治疗中重度银屑病的Goeckerman疗法方案

摘要

银屑病是一种慢性免疫介导的炎症性皮肤病。用于治疗银屑病的Goeckerman疗法包括暴露于中波紫外线（UVB）照射以及外用粗制煤焦油（CCT）。以下方案适用于中重度银屑病患者的Goeckerman治疗。

摘要

银屑病是一种慢性的免疫介导性炎症性皮肤病，影响约2-3%的人群。Goeckerman疗法包括暴露于中波紫外线（UVB）照射以及外用粗制煤焦油（CCT）。Goeckerman治疗对银屑病具有极高的疗效，且相对安全，可显著改善患者的生活质量。在下文中，我们介绍了加州大学旧金山分校所采用的Goeckerman疗法操作规程。该规程详细说明了治疗用品的准备、光疗的实施以及外用焦油的操作步骤。此外，本文还描述了如何对患者进行每日评估，监测不良反应（包括瘙痒和灼烧感），并根据患者的治疗反应调整治疗方案。尽管这是银屑病治疗中最古老的疗法之一，但目前尚无任何已发表的视频对这一过程进行详细展示。该视频对于希望实施该疗法的医疗保健提供者、希望深入了解该过程的培训人员，以及希望接受皮肤疾病治疗的潜在患者均具有重要价值。

引言

银屑病是一种慢性免疫介导的炎症性皮肤病，影响约2%-3%的人群。¹ 三分之一的患者会出现泛发性银屑病，导致严重的身体和心理影响。Goeckerman疗法于1925年首次发表，用于治疗泛发性银屑病，其方案包括暴露于中波紫外线（UVB）照射并外用粗制煤焦油（CCT）。² 尽管近年来出现的新型系统性药物（如生物制剂）改善了银屑病的治疗，Goeckerman疗法仍是一种极为有效的选择，且可提供长期的缓解期。^3,4 在加州大学旧金山分校（UCSF）开展的一项已发表研究中，接受Goeckerman疗法的患者在3个月内100%达到了PASI75（银屑病严重程度指数[PASI]较基线改善75%）。⁵ 相比之下（尽管非直接对照），使用最强效生物制剂的患者在3个月内仅达到67%-68%的PASI75。⁶ Goeckerman疗法起效迅速，已被成功用于对光疗或系统性药物治疗无效的难治性银屑病患者。⁷ 此外，Goeckerman疗法的毒性谱极为安全，几乎无系统性不良反应，而系统性副作用正是其他银屑病治疗中更为严重的风险。此外，该疗法已被证实对泛发性银屑病患者的生活质量具有显著且积极的影响。⁸

过去，戈克曼疗法（Goeckerman regimen）在住院设施中每天实施24小时，直至患者的银屑病痊愈。然而，由于保险报销和管理式医疗的变化，目前患者在日间护理机构接受治疗，每天至少4-8小时，每周5天，直至疾病消退。戈克曼疗法最初是为治疗银屑病而设计的，但近年来经过修改的版本已成功用于治疗其他皮肤病，如湿疹。以下方案在加州大学旧金山分校（UCSF）专门用于银屑病治疗，但对操作流程进行轻微调整后，也可适用于湿疹、全身性瘙痒症、结节性瘙痒、慢性苔藓样糠疹、红皮病及其他相关皮肤疾病。⁹

尽管戈克曼疗法是治疗银屑病最古老的疗法之一，但目前尚无任何已发表的视频展示该过程。视频具有广泛的吸引力，可作为医疗保健专业人员（初级保健医生和皮肤科医生）的参考资源，帮助他们理解该疗法并放心地向患者推荐。展示戈克曼治疗过程的视频对于教育住院医师和医学生也具有重要作用，因为目前仅有少数医疗机构仍在提供这种强化治疗，许多医学生和住院医师并未接触过该治疗方案。此外，对于有意接受戈克曼疗法的潜在患者而言，此类视频也将大有裨益。

