方法文章

降低左侧乳腺放疗中心脏受量的自愿屏气技术

48.1K 次观看

⸱

DOI：

10.3791/51578

⸱

2014年7月3日

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Radiotherapy, Royal Marsden NHS Foundation Trust, 2Centre for Vision, Speech and Signal Processing, Faculty of Engineering and Physical Sciences, University of Surrey, 3Clinical Trials and Statistics Unit (ICR-CTSU), Institute of Cancer Research, Sutton, UK, 4Division of Radiotherapy and Imaging, Institute of Cancer Research, Sutton, UK

本文内容

摘要

目前乳腺癌放射治疗的首要任务是在不降低靶组织覆盖范围的前提下减少心脏受照剂量。本文所述的自主屏气技术是一种简单且经济的解决方案，无需特殊设备即可广泛实施。

摘要

屏气技术可减少左侧乳腺切线野放射治疗期间心脏结构所接收的辐射剂量。采用这些技术时，患者在放射治疗过程中屏住呼吸，使心脏下移并远离放射治疗区域。尽管此类技术具有明确的剂量学优势，但目前尚未得到广泛应用。原因之一在于市面上可获取的解决方案需要专用设备，这不仅需要大量的资金投入，还常常带来持续性费用，例如每日需更换的一次性吹嘴。本文所述的自主屏气技术则无需任何额外的专用设备。所有屏气技术均需要借助替代指标来监测屏气的一致性以及屏气是否维持。自主屏气技术利用屏气时体表前侧和侧方参考标记点（纹身标记）相对于治疗室激光线移动的距离，来评估CT模拟定位和治疗摆位时的屏气一致性。随后，在放射治疗实施前及治疗过程中，使用光野来监测屏气的一致性。

引言

癌症是全球主要的死亡原因之一，2008年导致了760万人死亡1。在所有癌症中，乳腺癌是最常见的类型，全球发病率超过1380万例，且这一数字仍在上升1。然而，随着乳腺癌诊断和治疗手段的进步，乳腺癌幸存女性人数也在持续增加，仅在英国，预计到2040年这一数字将达到170万，约为当前的三倍2。乳腺放射治疗是许多女性乳腺癌治疗的重要组成部分，可使乳腺癌复发风险降低一半，并将乳腺癌死亡风险减少3.8%3。随着乳腺癌患者生存率的提高，由乳腺癌治疗引发的长期副作用日益受到关注。在乳腺放射治疗中，心脏可能成为无辜的“旁观者”，由于其邻近照射区域而受到不必要的辐射，尤其是在左侧乳腺照射时更为明显。正是这种对心脏的非预期照射剂量，导致了乳腺放射治疗相关非乳腺癌死亡率增加约1%4。最近的研究证据表明，乳腺放射治疗所致的心脏晚期效应并不存在一个安全的剂量阈值，即任何剂量都可能产生不良影响5，因此肿瘤学界亟需建立能够在不牺牲乳腺组织覆盖范围的前提下最大限度降低心脏受照剂量的技术。然而，由于乳腺放射治疗约占全部放射治疗的30%6，任何新技术都必须简单且成本低廉，才能具备可持续性，并避免对医疗资源造成不可接受的负担。

在乳腺放射治疗期间，有多种技术可用于降低心脏受照剂量。多叶准直器（MLC）在英国被广泛使用[英国皇家放射科医师学院（Royal College of Radiologists’ (UK)）2012年审计报告]，尽管该技术在保护心脏组织方面有效，但可能同时遮挡部分乳腺组织。逆向计划的调强放射治疗（IMRT）可提高靶区组织的适形度7，但也可能增加心脏、肺部及对侧乳腺的低剂量照射7,8。心脏低剂量照射的增加是不利的，尤其考虑到Darby et al5的研究数据。此外，逆向计划IMRT资源消耗更大，需要更多的物理师投入以及更长的质量保证（QA）时间和专业技术。将女性患者置于俯卧位（面朝下）治疗可能有助于减少大乳房患者的 cardiac 剂量9，但该技术在体位重复性方面仍存在疑问10。屏气技术通过让患者在放射治疗实施期间屏住呼吸，使心脏下移并远离放射治疗照射野，从而可能最大限度减少靶区覆盖与危及器官（OAR）保护之间的权衡（图1）11。

