骨科手法治疗作为肺炎辅助治疗的有效工具

摘要

肺炎是美国十大主要死因之一。在肺炎治疗中，可将骨科手法治疗（OMT）作为辅助疗法，以增强生物力学功能和免疫功能，最终减少住院时间、缩短抗生素使用时长、降低呼吸衰竭发生率及死亡率。在本视频文章中，我们将回顾关于在肺炎患者中应用OMT的随机对照研究，并演示骨科医师在治疗肺部感染时常规使用的具体手法操作技术。

摘要

肺炎是一种主要由微生物感染引起的肺组织炎症状态，2007年在美国导致52,306人死亡¹，并造成110万名患者住院治疗²。根据平均住院5天的时长²，肺炎和流感在2005年给美国带来了402亿美元的重大经济负担³。根据现行的美国感染病学会/美国胸科学会指南，标准治疗建议包括及时使用适当的抗生素方案、补液以及必要时进行通气支持。非标准疗法包括使用糖皮质激素和他汀类药物，但这些疗法缺乏确凿的支持证据⁴。（图1）

骨科手法治疗（Osteopathic Manipulative Treatment, OMT）是一种经济有效的肺炎辅助治疗方法，与仅接受常规治疗的患者相比，可缩短住院时间、减少静脉抗生素使用时长，并降低呼吸衰竭或死亡的发生率⁵。针对肺炎使用手法操作技术的最早记录可追溯至1918年西班牙流感大流行期间，当时接受标准医疗护理的患者死亡率估计为33%，而由骨科医师进行治疗的患者死亡率仅为10%⁶。在肺炎管理中应用手法操作技术，可通过作用于相关系统的解剖结构，增强淋巴液流动、呼吸功能及免疫防御能力^7,8,9,10。

本综述视频文章的目的有三：a) 总结关于骨科手法治疗（OMT）对确诊肺炎的成年患者疗效的随机对照研究结果；b) 演示骨科医师治疗肺炎时所采用的标准化操作方案；c) 阐明对呼吸系统和淋巴系统进行手法干预的生理学机制。具体而言，我们将讨论并演示四种常规技术，这些技术针对自主神经功能、淋巴引流以及胸廓活动性，分别为：1) 肋骨抬高术，2) 胸泵法，3) 胸膈穹隆法，以及 4) 第一肋骨肌肉能量技术。^5,11

引言

儿童、老年人和免疫功能低下患者尤其容易感染肺炎。患者可能出现发热、咳嗽、呼吸困难、呼吸急促、心动过速、咳痰、胸膜炎性胸痛、恶心、呕吐、腹泻和乏力⁴。临床胸部检查可能发现病变肺部叩诊呈浊音，听诊可闻及爆裂音¹²。实验室检查结果可能显示白细胞增多伴核左移，以及红细胞沉降率和C反应蛋白升高⁴。用于明确特定致病微生物的检测包括尿抗原检测、聚合酶链式反应（PCR）、痰液分析和血培养⁴。最后，作为诊断金标准的影像学检查可能显示肺部各叶出现实变或炎症性改变¹²。尽管目前尚无特定的诊断流程或症状组合能持续可靠地确立肺炎的临床诊断，但体温>100º F 和异常呼吸音（如湿啰音或干啰音）通常被接受为开具胸部X光片或痰标本检查的指征¹³。此外，肺炎严重程度指数（PSI）和 CURB-65 标准已被证实可准确预测肺炎患者的死亡风险^{14, 15}。

一旦确诊为肺炎，应实施传统的标准治疗方案。对于病情稳定的患者，可考虑进行骨科评估和辅助治疗，这些措施可能有益。

除了具备执业常规医学的完整资质外，骨科医师还采用一种多步骤的整体方法进行诊断和治疗，以改善身体的结构、功能以及内在自愈能力。治疗管理首先包括采集标准病史并进行体格检查。如有必要，将开展实验室检查和影像学检查。随后进行骨科结构检查，包括对以下参数的评估和判断，这些内容超出本文范围：节段性和区域性活动受限、胸廓活动障碍、肌肉痉挛、压痛点、内脏-躯体反射、查普曼点、淋巴阻塞、自主神经异常以及结构异常。随后，患者接受针对性的手法操作治疗，以纠正特定功能障碍，同时结合标准治疗方案。最后，进行再评估以判断干预措施的有效性。 

