院前溶栓：来自柏林的手册

摘要

在柏林消防队调度中心识别出疑似中风患者后，将派遣配备CT设备的救护车。若确诊为缺血性中风且院前排除了禁忌证，则实施溶栓治疗。

摘要

在急性缺血性卒中中，从症状发作到实施干预的时间是决定预后的关键因素。为了缩短这一时间，最好能在急救现场进行院前溶栓治疗。然而，除了需要神经科专业知识和实验室检查外，溶栓前还必须通过计算机断层扫描（CT）排除出血性卒中。因此，专门设计并建造了一辆配备CT扫描仪和床旁检验设备的急救车。此外，柏林急救医疗服务系统开发并实施了一种新的卒中识别访谈算法。自2011年2月起，柏林消防队调度中心一旦识别出疑似卒中病例，便会立即派出这种急救车——卒中急救移动单元（STEMO）。到达现场后，一名具有卒中救治经验并接受过急诊医学额外培训的神经科医生将进行神经系统检查。若怀疑为卒中，则通过CT扫描排除颅内出血。CT图像将远程传输至值班神经放射科医生。若患者的凝血功能正常，且病史中无溶栓禁忌证，则根据现行指南在院前实施溶栓治疗（静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂，iv rtPA，阿替普酶，Actilyse）。

随后，患者将被转运至最近的具有认证卒中单元的医院，以接受进一步治疗并评估卒中病因。在完成试点阶段后，研究将各周随机分为接受或不接受 STEMO 救护的区组。本研究的主要终点是从报警到开始溶栓治疗的时间。我们假设，与常规救治相比，报警至治疗时间至少可缩短 20 分钟。

引言

静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓是目前唯一经证实有效的急性缺血性卒中治疗方法。溶栓治疗的疗效具有时间依赖性。缺血性卒中溶栓治疗的疗效随着症状发作后时间的延长而降低¹因此，必须避免治疗开始前的任何延误。然而，在院前和院内均存在导致治疗启动延迟的原因。患者决定呼叫急救服务的时间以及从拨打急救电话到抵达医院的时间，是造成院前延误的因素。在院内，缩短CT扫描时间和从完成CT扫描到开始溶栓治疗之间的时间，仍然是亟待解决的挑战。²中风意识宣传活动可缩短患者拨打急救电话的时间³，但效果仅为暂时性，需重复开展此类活动。尽管已有成功案例表明可缩短院内延误时间 ^4,5 许多医疗中心难以将从入院到给药的时间控制在要求的60分钟之内。避免此类延误的一种方法可能是在急诊现场启动特定的卒中治疗。 即 院前溶栓治疗。直到最近，几项要求使得这一治疗难以实现：首先，只有在卒中救治方面经验丰富的医生才有资格做出急性期治疗决策；其次，必须进行计算机断层扫描（CT）以排除颅内出血；第三，需具备实验室检测条件以排除凝血功能障碍⁶为应对这些挑战，研制了一辆卒中急救移动单元（STEMO）。该特种救护车配备了CT扫描仪、床旁实验室以及远程放射学支持基础设施。⁷由经验丰富的神经科医生、柏林消防队的急救医护人员以及放射科技师组成的专业团队负责操作。⁸为满足法律要求及柏林医学协会的规定，每位参与的神经科医生均完成了额外的急诊医学培训。放射科技师则完成了为期三个月的正规急救护理培训。⁹STEMO 已被整合到由柏林消防队提供的公共急救医疗服务（EMS）中。为了在急救呼叫期间识别符合条件的疑似中风患者，开发了一种特殊的访谈算法，并将其整合至调度员层面。¹⁰在为期三个月的初步研究中，我们验证了其安全性和可行性¹¹德国洪堡的同行们最近发表了他们在萨尔兰州开展的前12例院前溶栓治疗的经验¹²我们相信，与常规救治相比，采用STEMO进行院前卒中救治可缩短从报警到给药的时间，最终改善患者诊疗效果。然而，在推广实施前，仍需等待具有足够统计效能的研究最终结果，以证实该方法的安全性和有效性。本文介绍了在以下研究中所使用的方法 "卒中患者院前急性神经治疗及医疗护理优化" 研究（PHANTOM-S）。

