双腔植入式心律转复除颤器（ICD）可改善心房颤动的检出以及心动过速的鉴别诊断。然而，传统双腔装置需要植入第二根电极，由此带来的并发症削弱了这一优势。因此，BIOTRONIK 公司开发了一种名为 LinoxSMART S DX 的新型电极，该电极与 Lumax DX ICD 配合使用，可在无需第二根电极的情况下实现双腔检测，从而避免相关风险。
本文内容
摘要
摘要
植入式心律转复除颤器（ICD）可高效终止室性心动过速（VT）和心室颤动（VF），保护患者免于发生心源性猝死（SCD）。然而，若心动过速被误诊，则可能发生不适当的电击治疗。不适当的电击有害健康，并会降低患者的生活质量。当ICD中设定的检测心率阈值较低时，发生不适当治疗的风险会增加。与具有心房信息优势的双腔装置相比，单腔检测发生误诊的风险更高。然而，仅为了检测目的而使用双腔装置通常并不被接受，因为第二根电极带来的风险可能超过其检测益处。因此，BIOTRONIK公司开发了一种名为LinoxSMART S DX的室性电极导线，该导线可在室性电极的心房段设置两个电极，用于获取心房信号。该装置包含两个环状电极：一个位于上腔静脉（SVC）与心房交界处，与心房壁接触；另一个位于电极在心房内的悬浮部分。只有在ICD中采用特殊滤波设置（Lumax 540和740 VR-T DX，BIOTRONIK）时，才能获得优异的信号质量。本文将演示该系统植入操作的简便性。
方案
1. 引言
植入式心律转复除颤器（ICD）可预防在经历过心脏性猝死（SCD）或因左心室功能受损而有SCD风险的患者发生猝死。然而，不适当治疗的风险较高，尤其是在单腔装置中。这些不必要的电击可能对患者造成伤害并降低其生活质量。心房感知功能可能改善设备性能，并减少不适当电击的风险。1,2 但心房感知需要植入心房电极，而电极本身即伴随显著风险。3 某一制造商BIOTRONIK开发了一种具有心房感知能力的单腔心室电极。第一代电极为Kainox A+，表现出优异的感知性能。4 然而，由于其电极较硬且直径较大（3.5 mm，10.5 F），临床应用并不广泛。该电极的进一步改进催生了Linoxsmart S DX电极，其直径更小（2.6 mm，7.8 F），并展现出优良的植入特性和感知能力。5 本文描述了该电极的植入过程，旨在突出主研究中的数据，并展示其植入操作的便捷性以及优异的感知性能。
2. 病例报告
- 患者为一名40岁女性吸烟者，既往有冠状动脉疾病（CAD）病史，曾反复发生前壁心肌梗死（AMI），并已接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），左心室功能受损（LVEF = 25%），同时伴有高胆固醇血症和阵发性心房颤动（PAF）。
- 四个月前开始采用药物治疗心力衰竭，治疗方案包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂；然而，左心室功能未见改善。
- 由于患者左心室功能显著受损，其发生心源性猝死（SCD）的风险较高。
- 就诊时，患者呈窦性心律，胸前导联R波消失。24小时动态心电图监测显示存在一次持续32分钟的心房颤动发作。
- 经评估决定为该患者植入具有心房感知功能的单腔植入式心律转复除颤器（ICD），以监测后续可能的心房颤动发作，并避免对这位总体活动量较大的患者实施不适当的治疗。
3. 诊断、评估与计划
- 治疗方案是在电生理实验室的区域麻醉下，植入一台 Lumax VR-T DX 除颤器，并使用 BIOTRONIK Linoxsmart S DX 导线。
- 植入前进行经胸超声心动图检查，以重新评估左心室射血分数，并排除心室血栓，因为心室血栓可能妨碍植入过程中的除颤器测试。
4. 植入手术步骤
- 围术期准备包括单次静脉注射预防性抗生素和皮下注射肝素。抗血栓治疗得以维持，因为术中发生冠状动脉事件的风险高于出血风险。
- 患者按无菌操作要求进行适当准备并铺巾。
- 患者接受中度镇静，并进行适当监测，包括持续心电监护、持续脉搏血氧饱和度监测和无创血压监测。
- 所用镇静药物包括静脉注射咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚，同时谨慎使用局部麻醉。