目前临床应用中主要有两种屏气技术。第一种技术由连接至一个气球阀的数字肺活量计组成。患者通过一个口含器呼吸，并在鼻部夹上夹子以防止鼻腔呼吸。肺活量描记图在显示器上实时显示，并在达到预定肺容积时中断吸气并保持屏气。第二种方法最初主要设计用作呼吸门控系统，尽管其也内置有屏气保持功能。该系统使用视频摄像头记录贴在患者胸部的红外反射标记物的运动。标记物的垂直移动在显示器上实时显示，当标记物进入预设的阈值范围时，即开始治疗。这两种技术均显著降低了接受左侧乳腺放射治疗患者的心脏受照剂量。基于肺活量计的技术显著减少了心肌照射体积12-14，同时在分次内和分次间的重复性方面与标准仰卧位自由呼吸乳腺放疗相当15。类似地，使用红外反射标记物的技术可使心脏平均剂量降低超过50%11,16,17，同时保持对靶区组织的充分覆盖11。此类剂量学上的获益预计可使心脏相关死亡率降低10倍18。

然而，这些系统的缺点以及广泛实施的障碍在于其成本。两种系统都需要在设备本身上进行投入，而就肺活量测定系统而言，由于咬嘴为一次性使用，每次计划CT扫描以及每次治疗分次均需更换新的咬嘴，因此还存在持续性的耗材费用。成本问题加之缺乏人员培训，解释了为何在2012年仅有4%的英国乳腺癌治疗采用了屏气技术[英国放射医师学院审计报告]。相比之下，屏气技术在欧洲其他地区应用更为广泛，2010年有20%的放疗中心使用此类技术19。其中一种解释是发展并实施了一种简单、廉价且无需设备的屏气方法——自主屏气（voluntary breath-hold, VBH）。然而直到最近，关于VBH技术可重复性的数据仍较为缺乏。英国萨顿皇家马斯登医院开展的一项随机研究——英国HeartSpare研究——已证明，VBH技术在不同治疗分次间的可重复性与基于肺活量测定设备的技术相当。此外，VBH技术在计划CT扫描和治疗摆位过程中具有时间优势，并且更受患者和放射治疗技师的青睐20。目前，VBH技术正在英国十家放射治疗中心推广，以验证该技术在多中心环境下的可行性，并确认心脏保护效果能够得以维持（HeartSpare II）。预计这将为英国范围内广泛采用心脏保护型乳腺放疗铺平道路，并有望显著降低英国乳腺癌幸存者中心脏疾病的发生率。

方案

实施本方案的研究已获得皇家马斯登临床研究委员会（英国萨顿）和研究伦理委员会（英国伦敦—里弗赛德）的批准（ISRCTN 53485935）。

1. 放射治疗门诊

  1. 在门诊评估患者是否适合采用主动屏气技术：由放射肿瘤科医生推荐的左乳腺或胸壁放疗（无需淋巴结照射）。
  2. 评估患者的一般状况及合并症情况（尤其是与肺部相关的疾病）。
  3. 要求患者在家中练习屏气，仰卧位进行，初始屏气5秒，随后以5秒为间隔逐步延长至20秒。

2. 放射治疗计划-CT 扫描

  1. 将患者以标准治疗体位置于CT扫描床。
  2. 确定纹身标记的位置，并在患者自由呼吸状态下于中线处放置CT标记（十字标记），位置大约位于预期照射野边缘的中点。在自由呼吸状态下，于患者两侧对齐中线标记的位置添加侧向标记。
  3. 指导患者练习深吸气后屏气，初始屏气时间为5秒，随后以5秒为间隔逐步延长至20秒。在要求患者屏气前，先指导其进行两次正常呼吸（一吸一呼），然后屏气最长20秒。此过程有助于患者放松，为其屏气做好准备，并提高屏气的一致性。
  4. 记录患者能够舒适屏气的最长时间。
  5. 重复屏气动作，并在屏气状态下根据激光定位标记前侧和侧向纹身标记的位置，以帮助评估重复性。在开始CT扫描前，记录屏气时侧向纹身标记高于床面的高度。
  6. 向患者发出标准屏气指令，确认患者已进入屏气状态后开始扫描。
  7. CT扫描完成后，检查并记录CT图像上侧向纹身标记的高度，以确认屏气状态的一致性。若侧向床面高度与初始高度相差超过3 mm，则需重新测量前侧和侧向参考点。

