导管消融联合左心耳封堵治疗心房颤动

摘要

导管消融术联合植入WATCHMAN左心耳封堵器，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的缺血性卒中。

摘要

心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，影响全球数百万人^1-3。心房内快速、不规则且紊乱的电活动可引发心悸、乏力、呼吸困难、胸痛和头晕，可伴有或不伴有晕厥^{4, 5}。AF 患者的卒中风险增加五倍⁶。

对于房颤（AF）患者，使用华法林进行口服抗凝治疗（OAC）是预防卒中的常用方法，已被证明可使卒中风险降低64%⁷。然而，华法林治疗存在多个主要缺点，包括出血风险、不耐受、与其他药物和食物的相互作用、依从性差以及治疗窗狭窄^8-11。这些问题，加上对风险-获益比认识不足、不了解相关指南，或缺乏抗凝门诊监测服务，可能解释了为何仅有30%-60%的房颤患者被处方使用该药物⁸。

华法林相关的问题，以及其他用于房颤治疗的药物疗效有限和/或存在严重副作用的情况^12,13，凸显了对有效非药物治疗手段的需求。其中一种方法是导管消融（CA），该手术通过向心脏特定区域施加射频电流，产生微小的消融病灶，从而在电学上隔离可能引发房颤的触发灶⁴。导管消融是一种治疗房颤症状的成熟方法^14,15，还可能降低中风风险。近期数据显示，与接受抗心律失常药物治疗的患者相比，接受消融治疗的患者发生中风和短暂性脑缺血发作的相对风险显著降低¹⁶。

由于左心耳（LAA）是超过90%非瓣膜性心房颤动患者血栓来源的部位¹⁷，预防卒中的另一种方法是通过物理方式阻止血栓从左心耳流出。封闭左心耳的一种方法是经皮植入WATCHMAN左心耳封堵装置。WATCHMAN装置形似一个小降落伞，由镍钛合金框架构成，表面覆盖聚对苯二甲酸乙二醇酯织物，可在愈合过程中阻止栓子通过，同时允许血液通过。装置周边配有固定锚，可将其牢固地固定在左心耳内（图1）。迄今为止，WATCHMAN是唯一一种已有随机临床试验报道的经皮植入装置。该研究发现，植入WATCHMAN装置在预防卒中（所有原因）和死亡（所有原因）方面至少与华法林相当¹⁸。该装置已获得欧洲合格认证（Conformité Européenne，CE标志），可用于欧洲联盟内适合使用华法林的患者，以及存在抗凝治疗禁忌证的患者¹⁹。

鉴于导管消融术（CA）在缓解房颤（AF）症状方面的明确疗效，以及CA和植入WATCHMAN装置在减少血栓栓塞事件方面的良好前景，联合实施这两种手术有望进一步降低高危患者的中风发生率，同时缓解症状。这种联合手术最终可能使患者在植入WATCHMAN装置后无需接受华法林治疗，因为导管消融术本身即可减少血栓栓塞事件。对于因反复出血²⁰或其他与华法林相关的问题而不适合接受华法林治疗的患者而言，这将提供一条此前无法获得的治疗途径。

该联合手术在全身麻醉下进行，采用双平面透视和经食管超声心动图（TEE）引导。先实施导管消融，随后植入WATCHMAN左心耳封堵装置。一项包含10例患者的非随机试验数据显示，对于CHADS₂评分大于1的患者，该手术可安全实施²¹。因此，有必要进一步研究该联合手术在减轻房颤症状及相关卒中方面的有效性。

方案

1. 术前准备

1. 在实施手术前，应与患者讨论手术的风险与获益，并取得签署的知情同意书。调整患者维生素K拮抗剂的剂量，使国际标准化比值（INR）维持在2.0至3.0之间。抗心律失常药物治疗应持续至手术前。
2. 手术前一日或手术当日，行经食管超声心动图（TEE）检查，以确认左心耳（LAA）内无血栓，评估左心耳的形态特征与类型，并确定适宜植入的WATCHMAN装置尺寸（详见Mobius-Winkler及其同事于2012年在JoVE发表的文章²²）。
3. 在配备适当诊断与成像设备的电生理实验室中，实施导管消融联合WATCHMAN左心耳封堵装置植入术。
4. 患者取仰卧位，根据机构规范给予麻醉。