文献综述

我们的初步纳入标准为：PubMed 收录的、研究手法治疗（OMT）对成人（> 18 岁）社区获得性肺炎疗效的随机对照试验（RCTs）。我们在 PubMed 中检索了“osteopath* pneumonia randomized controlled trial”，共获得六篇文章。其中，有三篇符合纳入标准的范围。

由于关于手法治疗（OMT）对肺炎患者疗效的随机对照试验（RCT）数量有限，我们扩大了纳入标准，将另一种用于肺炎治疗的手法性、非药物性辅助疗法——胸部物理治疗——的疗效研究也纳入其中。  胸部物理治疗被定义为一组旨在通过促进肺部扩张、增强呼吸肌力量以及清除肺内分泌物来改善呼吸效率的技术¹⁶。胸部物理治疗包括扣击和体位引流，以及咳嗽和深呼吸训练等技术，这些均适用于肺炎的管理¹⁷。显然，胸部物理治疗的理想目标与OMT相似，即这两种手法干预方式均可帮助降低呼吸做功并促进肺扩张。因此，将检索范围扩展至胸部物理治疗是合理的。

随后，我们在 PubMed 中检索了“physiotherapy pneumonia randomized controlled trial”，共返回 59 篇文章。在这些结果中，另有三项研究符合纳入标准的范围。

当合并这两项检索结果时，共有六项随机对照试验（RCT）符合我们的纳入标准。以下对这些随机对照试验进行描述和总结 并在图3-4中展示：

• 2010年，Noll 发表了 骨科手法作为住院肺炎患者辅助治疗的有效性：一项随机对照试验 这是一项多中心随机对照试验，共纳入406名受试者，旨在研究老年肺炎患者的辅助治疗方法。治疗组由骨科专科医师实施手法治疗（OMT），采用的技术包括肋骨抬高、膈肌穹隆化、胸泵和淋巴泵。安慰剂组接受轻触干预，对照组仅接受常规治疗。Noll 发现，根据方案分析，与常规治疗相比，OMT 与住院时间缩短、静脉抗生素使用时间减少以及呼吸衰竭和死亡发生率降低相关。 关键词：多中心随机对照试验，老年患者，肺炎，辅助治疗，手法治疗（OMT），住院时间（LOS），静脉抗生素，呼吸衰竭，死亡率¹⁸
• 2000年和1999年，Noll发表了 老年住院肺炎患者接受骨科手法治疗的益处 和 老年肺炎住院患者中辅助应用骨科手法治疗：一项初步研究这些试验报告指出，与轻触对照相比，辅助性手法治疗（OMT）与住院时间缩短以及静脉注射抗生素持续时间减少相关。^{19, 20}
• 1997年，Bjorkqvist的 医院收治的社区获得性肺炎患者的吹瓶康复治疗 比较了肺炎患者在接受早期活动、深呼吸或吹气泡作为辅助治疗方案分层后的结局指标。与早期活动组相比，吹气泡组的住院时间缩短。²¹
• 1985年，Britton发表 原发性肺炎的胸部物理治疗该研究发现，对肺炎患者实施体位引流、叩击、振动及辅助呼吸的方案并未显示出益处。²²
• 1978年，格雷厄姆的 胸部物理治疗与间歇性正压通气在肺炎消退中的疗效 发现纳入体位引流、叩击、振动及鼓励深呼吸和咳嗽治疗方案的肺炎患者并未获益。²³

方案

本文所述的五种骨科手法治疗（OMT）仅是针对肺炎患者在适用情况下可采用的骨科治疗技术的一小部分。这些技术旨在改善胸廓顺应性、促进淋巴和血液循环，并调节自主神经张力。这些技术与三项已证明对治疗肺炎患者有效的骨科手法治疗研究中所使用的技术相似。