方案

1. 柏林消防队调度中心的应急响应

1. 接听呼入的"112"紧急电话。
2. 收集有关紧急事件地点的信息，例如地址、楼层、门铃上的姓名以及联系电话，并将这些数据直接输入计算机控制的应急调度系统（称为 Ignis）的工作表中。
3. 使用新开发的卒中紧急事件调度员识别算法（Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies, DIASE）判断该医疗紧急情况为卒中事件。
4. 通过 Ignis 系统确认紧急事件地点位于 STEMO 的服务范围内。
5. 通过基于无线电的报警系统向 STEMO 发出警报。（在柏林，目前会同时调度一辆常规救护车辆。）有关该紧急事件的可用信息将通过传真自动传输。

2. 消防站接收火警信号

1. 个人传呼机通过声音提示发出警报。立即前往传真机并取回包含详细紧急信息的传真。
2. 前往STEMO急救车，按下车载无线电上的状态按钮3，向调度中心确认已接收到警报。基于GPS的导航系统已自动获取前往患者位置的路线。
3. 当全体人员（急救护理人员、神经科医生和放射技师）登车后，驾驶STEMO急救车前往急救现场。注意：接近现场时应开启蓝色警示灯并鸣响警笛。因此，需特别注意其他道路使用者，并遵守德国交通法规中关于使用蓝色警示灯和警笛的相关规定。
4. 到达急救现场后，按下车载无线电上的状态按钮4，向调度中心确认已抵达。
5. 在急救现场离开STEMO急救车前，需格外注意安全。注意：警惕潜在危险，例如未加防护的事故现场、暴力人员、火灾风险、移动中的车辆或危险物质。

3. 急救现场对患者的检查

1. 使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态。
2. 按照结构化的"ABCDE评估流程"对患者状况进行初步评估：气道（Airways）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能障碍（Disability）、暴露与检查（Exposure）¹³。
3. 了解患者的既往病史。若临床怀疑卒中，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估症状严重程度。
4. 通过询问患者或目击者确定症状发生的准确时间。
5. 询问当前用药情况，重点关注抗凝治疗。
6. 测量并记录生命体征，如心率、血压、血糖浓度和血氧饱和度。

4. 插入一个 外周静脉（IV）通路建立及血液采集

1. 在上臂绑上止血带。
2. 寻找合适的手部、前臂或肘前静脉。输液通路的最佳选择是手背上的静脉。
3. 对皮肤进行消毒。
4. 取下留置静脉导管的针套，确保针尖斜面朝上。
5. 在静脉远端施加牵拉力，防止穿刺过程中静脉滑动。
6. 以20–40°角将针头插入静脉。见到回血表明针尖已进入静脉内，随后将导管沿针芯推入静脉。
7. 使用胶布固定导管。
8. 取出针头，将其弃入锐器容器，并连接一个带有保护套针头的塑料接头，以便通过留置静脉导管开始采血。
9. 使用多个真空采血管（Vacutainer）进行采血。部分采血管内含有不同的抗凝添加剂，如EDTA、枸橼酸盐和肝素。采血管类型通过颜色编码区分：1. 紫色用于全血细胞计数；2. 蓝色用于凝血功能检测；3. 绿色用于电解质、血尿素氮（BUN）及其他基本血液参数；4. 橙色用于特殊血清分析。
10. 将真空采血管推入塑料 holder 中，使管帽橡胶部分被保护套针头刺穿。（真空采血管内的负压会自动将血液吸入管内。）
11. 待采血管充满血液后取出，并依次重复操作完成其余采血管的采集。
12. 最后一支采血管采集完毕后，松开止血带，用生理盐水冲洗留置静脉导管，并使用封闭锥封管。

5. 使用床旁即时检测分析仪测定国际标准化比值（INR）

1. 从容器中取出一条试纸，沿箭头指示方向将其插入导槽中。
2. 取一枚采血针，拧下保护帽，将采血针尖端紧贴手指侧面，按下触发按钮。
3. 刺破手指后15秒内，将血液样本滴加至试纸的指定区域。数秒后，结果（INR）将显示出来。
4. 将使用过的试纸和采血针分别放入生物危害物和锐器专用容器中。