2. 导管消融

1. 确保电生理记录系统（Bard Inc.，美国马萨诸塞州洛厄尔）的滤波设置为 100 至 500 kHz，信号放大倍数为 5,000。
2. 患者完全麻醉后，在腹股沟区域注射 20 ml 1% 利多卡因作为局部麻醉剂。立即清洁并准备腹股沟区域以进行插管。
3. 定位股静脉，插入静脉 8 法式（8F）鞘管。将四极导管送入冠状窦用于起搏。随后插入长导丝，撤出鞘管，再送入标准静脉穿间隔通路鞘管。
4. 撤出长导丝，插入经间隔射频（RF）Brockenbrough 针（Baylis Medical Company Inc.，加拿大魁北克省蒙特利尔），并配合使用外径 12.5F、内径 9.5F 的可操控鞘管（Channel，Bard，美国马萨诸塞州洛厄尔），进行穿间隔操作。
5. 穿过房间隔后，将猪尾导管置于左心房中心位置，并进行三维旋转血管造影。
6. 肺静脉消融导管（PVAC：Medtronic/Ablation Frontiers, Inc.，美国加利福尼亚州卡尔斯巴德）是一种 9F、导丝通过式、环形十极标测与消融导管，远端顶端带有直径为 25 mm 的电极阵列。未使用任何额外的非透视引导或操控系统。PVAC 在镍钛合金支架上设有十个电极，可用于标测、消融以及验证肺静脉隔离效果。将一根 0.032 英寸导丝插入 PVAC 中。
7. 随后，将整个系统插入静脉鞘管。PVAC 获取的信息将显示在监视器上，生成患者心脏的三维图像，并显示导管的位置。
8. 推注 10,000 IU 肝素以防止手术过程中发生凝血。将导丝置于肺静脉的一个分支内，然后将 PVAC 推进至肺静脉前庭。
9. 利用透视引导、心内电图及三维电激动信号成像（ESI）重建技术评估 PVAC 的位置，并调整其位置，以确保所有电极均获得最佳接触。
10. 当导管位置满意后，选择适当的电极对，开始射频（RF）消融。
11. 设置发生器调节功率，使所选电极对中每个电极的温度达到目标值 60 °C。在大多数情况下，首次应用时将激活所有电极对，以形成重叠的消融损伤环。
12. 消融持续 60 秒。在消融期间密切观察监视器。若 15 秒内温度未升至 50 °C 以上，应停止消融，调整电极位置后重新开始。
13. 移动并旋转 PVAC 导管，以形成围绕肺静脉的环形消融损伤。
14. 对所有肺静脉重复此操作。
15. 完成所有肺静脉的环形消融后，通过直流电复律（DCCV）恢复窦性心律。
16. 通过 PVAC 在各静脉内进行标测，并结合冠状窦起搏操作，检查局部电位是否消失（即进入和传出阻滞），以确认隔离成功。
17. 对于已隔离电极对上残留的电位，仅针对该电极对及其相邻电极对进行靶向消融，以利于达到目标温度。

