重复经颅磁刺激（rTMS）初期治疗中伴随的疼痛和头皮不适的耐受情况，逐步自适应地提高rTMS刺激强度。每次刺激序列中，可依据耐受程度增加2–5%的刺激强度。
    1. 为评估耐受性，每次刺激串结束后，让患者在0到10分的言语模拟评分（VAS）上对疼痛进行评分（0分表示无疼痛，10分表示在无情绪困扰情况下的耐受极限）。
11. 每次治疗开始时采用较高的刺激强度，使用前一次治疗中耐受性中等（VAS 5-6）对应的强度水平，直至患者在每次治疗中均能从目标强度（即静息运动阈值的120%）开始。在该滴定过程中，治疗期间应始终保持言语模拟评分低于9分。滴定过程通常在2至5天内完成。
12. 在治疗期间监测患者是否出现其他不良反应。
    注意最常见的导致治疗中断的不良反应是晕厥发作，约有1%的患者在首次或第二次治疗过程中出现。患者可能主诉感到头晕、晕眩或意识模糊，并可能短暂地（约10秒）丧失意识。但不应出现规律性反复的抽搐动作，或发作后持续数秒以上的意识混乱。一旦发生晕厥发作，应尽可能放低治疗椅的头托，并鼓励患者保持静止直至恢复。若患者在数分钟后已恢复且愿意继续，可继续进行当次治疗。
13. 治疗期间监测患者是否出现全身性强直-阵挛性发作。
    注意： 这些事件较为罕见，我们在超过8,000次的dmPFC-rTMS治疗疗程中尚未观察到癫痫发作 >截至目前共涉及200名个体患者。持续10-40秒的规律、节律性且剧烈的强直性抽搐，初始频率约为3 Hz，并逐渐减慢，伴有意识丧失，提示为癫痫发作而非晕厥。然而，对于未经培训的观察者而言，两者可能难以区分。
    1. 所有治疗过程中均需进行视频监测，以便必要时神经科医生在后续评估中回顾发作情况。若发生此类发作，应采取标准的癫痫发作急救措施，包括移除可能造成伤害的物品，尽可能将患者置于地面，或若无法做到则将治疗椅调至水平位置，尽可能使患者侧卧于左侧，保持呼吸道通畅，并确保有人留在患者身边，直至发作停止且患者完全恢复清醒。
    2. 如果惊厥在约60秒后未自行终止，请立即呼叫急救服务。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
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Visor 2.0 神经导航系统	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 刺激器	MagVenture	n/a
Cool-DB80 线圈	MagVenture	n/a