1. 第一肋吸气功能障碍的肌肉能量技术^24,25

1. 通过将第一指置于患者第一肋骨的后部，第二指置于第一肋骨的锁骨上部分，第三指置于第一肋骨的锁骨下部分，来评估第一肋骨的活动度。触诊是否存在活动受限或组织充血。
2. 患者仰卧于治疗床上。站立于肋骨功能障碍的对侧（例如，若为左侧第一肋呼气性功能障碍，则站立于患者右侧，反之亦然）。
3. 用尾侧手从患者下方伸入，握住功能障碍第一肋骨的肋角。沿下外侧方向施加牵引力。
4. 将患者左手背置于其前额，然后用手覆盖于患者手腕之上。
5. 让患者深吸一口气，同时将肋骨向下移动，以接触限制性屏障。
6. 让患者屏住呼吸3-5秒，同时试图对抗由手提供的等长阻力抬起头部。
7. 重复步骤1.5-1.6三至五次，每次重复后重新接触新的限制性屏障。
8. 最后一次重复后，进一步对限制性屏障进行终末被动牵拉。
9. 重新评估第一肋骨活动度，并检查改善迹象。

2. 第一肋吸气功能障碍的肌肉能量技术 ^24,25

1. 患者仰卧时，坐在治疗床头侧。
2. 通过指诊评估第1肋功能障碍。将拇指置于肋骨后部，第二指置于锁骨上区域，第三指置于锁骨下区域，检查是否存在活动受限或局部组织充血。
3. 用拇指在锁骨上窝处监测功能障碍肋骨的头部位置。
4. 用另一只手将患者头部向前屈曲，直至感觉到第1肋产生运动，以缓解前斜角肌的张力。
5. 指导患者深吸气后深呼气。当患者呼气时，将第1肋向下移动至受限屏障处。指示患者在呼气末屏气3-5秒。
6. 患者屏住呼气时，指导其用头部向后对抗等长阻力。此动作应持续3-5秒，期间患者保持屏气状态。
7. 当患者吸气时，抵抗第1肋随吸气自然上移的趋势。
8. 重复步骤2.5–2.7共三到五次，每次重复时重新定位至新的受限屏障。最后一次重复后，进行进一步进入受限屏障的被动牵伸。
9. 重新评估肋骨活动情况，判断是否有改善。

3. 膈肌的穹顶化 ^24,25

1. 通过触诊胸廓，在患者吸气和呼气时双侧评估胸廓运动。
2. 患者仰卧于检查台上。检查者站立于患者任一侧。将双侧拇指指尖置于剑突下方外侧，沿第7肋以下的前外侧肋缘放置，该位置对应呼吸膈肌的肌肉附着点。其余手指置于第8–10肋的下外侧边缘。
3. 指导患者“深吸一口气，然后完全呼出”。当患者呼气时，通过将拇指向后压向检查台来追踪膈肌运动。
4. 在患者进行下一次深吸气时，保持拇指位于膈肌的同一位置。在下一次呼气过程中，建议进一步推动膈肌向头侧移动（在合理范围内，避免对患者造成过度不适）。持续监测膈肌的上移运动。
5. 重复步骤3.3–3.4，进行三至五个呼吸周期，或直至呼气末膈肌圆顶可轻松触及。
6. 通过观察膈肌活动度是否改善，重新进行评估。

4. 坐位肋骨抬高术 ^24,25

1. 通过触诊胸廓评估呼吸运动。特别评估特定肋骨是否存在个体性受限，从而影响整个胸廓的运动。
2. 开始时让患者坐位。检查者面对患者站立，一只脚位于另一只脚后方。
3. 指导患者双臂交叉，并将肘部置于检查者肩部上。患者可将头部 resting 在其手臂上。
4. 将手伸至患者腋下。将指腹置于第2至第6肋的肋横突关节附近水平位置。指腹作为支点，用于实现患者脊柱的伸展。
5. 将身体重心后移至后脚，同时将患者向前牵引，对肋角施加前外侧牵拉力。同时，通过将重心向后移动，使患者脊柱伸展，从而拉伸肋间间隙并触及限制性屏障。
6. 保持此位置1秒，然后通过将体重前移至前方的前脚，使患者迅速恢复至更直立的体位，完成释放动作。
7. 将指腹下移一个肋骨水平，重复步骤4.5–4.6。逐级向下操作，直至无法触及更低的肋骨水平（通常至第6–8肋附近）。
8. 反向操作，沿肋骨逐级向上，直至回到第2肋水平。
9. 通过重新评估先前受限肋骨水平的运动情况，判断治疗是否成功。

