本文介绍了一种在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中利用手术抓钳测量工作腹腔容积的方法，并应用该技术获取初步数据，以评估深度神经肌肉阻滞（NMB）是否能够实现更低的充气压力。研究表明，腹腔镜手术期间降低充气压力可减轻术后疼痛，因此术中使用NMB可能有助于改善患者预后。
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摘要
摘要
肩部疼痛是子宫肌瘤切除术或子宫切除术等腹腔镜手术后常见的症状。近期研究表明，术中降低气腹压力可能减少术后疼痛的风险。本项初步研究提出一种方法，用于测量腹腔镜手术期间外科医生可用的腹腔内空间，以探讨深度神经肌肉阻滞所产生的松弛效应是否能够充分增加手术操作空间，从而允许降低CO2气腹压力。使用腹腔镜抓钳，分别在8 mm Hg和12 mm Hg两种不同气腹压力下，测量从骶骨岬至皮肤的距离。完成初始测量后，向患者给予神经肌肉阻滞剂（罗库溴铵），再次测量腹腔内空间。来自15例患者的初步数据显示，在使用神经肌肉阻滞的情况下，8 mm Hg气腹压力时的腹腔内空间与未使用阻滞时12 mm Hg气腹压力下的空间相当。神经肌肉阻滞的效果与患者的身高、体重、BMI及年龄均无相关性。因此，在减少气腹压力的同时利用神经肌肉阻滞维持稳定的手术空间，可能有助于改善患者的术后预后。
引言
神经肌肉阻滞剂常用于促进气管插管，并在麻醉期间便于手术操作。在腹腔镜手术过程中使用药物实现深度肌肉松弛，可使外科医生在获得更佳手术视野的同时维持相同的CO2气腹压力，或降低气腹压力以减少手术并发症的风险。多项研究已证实降低工作压力具有积极效果5,6,7。腹腔镜子宫切除术后常见的一种症状是肩部疼痛，患者随访时通常将其描述为主要问题，也是最为关注的事项8。
当较为保守的治疗方法无法控制子宫肌瘤引起的症状时，通常建议进行腹腔镜下肌瘤切除术或子宫切除术。在本机构，这些手术均在12 mm Hg的CO2气腹压力下进行。所有妇科病例均由两位经验丰富的妇科医生完成。所有病例均采用丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉，并常规辅以低剂量罗库溴铵（15 mg）以利于气管插管。
在日常临床工作中，我们发现肩痛是腹腔镜下子宫切除术后最常见的困扰性副作用之一，这一观点也得到了文献的支持8。研究表明，降低腹腔内压力可减轻肩痛。为了降低CO2气腹压力，我们此前曾担忧手术视野和术中可视性是否会因此受到影响。为评估术中视野的暴露情况，我们建立了一种方法来比较腹腔内的操作空间。然而，在手术过程中精确监测患者腹腔内的实际容积可能非常困难。一项比利时的研究描述了容积与压力之间的关系，但研究作者指出个体间的差异显著9。为了更可靠地评估腹腔内空间，我们采用从骶骨岬至皮肤的距离作为衡量指标。
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方案
1. 病例报告
- 患者因出现出血性疾病，通常被安排前往妇科门诊就诊，并接受体格检查。
- 如认为合适，将为患者安排子宫切除术。同时准备相关文书，并在手术当天给予术前用药。
- 60岁及以上的患者在手术前必须先提交血液样本，并接受心电图（ECG）监测。
- 手术当天，患者在入院前六小时内禁止经口摄入任何食物或饮料。
- 清亮无渣的含糖饮料除外，此类饮料可在入院前两小时内饮用。
- 患者在最后一次饮用时同时服用术前用药（对乙酰氨基酚 1 g + 依托度酸 300 mg + 地塞米松 8 mg）。
- 患者应在预定手术时间前约一小时入院。
- 病房护士首先为患者进行手术前准备。
- 麻醉医师对患者进行检查，并完成麻醉相关文书工作。
- 当手术室准备就绪且手术团队到位后，妇科医生将患者转运至手术室。