6. 高级诊断与干预

1. 立即将患者转移至 STEMO 救护车。
2. 将患者安置在担架上。
3. 将紫色 Vacutainer 血液采血管插入床旁实验室设备（Horiba ABX Micros 60）中。检测其他血液参数，如血小板计数、白细胞总数、红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积、电解质等。
4. 将患者的保险卡插入读卡器（安装在控制室内）。
5. 致电值班神经放射科医生，讨论进行 CT 扫描的适应证，并准备检查。
6. 向患者说明 CT 扫描的益处和风险。随后，如有可能，获取患者的知情同意。
7. 启动 CT 扫描。注意：CT 扫描仪会释放 X 射线辐射，放射科技师必须位于屏蔽的控制室内。其余 STEMO 工作人员在检查期间需离开车辆，以避免不必要的 X 射线辐射暴露（STEMO 救护车已用铅覆盖）。此外，应对患者采取防护措施（如眼部防护）。
8. 通过车载远程信息基础设施传输 CT 图像，并请求远程放射学支持，以协助诊断和治疗决策。（同时由神经科医生在 STEMO 救护车内对图像进行并行分析。）
9. 使用标准化检查清单，询问患者是否存在溶栓治疗的禁忌证。
10. 向患者说明溶栓治疗的益处和可能风险。告知患者该治疗属于一项临床研究的一部分，并如有可能，获取患者的知情同意。

7. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA 或阿替普酶）的给药

1. 根据可获得的最佳体重估算值计算阿替普酶（商品名：Actilyse）的剂量。推荐剂量为0.9 mg/kg体重，最大剂量为90 mg⁶。
2. 使用提供的溶剂溶解阿替普酶干粉。使用转移套管，并须垂直插入小瓶橡胶塞中，穿过其中心标记处。
3. 通过轻柔振摇使干粉溶解。
4. 以推注方式在1分钟内给予计算总剂量的10%，开始溶栓治疗。记录阿替普酶推注给药的具体时间。注意：给药后应密切观察是否出现即刻过敏反应。如发生急性过敏反应，应准备好给予抗过敏药物（即 抗组胺药、大剂量糖皮质激素、儿茶酚胺类药物）。通常情况下，阿替普酶应仅由具有缺血性卒中治疗经验的医师使用⁶。
5. 将剩余剂量通过注射泵连接的注射器在60分钟内持续静脉输注（输注前须排空管路，避免注入气泡）。

8. 将患者转运至合适的医院

1. 向最近的设有认证卒中单元的医院急诊科发出高级预警通知。
2. 立即启动转运，并通过无线电将选定的医院告知调度中心。
3. 在转运至医院的过程中，持续监测患者的神经系统功能缺损情况及生命体征。
4. 打印 并签署入院通知书（使用Vimed软件），内容包括诊断、病史、神经系统检查结果、神经放射学报告（由值班神经放射医师通过UMTS发送）、实验室检查结果以及已采取措施的描述。将CT扫描图像刻录至光盘并交给医院。
5. 到达医院后（按下状态按钮8），向值班神经科医师及急诊室首诊团队简要汇报患者的现病史和既往病史。移交已打印的报告、包含CT图像的光盘（步骤 8.4）以及装有血液的蓝色、绿色和橙色Vacutainer采血管（步骤 4.9）。

9. 恢复操作准备状态

1. 清洁并消毒在急救医疗服务响应过程中使用过的双手及所有设备。
2. 使用车载无线电上的按钮1向调度中心报告运行待命状态，并返回当地消防站。

结果

2011年2月8日至4月30日期间，共有152名受试者接受了STEMO急救车的治疗。研究人员获得了77名患者的知情同意。其中45名患者（58%）被诊断为急性缺血性卒中，这些患者中有23人（51%）接受了rtPA治疗。使用STEMO的平均报警至给药时间为62分钟，而2010年在柏林连续接受溶栓治疗的50例对照患者的平均时间为98分钟。接受rtPA治疗的患者中有2例（9%）发生了症状性颅内出血，其中1例患者（4%）在住院期间死亡。技术故障包括1次CT设备故障和2次CT图像传输延迟¹¹。

图1. 呼救至给药时间。 接受组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗的急性缺血性卒中患者的比较。STEMO救治患者（n=23）与2010年院内救治患者（n=50）的对比。箱体显示标准差（SD），其中线条代表平均呼救至给药时间（62分钟 vs. 98分钟）；须线表示2倍标准差范围内的分布宽度。数据来源：Weber et al.¹¹ 点击此处查看高清图像。