方案

1. 评估与准备

1. 在开始治疗前，进行全面的病史采集和体格检查。在病史和体格检查中，记录重要信息，如当前/既往用药情况、既往银屑病治疗的反应、是否有对自然阳光或光疗的不良反应史、瘙痒的严重程度以及睡眠质量。
2. 准备一间诊所治疗室，配备皮肤用药和封包所需的所有必要材料［参见材料部分和图1］。同时，在房间内放置其他材料，如手套、塑料薄膜、袜子以及刷手服/病号服。
3. 在开始治疗前，评估患者是否存在弥漫性且明显的红斑。
4. 如果患者出现广泛或明显的红斑，应执行“冷却”程序（见下文），直至红斑显著减轻。若未见广泛或明显红斑，则进入“光疗+煤焦油”步骤。

2. 冷却（如需要）

1. 将局部皮质类固醇应用于受累区域。躯干和四肢使用曲安奈德 0.1% 软膏，面部/腋窝/腹股沟使用去炎松 0.05% 乳膏/软膏，头皮使用氟轻松 0.01% 油剂或曲安奈德 0.1% 洗剂。氯倍他索 0.05% 软膏保留用于炎症最严重的区域。
2. 用塑料薄膜包覆躯干和四肢的局部药物，手部使用不透性手套，足部使用套在袜子内的浴帽，头皮使用浴帽进行封包。
3. 对患者进行降温处理，直至红斑明显减轻（时间为 3–14 天）。

3. 光疗 + 煤焦油

1. 患者完成降温期后，每天早晨在涂抹粗煤焦油前进行光疗 [图 2]。光疗方式包括窄谱中波紫外线（UVB）（银屑病中最常用）或宽谱中波紫外线（UVB）（湿疹中最常用）。根据Fitzpatrick皮肤分型确定初始光疗剂量[参见 表 1 和 表 2]。
2. 根据患者耐受情况，逐步缓慢增加后续光疗剂量。光疗的给药方案和治疗频率应根据患者对光疗的反应进行个体化调整。
3. 光疗后，在身体受累区域局部涂抹2%粗煤焦油（CCT）与雅肤（Aquaphor）的混合制剂 [图 3]。若患者头皮受累，则在头皮上涂抹20%液体煤焦油（LCD）与Nutraderm的混合制剂。
4. 初始治疗时使用2% CCT（最低浓度）。在后续治疗日中，根据患者的耐受情况，逐步将煤焦油浓度从2%增加至5%，再增至10%，以获得更好的疗效。
5. 对于增厚的银屑病皮损，可使用含水杨酸（2%/5%/10%水杨酸）的复方煤焦油制剂，以减轻鳞屑和斑块的浸润。初始可使用含2%水杨酸与10% CCT的制剂，并根据患者耐受情况在后续治疗日中逐步提高水杨酸浓度。糖尿病或胃溃疡患者应慎用水杨酸制剂。
6. 局部煤焦油制剂的封包方式应与降温程序中第2.2步所述方法相同。
7. 局部用药需在皮肤上保留至少4小时。4小时后，移除封包材料，并在淋浴时用矿物油和肥皂清洗掉煤焦油 [图 4]。
8. 为患者提供20% LCD与雅肤（Aquaphor）的混合制剂用于身体部位，以及20% LCD与Nutraderm的混合制剂用于头皮部位，供其在家中自行使用。
9. 湿疹患者通常皮肤较敏感。初始治疗时应使用2% CCT。在将浓度上调至5% CCT时需格外谨慎，因为湿疹患者皮肤敏感性较高。禁止使用10% CCT（或任何高于5%浓度的CCT），且不得使用含水杨酸的任何制剂。

4. 每日评估

1. 每天进行评估，检查患者的皮肤状况及对治疗的反应。特别注意是否存在灼烧感，这可能表明患者无法耐受光疗；或是否存在瘙痒，这可能提示煤焦油和/或塑料薄膜引起的刺激。
2. 如果患者出现灼伤迹象（如灼热感、红斑明显加重，或极少数情况下瘙痒加剧作为即将发生灼伤的先兆，尤其是在增加剂量的情况下），应减少光疗剂量或当日暂停光疗，因为这可能是由前一次紫外线照射剂量引发的光毒性反应所致。
3. 患者对光疗的不同身体区域可能存在不同的局部反应和耐受性，这种情况并不少见。为达到最佳治疗效果，应根据患者的个体反应调整身体不同部位接受的光疗剂量。例如，若患者躯干部位出现轻度灼烧感，可先以降低后的剂量照射全身，随后遮盖躯干，再对四肢追加光照。