- 患者平躺在手术台上，并覆盖手术毯。
- 在左手建立静脉通路，开始输注1,000 ml生理盐水。连接监护设备。
- 使用丙泊酚和瑞芬太尼诱导麻醉，直至患者意识消失（LOC），并通过四个成串刺激（TOF）维持麻醉。
- 为便于气管插管，给予小剂量罗库溴铵（15 mg）。
- 进行直接喉镜检查。若声带视野不佳，则使用McGrath视频喉镜，随后完成气管插管。
- 开始向腹腔内注入CO2，压力设定为12 mm Hg。
- 放置穿刺套管（ports）。
- 开始手术操作。
- 当四个成串刺激（TOF）比值> 90%时通知外科医生，表示肌松作用已基本消退。
- 在抓钳颈部标记从骶骨岬至脐部皮肤表面的距离。
- 将抓钳放置于手术台上，使用卷尺测量从抓钳末端至抓钳颈部（术者手指处）的标记距离，并记录为厘米数值。
- 将CO2气腹压力下调至8 mm Hg。
- 在抓钳颈部标记从骶骨岬至脐部皮肤表面的距离。
- 将抓钳放置于手术台上，使用卷尺将标记的距离换算为厘米数值。
- 将CO2气腹压力重新调整至12 mm Hg。
- 实施深度神经肌肉阻滞，使强直后计数（PTC）< 2。
- 在抓钳颈部标记从骶骨岬至脐部皮肤表面的距离。
- 将抓钳放置于手术台上，使用卷尺测量标记的距离，单位为厘米。
- 将CO2气腹压力再次下调至8 mm Hg。
- 在抓钳颈部标记从骶骨岬至脐部皮肤表面的距离。
- 在抓钳颈部标记从骶骨岬至脐部皮肤表面的距离。
- 手术操作结束。
- 停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。
- 唤醒患者，并将其转移至病床。
- 将患者转运至恢复室。
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结果
这项针对15名患者的初步研究旨在评估腹腔镜手术期间深度神经肌肉阻滞的影响。
本研究采用的方法用于获取接受腹腔镜下子宫切除术患者的腹腔内空间测量数据（图1）。对每位患者在以下条件下测量腹腔内空间：12 mm Hg压力无深部神经肌肉阻滞、12 mm Hg压力伴阻滞、8 mm Hg压力无阻滞，以及8 mm Hg压力伴阻滞。
在12 mm Hg和8 mm Hg压力下，神经肌肉阻滞均显著增加了腹腔内空间（图2；Wilcoxon符号秩检验，p < 0.001，W值分别为1和0）。事实上，在8 mm Hg压力下实施深度神经肌肉阻滞所测得的可用腹腔距离，与12 mm Hg压力下无阻滞时相当（p > 0.2，W = 54.5）。
患者的人口统计学数据与有无神经肌肉阻滞时腹腔内空间的差异之间未检测到相关性（图3；所有报告的人口统计学指标的R2 < 0.1）。因此，患者的年龄...
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讨论
直接计算腹腔镜手术可用的工作空间体积较为困难，但充气用二氧化碳压力与工作空间之间存在关联。2 压力和腹部容积更容易测量9在此，我们介绍一种利用手术抓钳在气腹过程中估测腹腔内空间的方法，以替代记录充入的CO₂体积的方法。2. 这些测量结果表明，在降低气腹压力并诱导深度神经肌肉阻滞的情况下，仍有可能维持稳定的容积。
一个明显的局限性是 该技术直接测量的是二维距离，而非三维体积。然而，由于该距离是使用实施手术时相同的外科工具进行测量的，因此这一特定的线性距离测量结果与外科医生可操作空间具有直接相关性。
腹腔镜手术期间及术后的问题通常由CO2气腹所引起的气腹症导致，因此较低的气腹压力更为理想5-8,10。与此同时，操作空间受限可使腹腔镜分离步骤变得困难，并导致手术时间延长，从而可能增加并发症风险12,13。因此，使用神经肌肉阻滞以在较低...
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重印与许可