3. WATCHMAN 装置的植入

1. 导管消融术完成后，即可植入WATCHMAN装置。
2. 推进一根0.035英寸的硬质导丝（例如 将Amplatz Super stiff导丝（260 cm）送入PVAC，并将导丝置于左上肺静脉。在保持导丝位置不变的情况下，撤出PVAC。
3. 如果在植入前未进行消融，应给予肝素，剂量为100 IU/kg体重，使活化凝血时间维持在200-300秒。检测活化凝血时间水平，确保其仍在200-250秒范围内。必要时每30分钟监测一次。
4. 在无菌条件下从包装中取出WATCHMAN输送系统和扩张器。仔细检查其是否有损坏。
5. 用生理盐水填充一支60 mL注射器，冲洗WATCHMAN输送鞘的侧端口。用剩余的生理盐水冲洗扩张器。将扩张器插入WATCHMAN输送鞘中。
6. 将 WATCHMAN 进入鞘管和扩张器沿导丝推进至左心房。当 WATCHMAN 进入鞘管接近左心房中心时，固定扩张器，并将 WATCHMAN 进入鞘管继续推进至左心房的初始位置即可。
7. 取出扩张器和导丝。在拧紧止血阀之前，允许回血以尽量减少空气进入的风险。用生理盐水冲洗WATCHMAN输送鞘。
8. 拧紧通路鞘管上的阀门。
9. 为确认左心耳（LAA）的尺寸，使用经食管超声心动图（TEE）在0°、45°、90°和135°四个角度测量LAA的最大尺寸。
10. 用生理盐水冲洗猪尾导管，沿导丝将其推进并通过 WATCHMAN 进入鞘管。随后撤出导丝，将装有造影剂的注射器连接至猪尾导管。
11. 在观察经食管超声心动图（TEE）的同时，将WATCHMAN输送鞘逆时针旋转，使鞘管位置更偏前，随后将猪尾导管推进至左心耳远端的预期位置。
12. 当猪尾导管到达左心耳（LAA）后，于右前斜位（RAO）20–30°、足位20–30°进行血管造影。随后行经食管超声心动图（TEE）检查，扫描角度至少覆盖0–135°。当鞘管接近左心耳壁或心尖部位，或在任何解剖结构中进一步向远端推进时，此步骤尤为重要。
13. 将导引鞘沿猪尾导管小心推进至最上叶：在血管造影中，该叶位于右前斜位（RAO）20–30°、尾侧倾斜20–30°时的约2点钟位置的左心耳叶；在经食管超声心动图（TEE）中，对应于135°处最右侧的左心耳叶。
14. 在透视引导下，根据与合适尺寸相对应的标记带，将 WATCHMAN 进入鞘推进至左心耳（LAA）的预定深度。
15. 当猪尾导管到达尽可能远的远端时，注入造影剂。
16. 根据左心耳口部的最大尺寸和测量结果选择合适的 WATCHMAN 装置型号 ²².
17. 在无菌条件下，从包装中取出 WATCHMAN 封堵器，检查其是否有损坏。为确认封堵器已牢固连接于核心导丝，请打开止血阀并将装置回撤约 1 cm。
18. 将装置的远端尖端与标记带对齐。WATCHMAN 装置不应突出。
19. 连接一个装有生理盐水的60 ml大容量注射器。反复冲洗系统数次，以排除其中的任何空气。随后，将给药导管的尖端浸入生理盐水中，并轻敲导管以去除气泡。
20. 通过血管造影重新检查鞘管的位置。松开鞘管阀，缓慢地将猪尾导管从鞘管中取出。让鞘管自然回血。
21. 为避免引入空气，通过冲刷端口注入生理盐水，使其从输送导管末端滴出，然后引入 WATCHMAN 装置系统。
22. 在透视引导下，缓慢将输送导管推进至进入鞘管内，直至进入鞘管最远端的标记环与输送导管上的标记环对齐，固定输送导管。
23. 收回进入鞘管，并将其卡接到输送导管上。在透视引导下，再次确认输送导管尖端的位置。一旦输送系统已卡入进入鞘管，切勿再推进鞘管。
24. 如需重新定位，请取出输送系统，重新插入猪尾导管，并将进入鞘推进至正确位置。
25. 输送系统定位后，松开WATCHMAN输送导管上的阀门。观察装置远端，确保其相对于开口无前向移动或移位。
26. 然后，为了释放装置，保持释放旋钮静止不动，并在3-5秒内以缓慢而稳定的速度向后撤回输送鞘管/输送导管组件。
27. 将输送鞘管/输送导管组件从装置中回撤数厘米，使其与左心耳（LAA）对齐，同时保持导丝连接。
28. 装置释放后，再次注入造影剂。随后，通过透视和经食管超声心动图（TEE）确认装置的位置（Position）、锚定（Anchor）、大小（Size）和封堵（Seal）是否满足释放标准，具体如下：
29. 位置通过确认封堵器的最大直径平面已覆盖左心耳口部，并位于左心耳开口处或稍远端，以确保装置位置正确。
30. 锚点 确认装置已锚定到位：将输送鞘管/输送导管组件从装置端面回撤1-2 cm，然后轻柔回拉并释放释放旋钮。左心耳与装置应同步移动。
31. 大小： 通过经食管超声心动图（TEE）在标准0°、45°、90°和135°四个切面测量封堵器最大直径平面，确认封堵器尺寸是否合适，确保可见螺纹插入部分。封堵器直径应为原始直径的80-92%。
32. 密封： 使用彩色多普勒确认装置远端所有肺叶均已被封堵。装置周围不应检测到彩色血流信号。若装置周围存在超过5 mm的缝隙或分流射流，应重新调整装置位置，或完全回收后更换装置。
33. 若所有释放标准均已满足，将输送鞘管/输送导管上移至装置端面，并逆时针旋转释放旋钮3至5圈以释放装置。
34. 释放后，使用造影剂进行血管造影，以确认装置仍处于原位。随后通过经食管超声心动图（TEE）重新评估装置大小及封堵情况。将鞘管组件从左心房撤出。
35. 如果封堵器在左心耳内的位置过于远端或近端，或未满足封堵器植入标准，则可能需要部分或完全回收封堵器（具体细节请参见 Möbius-Winkler 及其同事于 2012 年在 JoVE 上发表的文章）²².