5. 胸泵联合呼吸辅助 ^24,25

1. 通过触诊胸廓，评估患者吸气和呼气时胸廓运动的双侧对称性。
2. 患者仰卧于治疗床上，医生站立于床头位置。调整床的高度至适宜位置，使双手能够自然伸展并完全接触患者的胸壁区域。
3. 将双手置于患者胸壁区域，手掌根部位于锁骨下方稍远处，双拇指与胸骨呈约45度角。
4. 指导患者进行深吸气和深呼气。对胸廓施加向下的压力，并通过调节压力强度产生节律性泵动动作。持续操作约一分钟，或直至足够时间以促进充分的淋巴引流。
5. 呼吸辅助操作通过指导患者先深吸气再深呼气启动。在呼气阶段，跟随胸壁下降直至呼气完成。在呼气末期，固定胸壁位置，并在患者开始吸气时提供阻力。重复此步骤（步骤2d）2至6个呼吸周期。
6. 在最后一次吸气阶段，当患者即将完成一次充分深吸气前，迅速将双手从患者胸部移开，以允许空气突然涌入胸腔。
7. 再次通过触诊胸廓运动评估改善情况。

结果

首先，肌肉能量技术作用于高尔基腱器官，这些器官是位于骨骼肌中的牵张感受器。当肌肉收缩时，高尔基腱器官受到牵拉，从而激活传入的感觉Ib类神经纤维，将信号传递至脊髓。在中枢神经系统中，Ib类神经纤维与抑制性运动神经元形成突触连接，后者进一步向支配同源肌群的α运动神经元发出抑制性冲动。最终结果是初始肌及其协同肌的放松，以及拮抗肌的收缩。这一效应被称为高尔基腱反射或反向肌张力反射。在将肌肉能量技术应用于肋笼时，通过等长抗阻的方式调动参与呼吸的肌肉。以第1肋骨为例，其运动可能因斜角肌相关的病理状态而受限。通过改善这一组呼吸肌的躯体功能障碍，第1肋骨在吸气和呼气过程中的活动将更加自如。有助于胸廓运动的治疗可降低呼吸结构对淋巴回流的阻力，这些结构位于胸廓入口/出口区域。锁骨区域的肌筋膜限制，例如斜角肌肥大或痉挛，可能阻碍淋巴管向锁骨下静脉汇合处的终末引流。此外，增加肋笼的活动幅度可改善压力梯度，从而进一步促进淋巴液流动。

其次，胸膈穹隆技术涉及对胸膈肌的操作，胸膈肌是参与呼吸、血液循环、淋巴流动及其他关键生理功能的主要肌肉²²。该技术通过使肌肉“穹隆化”，以缓解因膈肌扁平化或功能障碍所致的肌张力增高。所谓“穹隆化”，是指通过施加压力并拉伸肌肉，使其恢复至更正常的圆顶状形态，从而降低其肌张力。该技术间接作用于膈肌的下表面，并增加其在呼气过程中的移动幅度²⁶。此外，膈肌通过对其内血管中液体施加类似泵的推进作用，促进淋巴液流动。因此，若膈肌的物理泵功能受阻，将限制淋巴液回流至循环系统。例如，张力过高的膈肌可能阻碍来自乳糜池的淋巴流动，乳糜池是位于膈肌附着点后方的主要淋巴管。胸膈穹隆技术可增加膈肌的移动幅度，从而实现最佳的淋巴流动，并使回流压力梯度恢复正常。

第三，肋骨抬高技术通过改善呼吸运动幅度和减少交感神经输出来增强淋巴液流动。过度的自主神经支配会因导致肋间肌群张力增高和腹内压升高而降低胸壁活动性²⁷。由于淋巴液流动依赖于充分呼吸运动所产生的压力梯度，过高的交感神经张力可能阻碍淋巴引流²⁸。因此，该技术通过作用于第2至第6肋骨附近的交感干神经节来纠正这一病理状态²⁶。此外，在一项将肋骨抬高技术与轻触对照组进行比较的研究中，发现α-淀粉酶水平显著降低，而α-淀粉酶是交感神经活动的一个公认生理生物标志物²⁹。