3. 放射治疗计划

注意：放射治疗计划过程与标准乳腺患者相同。

  1. 根据当地方案应用切线放射治疗野。
  2. 制定符合ICRU标准的临床放射治疗计划。
  3. 除记录标准治疗计划数据（根据当地方案）外，还需记录前野的源皮距（SSD）。注意：前野源皮距用于在治疗室内核查前后方向的摆位。

4. 放射治疗设置

  1. 在自由呼吸状态下对齐标记点。根据计划CT扫描时记录的信息，从患者皮肤上的左侧标记点和前正中线标记点处标记出后侧和下侧的测量位置。
  2. 指导患者先正常呼吸进出两次，然后深吸一口气并屏住呼吸。患者皮肤上的参考标记应随之上升至激光水平位置。要求患者重复几次屏气动作，以确认可重复性，然后再继续进行患者体位的设定。
  3. 让患者屏住呼吸，将中线纹身标记与等中心位置在头脚方向上对齐，并将照射野中心到体表的距离（FSD）设定在中线处。
  4. 自由呼吸状态下，将床沿横向移动至等中心。
  5. 在自由呼吸状态下测量并标记内侧和外侧照射野边界。
  6. 设置所有其他机器参数（例如，第一个射野（前斜野）的照射野大小以及机架、准直器和治疗床角度。嘱患者屏住呼吸，并检查内侧边界是否与步骤4.5中标记的位置对齐。
  7. 每次照射时用笔标记射野边缘（由光野定义）：这有助于观察患者的屏气情况。
  8. 重复步骤 4.6 和 4.7，针对后斜束进行操作，并首先使用该束进行治疗。
  9. 如果患者摆位超出容差范围（依据乳腺放射治疗患者的本地容差标准），请参考故障排除流程图（图2).
  10. 若控制室内摄像头数量不足，无法同时监控治疗区域边缘以及机架相对于治疗床的位置，则在离开治疗室前应评估机架旋转情况，以避免发生碰撞。

5. 放射治疗的实施

  1. 进入控制室后，调整治疗室摄像头的焦距，使患者皮肤上标记的照射野边界在控制室的监视器上清晰可见。
  2. 准备开始治疗时，通过对讲系统指示患者进行屏气（详见4.2节）。确认光野与皮肤标记的照射野边界良好对齐后，开始治疗（图3）。
  3. 在治疗实施过程中持续监测患者的屏气状态。若怀疑屏气深度发生变化，应中断治疗。

6. 放射治疗验证

  1. 根据本地关于成像类型/频率及容差水平的协议，对患者体位进行影像学验证（例如使用电子射野影像装置（EPI）或锥形束CT）。
  2. 根据本地针对标准乳腺放疗患者的协议，通过等中心移动校正系统性误差。无需调整患者皮肤上的标记。

结果

对23例患者（共172个治疗分次）采用实时电子门控图像（EPI）与数字重建放射图像（DRRs）进行在线匹配。分析了右前斜束和左后斜束在(u,v)平面内的EPI位移（v方向平行于头尾轴，u方向与此垂直）21，并据此估算了VBH技术的摆位误差。基于EPI的群体系统误差范围（每个射野及每个平面）为1.5–1.8 mm，随机误差范围为1.7–2.5 mm。

采用表格形式的剂量-体积直方图（DVH）数据，计算心脏、左前降支冠状动脉（LAD）、同侧肺和全肺的NTDmean（基于标准线性二次模型22，α/β = 3 Gy，将组织总剂量归一化为2 Gy分次剂量后的生物学加权平均值）。此外，还估算了LAD所受的最大剂量（LADmax）。正常组织的剂量见表1。

记录了计划CT扫描、治疗摆位、治疗实施以及整个治疗过程所需的时间，结果如表2所示。数据显示，计划CT扫描可在标准的30分钟内完成。治疗时间包括锥形束CT（CBCT）成像，该成像每三个分次进行一次。因此，对于CBCT成像未纳入常规治疗流程的医疗机构，其治疗摆位及整个治疗过程所需时间预计会比本研究报道的时间更短。然而，即使包含CBCT成像，治疗仍可在20分钟的治疗时间内完成。

在计划CT扫描期间以及治疗过程中，要求患者和放射技师完成经过验证的问卷23。共分析了65份患者问卷和64份放射技师问卷。问卷结果以患者舒适度评分（PCS）和放射技师满意度评分（RSS）进行汇总（满分9分，分数越高表示越舒适/满意）。患者舒适度评分的中位数为8（四分位距8-9），放射技师满意度评分的中位数为7（四分位距6-8）。