4. 术后处理

1. 确认器械位置正确后，移除鞘管。随后应对股静脉压迫数小时，并对患者进行至少6小时的严密监测，监测内容包括血压和心率。
2. 根据机构指南定期检查是否有血肿和/或出血。应按照美国心脏协会（American Heart Association）指南给予患者抗生素预防治疗。注意：不建议术后使用肝素。
3. 患者清醒后，进行神经系统检查。
4. 植入术后，患者应至少继续服用华法林和每日81 mg阿司匹林45天（国际标准化比值 = 2.0–3.0）。
5. 患者应住院过夜，并于次日出院。可进行经胸超声心动图（TTE）或胸部X线检查，以确认无心包积液。
6. 术后45天时，通过经食管超声心动图（TEE）评估WATCHMAN器械的放置情况。若左心耳完全闭合且排除器械表面血栓，则是否停用华法林由医师自行决定。若发现器械周围存在超过5 mm的血流，应考虑继续使用华法林，直至残余血流减少至小于5 mm。
7. 停用华法林的患者应开始每日服用75 mg氯吡格雷，持续至植入后6个月，并无限期持续每日服用阿司匹林。
8. 植入后6个月内应给予适当的心内膜炎预防治疗。6个月后是否继续心内膜炎预防治疗由医师自行决定。

结果

在一项针对10名中风和出血高风险患者进行WATCHMAN植入的初步研究中，有9名患者在导管消融术后接受了该装置。本研究的数据已发表于《荷兰心脏杂志》，此处经许可引用²¹。纳入研究的所有患者均充分了解手术过程，并签署了知情同意书。该研究已获得医院伦理委员会批准，所有操作均遵循医院伦理标准及1975年（2008年修订版）赫尔辛基宣言的规定。

这些患者的特点总结于表1中。所有患者均有明确记录的房颤（AF），且卒中风险较高（CHADS₂ >1），除一名患者外，其余均有卒中病史。左心耳（LAA）封堵术被用作口服抗凝药（OAC）的替代方案，其指征包括：OAC治疗期间发生卒中（10例中的3例）、OAC治疗期间出现严重出血（10例中的2例）以及患者个人意愿（10例中的5例）。在手术前，所有患者均接受维生素K拮抗剂治疗。该组患者的中位CHADS₂评分为3，中位CHA₂DS₂-VASc评分为3.5，中位HAS-BLED评分为1.5。术前所有患者均接受经食管超声心动图（TEE）检查，以排除左心耳血栓并排除结构性心脏异常。在这些患者中，左心耳的最大平均直径为20.2±2.2 mm，平均深度为27.9±5.4 mm。40%的患者具有多叶状心耳结构。