第四，胸泵技术通过节律性、时相性的淋巴管壁及区域淋巴组织（尤其是胸导管）的压缩，增加淋巴液及其他免疫细胞的流动³⁰。该技术提供机械力，辅助淋巴液回流至静脉循环，对于细胞外液 compartment 排出受阻或受限的情况尤为适用。这种振荡性压缩作用产生交替的压力梯度，促使淋巴液沿其自然通道向头侧方向流动。

图1. 该图展示了肺炎治疗的各个组成部分及其疗效，相关内容得到现有文献的支持⁴。

图 2. 该图展示了骨科医师在患者诊疗过程中所采用的逐步实施方法。

图3. 本图展示了随机对照试验中比较住院时间所得的显著结果。

图 4. 本图展示了随机对照试验中比较抗生素使用时间的重要研究结果。

图 5. 本图展示了高尔基腱反射。当受到牵拉时，高尔基腱器官被激活，并向中枢神经系统提供反馈，导致抑制性冲动传向同名肌肉。

图6. 本图展示了针对第1肋骨呼气功能障碍应用肌肉能量技术时的体位设置。

图 7。本图展示了“膈肌成 dome 技术”中拇指的放置位置，该技术可恢复正常膈肌形态，从而缓解异常的呼吸运动。

图8. 本图展示了“放松膈肌”技术的操作体位设置。

图9. 本图展示了肋骨提升技术，该技术可改善呼吸扩张，并缓解因交感干神经节过度神经支配引起的肌张力增高。

图 10. 本图展示了肋骨抬高技术的体位设置。

图11. 本图展示了在实施胸泵技术时，相对于淋巴系统的手部位置，即将进行向下的振荡性按压。

图12. 本图展示了胸泵技术的操作体位设置。

讨论

应用在肺炎患者身上的骨科医学，通过促进正常的血液循环和免疫功能，有助于恢复健康。这一过程分为三个连续步骤：消除阻碍引流的功能障碍、最大化呼吸功能，以及增强淋巴组织中的流体流动²⁶。淋巴系统的作用包括：维持组织间液成分的平衡、运输过剩物质、将免疫细胞从淋巴组织分布至全身循环，以及过滤并清除组织间液中的外来物质。

文献表明，针对淋巴流动的技术可通过改变膈肌的压力梯度²⁶、改善呼吸功能^31,32、增强抗体反应^7,33、减轻水肿³⁴、激活自主神经介导的内在淋巴收缩性²⁸以及增加外周血中白细胞数量⁸，从而在肺炎治疗中具有优势。淋巴泵技术已被证明可增加胸腔和肠系膜淋巴管中的细胞因子和趋化因子水平³⁵，而对远离淋巴生成部位的特定体表区域施加机械压力可促进淋巴液流入淋巴系统³⁶。此外，已有研究显示，淋巴系统相关的手法医学（lymphatic OMT）可增强犬和大鼠的白细胞动员及其流动，主要来源于肠相关淋巴组织^{37,38,39,40,41}。

实施骨科手法治疗（OMT）的禁忌证包括骨性骨折、血栓事件、某些癌症阶段以及体温超过102华氏度的细菌感染。骨科手法操作应仅由经过培训的骨科医师进行。若医师在实施所述技术时遇到困难，建议重新调整体位和/或对患者进行进一步检查，以发现其他结构性异常。

在实际操作中，临床医生可能会采用所述技术的各种改良方法。例如，可在患者仰卧位时实施类似版本的提肋技术。在此体位下，医生应使用双手的指腹接触患者的肋骨角。以掌指关节和治疗床为支点，医生通过向后倾斜身体进行横向牵拉。应维持此动作直至感受到组织释放，随后在肋骨其他区域重复上述步骤。胸泵技术的一种改良方法是在患者呼气阶段对胸廓施加振动性按压。

总之，我们认为，骨科手法治疗（OMT）是肺炎治疗中一种有价值的辅助工具。  我们通过讨论这些疗法的操作步骤、作用机制及相关生理学基础，回顾了已建立的治疗方案。在更深入理解这些技术的基础上，我们希望有更多医生选择将骨科医学原则纳入感染性疾病治疗方案中。