CT扫描图像，轴向和矢状面视图，通过黄色轮廓突出显示心脏轮廓的差异。
图1. VBH的心脏保护效应。 同一患者在相同胸壁水平的自由呼吸（A 和 C）与使用VBH技术（B 和 D）时的轴向和矢状位CT切片。请注意，使用VBH技术后，心脏（以黄色轮廓标出）已被下推并远离放射治疗区域。 请点击此处查看该图的高清版本。

医学影像光野对比；带有光野边缘标注的示意图。
图3. 在控制室内检查屏气的一致性。控制室内闭路电视静态图像显示，在自由呼吸状态下，光野相对于标记的照射野边界的相对位置（A）；当患者屏气时，光野与标记的照射野边界对齐的情况（B）。

中位剂量 (Gy)最小剂量 (Gy)最大剂量 (Gy)
VBHFBVBHFBVBHFB
心脏 NTDmean0.60.80.40.40.92.1
LAD NTDmean2.56.01.31.210.022.6
LADmax28.643.79.74.641.851.3
同侧肺 NTDmean4.1-2.8-5.6-
全肺 NTDmean2.0-1.3-2.7-

表1. 自主屏气（VBH）技术的正常组织剂量。 显示了心脏、左前降支（LAD）、同侧肺和全肺的NTDmean（Gy）的中位数、最小值和最大值，以及LADmax（Gy）的中位数、最小值和最大值。此外，还列出了本中心标准自由呼吸（FB）左乳放射治疗的心脏剂量中位数、最小值和最大值，以供比较。

时间（分钟）
事件中位数最小值最大值
计划-CT 扫描时间221444
治疗准备9615
治疗实施7512
总治疗时间181427

表2. 自主屏气技术的计划CT扫描与治疗实施时间。 显示计划CT扫描、治疗摆位、治疗实施及总治疗实施时间的中位数、最小值和最大值（分钟）。

讨论

该方案的关键步骤包括：1）在计划CT扫描和治疗摆位时检查屏气的一致性；2）检查CT上测量的侧向床高是否与CT前测量值一致；3）在自由呼吸下对齐纹身标记，但在屏气时设定源皮距（FSD）；4）在开始治疗前确保光野与标记的照射野边界对齐。

治疗过程中所需的屏气次数因患者而异，主要取决于所递送的子野数量。在治疗递送过程中应根据具体的递送方式，为每位患者单独确定合适的中断点（以便患者在重复屏气前得以放松）。我们强烈建议在首次实施真空垫屏气（VBH）技术时采用固定的治疗团队，这有助于相关人员更快地掌握操作技能，并有利于维持治疗质量。在治疗摆位过程中如遇到问题，可要求患者调整其屏气深度（根据需要更深或更浅）。如果调整屏气仍无法改善摆位精度，则应重新进行患者摆位。矢量床移应作为最后的补救措施。故障排查流程如图2所示。

放射治疗屏气耐受性流程图，用于患者治疗调整步骤。
图 2. 自愿屏气技术治疗摆位的故障排除算法。 该算法可用于辅助患者在超出容差范围时（根据本地容差标准）进行治疗摆位调整。例如，本中心采用 5 mm 的容差标准。应自上而下遵循该算法。在大多数情况下，通过要求患者调整其屏气深度（根据需要更深或更浅），即可使摆位恢复至容差范围内。

人群中的系统性和随机性治疗设置误差小于自由呼吸状态下切线野乳腺放疗中观察到的误差24，且与其他关于屏气技术的已发表数据一致25,26。与本中心标准的自由呼吸乳腺放疗相比，VBH可使正常组织的中位剂量降低25-58%（表1）。采用VBH时的心脏剂量低于其他关于屏气技术的已发表研究中报道的剂量11,16,17,26,27，尽管这些研究之间记录剂量数据的方法存在差异。

如引言所述，所有屏气技术均使用替代指标来评估分次间和分次内的重复性。可视屏气（VBH）技术通过将光野与标记的照射野边界对齐，以在开始治疗前及治疗实施过程中检查一致性。尽管尚未正式报道，但我们发现分次内重复性（通过多次分次内EPID图像测量）极佳，几乎不存在分次内移动，这与先前发表的研究结果一致26。鉴于所观察到的良好的分次内重复性，即使放疗系统在治疗实施期间无法持续显示光野，也不会成为实施VBH技术的障碍。治疗室内激光可作为光野的替代手段，用于确认治疗实施过程中屏气状态的维持。此外，用于监测屏气重复性的参考点也可进行调整；例如，采用非对称野技术的中心可能希望使用内侧切线野的上界作为参考。