表2概述了手术相关特征。在全部10例患者中，WATCHMAN左心耳封堵装置均成功植入。根据初步经食管超声心动图（TEE）评估的患者解剖结构，共使用了三种不同尺寸的装置。手术总时间中位数为104分钟（范围75-167分钟），其中左心耳封堵操作时间中位数为56分钟（范围38-137分钟）。术中1例患者出现无症状性导管血栓，血栓被成功抽吸，该患者追加了一次肝素推注。该患者随后出现股静脉持续性出血，需输血治疗并延长住院时间。其余所有患者均于术后次日出院（表2）。口服抗凝药（OAC）持续使用至术后45天进行经食管超声心动图检查为止，以评估装置位置及封堵效果。

45天随访患者的检查结果总结于表3中。手术成功定义为术后45天经食管超声心动图（TEE）证实左心耳实现长期封堵，且无重大不良事件发生。根据PROTECT-AF研究标准，允许术后存在少量残余血流（< 5 mm）。值得注意的是，未发生任何血栓栓塞性脑事件。3例患者观察到轻微残余血流。TEE发现1例患者出现无症状的装置栓塞，该装置经股静脉经皮回收。所有病例中均未见装置表面血栓形成。1例患者在初次手术3个月后接受了再次消融手术，并成功实现了肺静脉隔离。已植入的左心耳封堵装置未受该手术影响，也未对其造成干扰。10例患者中有3例在术后45天时得以停用华法林治疗。在PROTECT-AF¹⁸研究和持续使用注册研究²⁹中，共1,002例植入患者中有3例发生装置栓塞。

图2 显示了一例患者在手术后45天经食管超声心动图（TEE）的屏幕截图，该患者左心耳（LAA）中未观察到残余血流。相比之下，另一例患者则可见器械周围存在血流，彩色多普勒成像可证实这一点 （图3）。

基线特征
例数，n	10
年龄（岁）	61.6 ± 9.6
性别（%女性）	5 (50)
中位 CHADS2	3 (2–4)
2	4 (40)
3	4 (40)
4	2 (20)
CHA2DS2-VASc	3.5 (2–6)
HAS-BLED	1.5 (1–4)
维生素K拮抗剂，n(%)	10 (100)
适应证，n(%)
使用OAC期间出血	2 (20)
使用OAC期间发生卒中	3 (30)
患者意愿	5 (50)
左心耳（LAA），mm
左心耳宽度	20.2 ± 2.2
左心耳长度	27.9 ± 5.4
多叶状结构	4 (40)

表1. 研究中入组患者的基本特征。 数据经荷兰心脏杂志许可重印²¹。所有数据均以均值±标准差、例数及百分比（n(%)）或中位数及上下范围表示，N=例数，mm=毫米，OAC=口服抗凝，LAA=左心耳。

手术特征
PVAC, n(%)	9 (90)
封堵器尺寸 (mm)	24 (21–27)
21	1 (10)
24	8 (80)
27	1 (10)
LAA封堵时间 (min)	56 (38–137)
总手术时间 (min)	104 (75–167)
使用封堵器数量, n	2 (1–3)
并发症, n(%)
导管血栓	1 (10)*
腹股沟出血	1 (10)*
心包积液	0 (0)*
经食管超声心动图（TEE）
成功植入	10 (100)
残余分流	1 (10)
住院时间, 天	2 (2–7)

表2. 操作特征。 数据经荷兰心脏杂志许可重新印制²¹。所有数据均以均值±标准差、例数及百分比（n(%)）或中位数及上下范围表示，N=例数，mm=毫米，PVAC=肺静脉消融导管，TEE=经食管超声心动图。*同一患者中发生两例。