5. 出院计划与维护

1. 持续进行Goeckerman疗法，直至病情清除且患者达到出院标准。
2. 为患者制定维持治疗方案，可包括门诊光疗及外用药物治疗。
3. 门诊光疗每周进行三次（至少在最初一个月内如此），随后逐渐减少频率，过渡至每周两次，再降至每周一次。
4. 门诊外用药物包括：曲安奈德乳膏/软膏每日两次涂抹全身；如需要，顽固皮损处每日两次使用氯倍他索；全身使用含20% LCD的雅肤霜，头皮使用含20% LCD的Nutraderm制剂。
5. 出院后一个月内，安排患者复诊，以便监测疾病状态。

结果

在我们位于加利福尼亚大学旧金山分校的中心开展的一项研究中，接受Goeckerman疗法的患者（n = 25）在3个月内达到PASI75应答（银屑病严重程度评估指数改善75%）的比例为100%⁵。其中24/25的患者仅需2个月即达到PASI75，其余1例患者在3个月时达到PASI75应答。在另一项研究中，Menter 等对300例患者实施Goeckerman方案，100%的患者其基线银屑病皮损清除率达到90%或更高。第二项研究中，患者达到超过90%皮损清除的平均治疗天数仅为18天⁴。治疗3个月时达到PASI75应答被视为评估银屑病治疗方式疗效的标准指标。尽管生物制剂是银屑病治疗的新进展，但其报道的疗效为在3个月时仅有67–68%的患者达到PASI75⁶。此外，生物制剂可能带来潜在的严重内部风险，如内脏恶性肿瘤、严重感染（结核病、球孢子菌病、组织胞浆菌病等）以及心血管风险¹⁰。Goeckerman疗法在保持极高疗效的同时，避免了上述所有严重内部风险。外用煤焦油与光疗具有协同作用。这种协同效应源于煤焦油作为光敏剂的作用，已有研究证实联合疗...

讨论

上述戈克曼治疗方案（Goeckerman Regimen）在加州大学旧金山分校（UCSF）应用，并可根据患者对治疗的反应进行多种调整。由于患者每天均接受观察和检查，因此该方案可针对每位患者个体化调整，以确保最大疗效。传统的戈克曼治疗仅包括使用浓缩焦油（CCT）和中波紫外线（UVB）光疗²。然而，该方案现已改进，增加了外用皮质类固醇药物（有时也包括其他外用药物，如卡泊三醇、蒽林和他扎罗汀）的使用⁵。患者原有的银屑病治疗药物可继续使用，并可能与戈克曼疗法联合应用，有助于患者在更短的治疗周期内达到缓解。若患者对标准戈克曼治疗无良好反应，可加用辅助性系统性药物，例如阿维A。在开始戈克曼治疗前预先使用阿维A（10–25 mg）可减少通过CCT联合光疗清除银屑病皮损所需的治疗天数。需要注意的是，阿维A可能导致患者出现光敏感，因此在开始使用阿维A时应降低光疗剂量¹³。

出现弥漫性红斑的患者在使用任何外用煤焦油或光疗前应先进行降温处理。在红斑未显著减轻且患者皮肤仍表现出明显强烈红斑的情况下，严禁实施上述任一疗法。此外，当患者因紫外...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2% 粗煤焦油 白色软膏或丝塔芙	药房配制
5% 粗煤焦油 白色软膏或丝塔芙	药房配制
10% 粗煤焦油 白色软膏 ± 2/5/10% 水杨酸	药房配制
10% 粗煤焦油 丝塔芙	药房配制
20% 液体煤酚皂溶液 营肤霜	药房配制
20% 液体煤酚皂溶液 凡士林或丝塔芙	药房配制
曲安奈德 0.1% 软膏/乳膏/洗剂	处方药物 - 通用名
去炎松 0.05% 乳膏/软膏	处方药物 - 通用名
氟轻松 0.01% 油剂	处方药物 - 通用名
氯倍他索 0.05% 软膏/乳膏	处方药物 - 通用名
亲水性软膏	非处方药 - 通用名
矿物油	非处方药 - 通用名
窄谱光疗仪	National Biologic Corporation
宽谱光疗仪	National Biologic Corporation