与其它心脏保护技术相比，VBH 具有显著优势，其中一些优势前文已提及。该技术在使用多叶准直器（MLC）时常需在靶区与危及器官（OAR）保护之间进行权衡，而 VBH 可最大限度减少这种权衡；同时，VBH 能降低心脏的低剂量照射，且比调强放疗（IMRT）更节省资源；与俯卧位照射相比，VBH 具有更好的可重复性，且适用于所有乳房尺寸的女性患者。与其他屏气技术相比，VBH 在心脏保护效果和可重复性方面表现相当，但实施成本更低，无需专用设备。由于该技术成本低廉，因此有望在其他医疗体系中推广应用，尤其有利于资源有限的地区。

已有发表的研究证明，使用红外反射标记物17和基于肺量计14的系统，在进行全乳腺/胸壁照射的同时实施区域淋巴结照射是可行的。本中心目前正在开展进一步研究，以验证在乳腺癌患者中使用真空负压垫（VBH）进行区域淋巴结照射的可行性。对于部分患者，特别是需要实施同步一体化加量照射的患者，逆向计划调强放疗（IMRT）可能具有优势，因此有必要评估在这些患者中使用VBH技术的可行性。最后，屏气技术在治疗其他肿瘤时也可能具有益处，包括肺癌28、肝癌29和胃癌30。未来仍需进一步研究，以评估VBH技术在乳腺以外部位肿瘤治疗中的适用性。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

作者感谢马astro诊所的Liesbeth Boersma博士及其同事就自主屏气技术提供的建议。作者还非常感谢粉红丝带基金会对推广自主屏气（VBH）技术所提供的资金支持。本文所述研究由英国国家健康研究所（NIHR）在其“以患者获益为导向的研究计划”（Research for Patient Benefit, RfPB）下资助（资助编号PB-PG-1010-23003）。文中观点仅代表作者自身立场，不一定代表英国国家医疗服务体系（NHS）、NIHR或卫生部的观点。本研究工作在皇家马斯登NHS基金会信托机构开展，该机构部分资金来自NHS执行机构。我们感谢NHS对NIHR生物医学研究中心的资助，以及NIHR通过伦敦南部癌症研究网络所提供的支持。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Brilliance CT 大孔径肿瘤学设备Philips其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
MT350 乳腺定位板Med-TecMT-350-N其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Dorado 虚拟模拟激光系统LAP LaserDorado CT-1-3-Wall其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Pinnacle3 放射治疗计划系统 v9.2Philips其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Synergy 直线加速器Elekta其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Intuity XVI Release 4.5.1 Elekta其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Iview 电子 Portal 成像系统 Release 3.4 Elekta其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
Apollo 室内激光系统LAP Laser其他兼容 VBH 技术的品牌/型号
主动呼吸控制装置（ABC）Elekta commercially available breath-hold system, not required for VBH technique
实时位置管理（RPM）系统Varian commercially available breath-hold system, not required for VBH technique