图 2. STEMO 总体概念。 院前急救系统（EMS）响应流程图，重点针对由 STEMO 应对的卒中急诊情况。根据 Audebert, H.J. 的原始设计修改。STEMO（Stroke-Einsatz-Mobil）。 http://tsb-berlin.de /media/uploads/zukunfsfonds/STEMO_(Stroke-Einsatz-Mobil).pdf。 点击此处查看高清大图。

讨论

院前溶栓治疗有望彻底改变急性缺血性卒中的治疗模式。然而，这种治疗方式在成本和资源消耗方面较高。通常情况下，采取“现场治疗”（stay-and-play）而非“快速转运”（load-and-go）的策略，必须由具体急救事件的特定特征来加以论证。缺血性卒中具有某些独特特征，支持采用“治疗后即走”（treat-and-run）的折中方案：急性卒中治疗的效果极大依赖于时间。在缺血性卒中发生期间，每分钟大约有200万个神经元死亡¹⁴。静脉注射rtPA可提高卒中患者的血管再通率以及良好的功能预后概率¹⁵。治疗应尽早开始。目前，这是唯一经循证医学证实、有效且获批用于急性缺血性卒中的治疗方法。由于存在严重出血的风险，溶栓前必须排除颅内出血及其他禁忌证。STEMO项目旨在证明，这种特定治疗可在院前环境中安全实施，并且相比常规治疗能显著缩短时间^8,11。德国萨尔州开展的12例院前溶栓初步结果在此方面显示出良好前景¹²。在该研究中，Walter及其同事报告称，在2008年11月至2011年7月期间进行的随机周次中，对计划200例患者中的前100例（53例在院前组，47例在对照组）进行中期分析时，院前溶栓组从报警到治疗决策的中位时间（主要终点）显著缩短：35分钟（IQR 31–39）对比76分钟，p<0.0001；中位差值为41分钟（95% CI 36–48分钟）。总体而言，额外成本需与患者可能获得的益处进行权衡。对此，正在进行的PHANTOM-S研究的最终结果将至关重要。该前瞻性研究（http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862）将对有和没有STEMO值班的周次进行随机分配，直至两组治疗组中各有228例患者接受静脉rtPA治疗。研究的主要终点是从报警到溶栓的时间。次要终点包括3个月后的改良Rankin量表评分、症状性颅内出血、死亡率以及成本效益。该研究结果将有助于决策者判断是否应在本地区的急救体系中引入配备专业救护车的急性缺血性卒中患者院前溶栓治疗。具体实施时可能需要因地制宜进行调整。例如，在神经科医生短缺的地区，可通过远程医疗为随车急救医生提供专业支持。同样，PHANTOM-S研究的结果也有助于识别哪些地区患者获益最显著，且对管理部门而言最具成本效益。目前尚不清楚院前溶栓在特大城市、城市或农村环境中的适用性是否最优¹⁶。综上所述，当真正重视缩短治疗时间的需求时，院前溶栓似乎是合乎逻辑的一步。唯有足够样本量的研究才能为卒中患者的实际获益提供确凿证据。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
药物
阿替普酶（rtPA）	勃林格殷格翰		已获批药物
表1. 阿替普酶。阿替普酶（组织型纤溶酶原激活剂）是目前唯一经随机对照试验证实，在急性缺血性卒中症状发作后4.5小时内使用具有疗效的已获批药物。
设备
ABX micros 60	Horiba Medical		床旁实验室设备
CereTom	NeuroLogica		CT扫描仪
CoaguChek XSPlus	罗氏		便携式血液分析仪
EBA 20	HettichLab		离心机
FastPack System	Qualigen		床旁免疫分析系统
i-STAT	雅培		便携式血液分析仪
OptiStat	西门子		对比剂输送系统
Pilot A2	费森尤斯		输液泵
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		车辆底盘
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		定制车厢
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		视频通信系统
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		网络解决方案
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		文档管理软件
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		远程医疗设备
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		远程影像系统
表2. 专用设备列表。救护车上使用的软件解决方案由STEMO协作联盟的合作伙伴德国MEYTEC GmbH公司开发。MEYTEC公司负责整体技术方案的设计与实施。该完整系统可向合作伙伴MEYTEC公司以VIMED STEMO的名称采购。