- 植入术首先通过完整皮肤穿刺左侧锁骨下静脉，并将导丝置入下腔静脉（IVC）。通过X线确认位置。采用这种不常见的入路是因为大多数介入性电生理医师对该经皮入路更为熟悉，而非常规的从囊袋处更偏外侧穿刺静脉的方法。
- 使用手术刀在锁骨下方约2 cm处平行于锁骨切开皮肤。在左侧锁骨下方制作器械囊袋后，将静脉内的导丝引至囊袋，并采用Seldinger技术置入8 French导引鞘。
- 随后通过导引鞘将电极送入上腔静脉（SVC），到达右心房。将弯曲型导丝（S 65-K, Biotronik）插入电极后，将电极推送通过三尖瓣至右心室流出道。
- 随后将直型导丝（S 65-C, Biotronik）插入电极。电极自然下垂至右心室下部，并调整至右心室心尖部。通过X线监测电极尖端位置以及两根电极在心房内的总体位置。两个心房环状电极置于上腔静脉与右心房交界处。
- 电极到位后，进行心房和心室信号的测量。
- 测量心室电极的起搏阈值（视频时间 = "7:27"）。心房信号测量值介于6.5至8 mV之间（视频时间 = "7:56"）。通过设备滤波设置将心房信号增强三倍。心室信号测量值介于8.4至9.5 mV之间。根据上述感知和起搏阈值，将电极固定于锁骨下静脉入口处。
- 随后将电极连接至除颤器。
- 重新检查所有参数，并通过除颤器给予T波电击诱发心室颤动，设备自动终止心律失常。（视频时间 = "11:01"）
- 术后患者转入病房，住院至次日。术后第1天拍摄X线片，以确认电极位置并排除气胸。重新检查感知和起搏阈值，结果与术中测量值相似。患者在恢复室观察约4小时，术后亦持续监测。总体而言，植入手术成功，患者于次日出院。术后前三个月随访期间无任何事件发生，感知信号在此期间保持稳定。
讨论
植入新型 LinoxSMART S DX 电极并配合使用 Biotronik 公司的 Lumax DX ICD，其操作简便性与单腔 ICD 的植入相当。这一经验得到了未发表的 DX-trial 主要试验数据的支持。5 LinoxSMART S DX 电极具有心房感知的优势，同时避免了心房导线带来的不利因素。在本例患者中，心房信号随时间保持稳定，这与 DX-trial 中所证实的结果一致。5
在一项名为“1+1试验”的前瞻性随机试验中，双腔装置仅在此一项研究中显示出优于单腔检测的效果。1 该试验中，缓慢室性心动过速（VT）患者植入了双腔植入型心律转复除颤器（ICD），并被设定为双腔或单腔检测模式。复合终点指标为对低于检测频率的室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）所实施的不适当治疗次数。在此终点上，“1+1试验”表明，与常规设定的单腔（SCH）检测相比，采用较长心动过速检测间期（TDI）的双腔（DCH）检测具有显著优越性。Deisenhofer 等人重新探讨了这一问题，他们将患者随机分配至接受双腔或单腔 ICD 植入。然而，他们的试验并未特别针对缓慢 VT 患者，因为平均心动过速检测间期为 368 ms，并得出结论：在治疗危及生命的室性快速心律失常方面，单腔与双腔装置疗效相当。尽管双腔装置在心律分类方面表现更优，但在减少 SVT 期间不适当治疗方面，与单腔装置并无差异。6 尽管双腔 ICD 在心动过速的诊断与鉴别方面具有优势，但仅为了检测目的而植入该装置的观念通常不被接受，因为其检测优势被导线并发症风险增加以及死亡率和发病率升高所抵消。2,7,8 因此，有必要改进植入技术，或采用用于双腔检测的 VDD 系统。9,10 LinoxSMART S DX 电极联合 Lumax DX ICD 正好提供了这一优势。其感知功能类似于双腔装置，而并发症发生率则与传统单腔 ICD 相当。5
结论
Lumax VR-T DX 已被证实能够可靠地感知心房信号，并收集有价值的信息，以实现心房心律失常的早期检测。此外，该设备提供具有 SMART 功能的房室（AV）辨别，以安全地减少电击治疗。可用的心房 IEGM 通道可判断 ICD 检测与治疗的适当性，从而减少不适当的电击，并获取信息以优化设备程控。
披露
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