随访45天时的特征
例数，n (%)	10
经食管超声心动图检查，n (%)
残余分流	3 (33)
封堵器栓塞	1 (10)
装置上血栓形成	0 (0)
维生素K拮抗剂使用，n(%)	6 (67)
随访期间并发症，n(%)
死亡	0 (0)
卒中或短暂性脑缺血发作	0 (0)
出血	1 (10)

表3. 45天随访结果。 数据经荷兰心脏杂志许可重印²¹。所有数据均以均值±标准差、例数及百分比（n(%)）或中位数（下限至上限范围）表示，N=例数，mm=毫米，TEE=经食管超声心动图，TIA=短暂性脑缺血发作。

图1. WATCHMAN 封堵器。 WATCHMAN 封堵器是一种由聚对苯二甲酸乙二醇酯膜覆盖的镍钛合金支架。其周边的固定倒钩可将装置牢固地固定在左心耳（LAA）内。

图 2. 左心耳完全隔离或封堵。一名患者术后 45 天经食管超声心动图（TEE）彩色多普勒成像，显示在不同 TEE 角度下装置位置正确且实现封堵。当 TEE 探头在 0–180° 范围内观察该装置时，在所有切面中均可见左心耳内无血流信号，且装置位置恰当。

图3. 左心耳封堵不完全。 术后45天经食管超声心动图（TEE）结合彩色多普勒显示装置周围存在血流（渗漏）。当TEE探头在0–180°范围内观察装置时，可见装置周围存在小缝隙（<5 mm），并伴有彩色血流信号。这些表现仍可被视为封堵成功，因此可停用口服抗凝药（OAC）。所有图像均来自同一位患者。

讨论

上述文字描述了一种联合导管消融与左心耳封堵的手术方法，用于治疗房颤（AF）并预防相关血栓栓塞事件。初步数据显示，该手术可在卒中高风险患者中安全实施。在实施联合手术过程中，未遇到任何技术困难。尽管由于两种手术操作互不影响，无法预期对任一手术本身有所改进，但联合手术相比分别进行两项手术可能具有多项优势。联合手术能够同时治疗房颤症状并降低卒中风险，从而改善房颤患者的生活质量。此外，对于药物难治性患者，该方法提供了一种治疗选择，使其在植入WATCHMAN装置后无需接受后续华法林治疗。此外，在随访期间若需进行左心耳封堵，还可减少重复左心房干预及经房间隔穿刺的必要性及其相关风险。

尽管导管消融（CA）已确立为房颤（AF）症状的治疗方法，但近期数据显示，它在降低卒中风险方面也有效。在一项针对配对房颤患者的回顾性分析中，Reynolds 及其同事发现，与接受抗心律失常药物治疗的患者相比，接受消融术的患者发生卒中和短暂性脑缺血事件的相对风险显著降低¹⁶。数据还表明，通过外科结扎或封堵装置切除左心耳（LAA）或对其进行闭合，可有效减少栓塞事件。这些方法显示出良好前景：在一项接受二尖瓣置换术的患者研究中，接受外科结扎的患者卒中发生率显著更低（3% vs. 17%）^19,23。一种创伤更小的胸腔镜下环套结扎术已在15名患者中的14名成功实施，在随后的42个月内仅有2名患者（4%）发生卒中^19,24。

目前已开发出多种经皮导管左心耳封堵装置，包括Amplatzer Cardiac Plug（AGA Medical）、经导管封堵补片（Custom Medical Devices）、经皮左心耳经导管封堵（PLAATO）系统以及WATCHMAN左心耳封堵装置。目前，仅有关于PLAATO（现已不再供应）和WATCHMAN装置的安全性与有效性的临床研究发表。PLAATO装置已证实具有安全性和有效性，为采用镍钛合金滤网类装置进行左心耳封堵提供了概念验证。该装置为自膨式镍钛合金支架结构，表面覆盖聚四氟乙烯材料，可阻止血液进入左心耳²⁵。一项纳入64例CHADS₂评分>2患者的非随机化研究显示，超过98%的患者实现了完全封堵。随访5年后，卒中/短暂性脑缺血发作的发生率降至3.8%，而预期人群的发生率为6.6%²⁶。