参考文献

  1. Ferlay, J., et al. GLOBOCAN 2008 v1.2. International Agency for Research on Cancer. , Lyon. (2010).
  2. Maddams, J., Utley, M., Moller, H. Projections of cancer prevalence in the United Kingdom, 2010-2040. Br. J. Cancer. 107, 1195-1202 (2012).
  3. Darby, S., et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 378, 1707-1716 (2011).
  4. Clarke, M., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 366, 2087-2106 (2005).
  5. Darby, S. C., et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N. Engl. J. Med. 368, 987-998 (2013).
  6. Team, D. oH. C. P. Radiotherapy Services in England 2012. , London, UK. (2012).
  7. Zhang, F., Zheng, M. Dosimetric evaluation of conventional radiotherapy, 3-D conformal radiotherapy and direct machine parameter optimisation intensity-modulated radiotherapy for breast cancer after conservative surgery. J Med Imaging Radiat Oncol. 55, 595-602 (2011).
  8. Schubert, L. K., et al. Dosimetric comparison of left-sided whole breast irradiation with 3DCRT forward-planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topotherapy. Radiother. Oncol. 100, 241-246 (2011).
  9. Kirby, A. M., et al. Prone versus supine positioning for whole and partial-breast radiotherapy: A comparison of non-target tissue dosimetry. Radiother. Oncol. 96, 178-184 (2010).
  10. Kirby, A. M., et al. A randomised trial of Supine versus Prone breast radiotherapy (SuPr study): Comparing set-up errors and respiratory motion. Radiother. Oncol. 100, 221-226 (2011).
  11. Vikstrom, J., Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Dybvik, K. I. Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage. Acta Oncol. 50, 42-50 (2011).
  12. Sixel, K. E., Aznar, M. C., Ung, Y. C. Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 49, 199-204 (2001).
  13. Krauss, D. J., et al. MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61, 1243-1250 (2005).
  14. Remouchamps, V. M., et al. Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 55, 392-406 (2003).
  15. Remouchamps, V. M., et al. Three-dimensional evaluation of intra- and interfraction immobilization of lung and chest wall using active breathing control: A reproducibility study with breast cancer patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 57, 968-978 (2003).
  16. Johansen, S., et al. Dose evaluation and risk estimation for secondary cancer in contralateral breast and a study of correlation between thorax shape and dose to organs at risk following tangentially breast irradiation during deep inspiration breath-hold and free breathing. Acta Oncol. 50, 563-568 (2011).
  17. Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Vikstrom, J., Dybvik, K. I. Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk. Acta Oncol. 51, 333-344 (2012).
  18. Korreman, S. S., et al. Cardiac and pulmonary complication probabilities for breast cancer patients after routine end-inspiration gated radiotherapy. Radiother. Oncol. 80, 257-262 (2006).
  19. Laan, H. P., Hurkmans, C. W., Kuten, A., Westenberg, H. A. Current technological clinical practice in breast radiotherapy; results of a survey in EORTC-Radiation Oncology Group affiliated institutions. Radiother. Oncol. 94, 280-285 (2010).
  20. Bartlett, F. R., et al. The UK HeartSpare Study: Randomised evaluation of voluntary deep-inspiratory breath-hold in women undergoing breast radiotherapy. Radiother. Oncol. 108, 242-247 (2013).
  21. Penninkhof, J., Quint, S., Baaijens, M., Heijmen, B., Dirkx, M. Practical use of the extended no action level (eNAL) correction protocol for breast cancer patients with implanted surgical clips. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 82, 1031-1037 (2012).
  22. Scrimger, R. A., et al. Reduction in radiation dose to lung and other normal tissues using helical tomotherapy to treat lung cancer, in comparison to conventional field arrangements. Am. J. Clin. Oncol. 26, 70-78 (2003).
  23. Nutting, C. M., et al. A randomised study of the use of a customised immobilisation system in the treatment of prostate cancer with conformal radiotherapy. Radiother. Oncol. 54, 1-9 (2000).
  24. Hurkmans, C. W., Remeijer, P., Lebesque, J. V., Mijnheer, B. J. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother. Oncol. 58, 105-120 (2001).
  25. Remouchamps, V. M., et al. Initial clinical experience with moderate deep-inspiration breath hold using an active breathing control device in the treatment of patients with left-sided breast cancer using external beam radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 56, 704-715 (2003).
  26. Borst, G. R., et al. Clinical results of image-guided deep inspiration breath hold breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 78, 1345-1351 (2010).
  27. Hayden, A. J., Rains, M., Tiver, K. Deep inspiration breath hold technique reduces heart dose from radiotherapy for left-sided breast cancer. J Med Imaging Radiat Oncol. 56, 464-472 (2012).
  28. Marchand, V., et al. Dosimetric comparison of free-breathing and deep inspiration breath-hold radiotherapy for lung cancer. Strahlenther. Onkol. 188, 582-589 (2012).
  29. Bloemen-van Gurp, E., et al. Active breathing control in combination with ultrasound imaging: a feasibility study of image guidance in stereotactic body radiation therapy of liver lesions. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 85, 1096-1102 (2013).
  30. Hu, W., Ye, J., Wang, J., Xu, Q., Zhang, Z. Incorporating breath holding and image guidance in the adjuvant gastric cancer radiotherapy: a dosimetric study. Radiat Oncol. 7, 98 (2012).

重印与许可

标签

降低左侧乳腺放疗中心脏受量的自愿屏气技术
联系我们
向图书馆推荐

隐私

使用条款

政策

版权所有 © 2026 MyJoVE Corporation。保留所有权利。