来自PROTECT AF研究的数据¹⁸进一步支持采用基于器械的方法进行左心耳封堵，该研究比较了WATCHMAN装置与华法林治疗的有效性。这项随机研究显示，在适合口服抗凝治疗（OAC）的患者中，植入WATCHMAN装置在全因卒中和全因死亡率方面具有非劣效性，提示该手术未来可能作为对药物无效患者长期华法林治疗的替代方案¹⁸。在2012年发表于《荷兰心脏杂志》的一项研究中²¹，我们成功为10例患者植入了该装置，其中9例同时接受了导管消融术（CA）。需要注意的是，尽管在45天随访时有3例患者观察到残余血流，但Viles-Gonzalez及其同事已证实，装置周围的此类残余血流并不增加血栓栓塞事件的风险²⁷。

尽管现有数据支持使用WATCHMAN装置进行心耳封堵（CA）和左心耳封堵（LAA）作为房颤的有效治疗方法，但两种手术均可能伴随并发症。2010年一项全球范围内心耳封堵术的调查显示，4.5%的患者会发生并发症¹⁴。最严重的并发症包括：死亡、脑血栓栓塞事件、心包外肺静脉穿孔、心包填塞、狭窄以及新发非典型房扑（医源性）^{14, 15, 28}。WATCHMAN装置植入术中可能出现的手术相关并发症包括严重心包积液、装置栓塞及手术相关性卒中¹⁸。在这两种情况下，并发症的发生率均被发现与操作者的经验有关^{15, 29}。

在2012年关于联合手术的研究中，并发症仅包括一例器械栓塞。在3个月的随访中，一半患者未记录到房颤复发；另一半患者则至少需要一次直流电复律。其中一名患者接受了再次消融治疗，并取得成功²¹。尽管该研究样本量较小，且未提供与其他治疗方法的直接比较，但针对各项独立手术的安全性研究^{29, 30}表明，治疗的潜在获益可抵消安全性风险的增加。需要考虑的其他安全问题还包括手术时间延长、需要全身麻醉，以及在经食管超声心动图（TEE）监测过程中伴随WATCHMAN植入所带来的胃肠道出血风险增加。

尽管本文所述操作描述了WATCHMAN植入与肺静脉消融（PV CA）的联合术式，但需注意的是，WATCHMAN植入并不排除对左心耳（LAA）进行电隔离的治疗策略。Di Biase及其同事近期的一项研究显示，在一组复发性心房颤动（AF）的特定患者中，初次消融术后有27%的患者出现源自左心耳的触发灶，这些病灶通过完整的环形左心耳隔离可得到最佳治疗³¹。此类患者可能尤其适合接受左心耳封堵，因为左心耳的电隔离即使在窦性心律期间也可能导致左心耳血流淤滞，从而增加血栓形成风险。对于考虑同时进行房颤消融与左心耳封堵的患者，可在植入WATCHMAN装置前，首先进行电生理检查并结合药物激发试验，以检测并消融可能存在的左心耳触发灶³¹。

由于本研究并非随机化设计，且仅对10名高危患者进行了为期45天的随访，因此仍有许多问题有待解决：联合实施消融术（CA）与WATCHMAN植入术在预防卒中和缓解房颤（AF）症状方面是否比单独使用任一方法更有效？如果调换操作顺序，先进行左心耳（LAA）封堵，其治疗获益如何比较？该联合手术的安全性与单独使用任一装置植入或单独消融术相比如何？该方法在低危患者中是否同样有效？联合手术是否会影响患者未来对消融术的需求？对于未使用华法林的患者，该手术能否同样成功实施？未来的研究将包括一项随机对照研究，以探讨联合这些技术是否能够改善这些患者的治疗结局和生活质量。

需要注意的是，在进行该操作时，选择封堵器尺寸应仔细评估左心耳解剖结构，并在释放封堵器前充分确认其放置位置。同时，必须确保封堵器着陆区的深度等于或大于左心耳开口的最大宽度。这些步骤对于患者安全及手术的有效性至关重要。