用于未破裂前循环动脉瘤夹闭术的微创拇指大小翼点开颅术

摘要

采用微创拇指大小的翼点开颅术进行动脉瘤夹闭，与全国平均水平相比，使我们的患者住院时间更短，医疗费用更低。

摘要

颅内动脉瘤夹闭术的微创手术方法可能缩短住院时间、降低手术并发症发生率、减少治疗费用，并改善患者预后。我们报告在一家大型三级脑血管病中心采用微创翼点入路治疗前循环动脉瘤的经验，并将结果与来自全美住院患者样本（NIS）的年龄匹配数据集进行比较。2008年8月至2012年12月期间，由同一位接受过双重专科培训的脑血管/血管内神经外科医生对22例年龄≤55岁的患者实施了择期动脉瘤夹闭术。其中1例患者（4.5%）出现短暂的术后并发症。22例患者中有18例接受了随访影像学检查，在平均22个月的随访期内未见动脉瘤复发。对2008年至2010年NIS数据库的检索显示，针对年龄≤55岁的患者，共记录了1,341例因未破裂脑动脉瘤接受手术夹闭治疗的住院病例。采用微创拇指大小翼点入路技术，我院患者的住院时间及住院费用约为NIS数据的一半（住院时间：3.2天 vs 5.7天；住院费用：52,779美元 vs 101,882美元）。这种微创拇指大小翼点开颅术能够良好显露未破裂的小型和中型前循环床突上段动脉瘤。通过关键蛛网膜下腔池的脑脊液引流以及持续的双手显微外科操作技术，可避免使用牵开器，从而防止因牵拉导致的脑挫伤、局灶性静脉性梗死以及牵开器接触部位的术后脑水肿。采用这一系列技术，使我们的患者相比全国平均水平实现了更短的住院时间和更低的治疗成本。

引言

手术夹闭结扎曾是颅内动脉瘤治疗的主要手段，但近年来大多已被侵入性更小的血管内介入技术所取代。^1,2 临床试验包括 未破裂颅内动脉瘤国际研究（ISUIA-1 和 ISUIA-2） 以及 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）与手术夹闭相比，血管内治疗已显示出更低的发病率和死亡率、更短的住院时间以及更低的总体费用。^3–5 然而，血管内治疗后较高的动脉瘤复发率使得人们开始比较患者相对于手术夹闭治疗所面临的累积风险。^3,4 手术治疗仍然是动脉瘤治疗的重要方式，尤其适用于形态上难以通过血管内介入手段治疗的前循环动脉瘤。

与血管内治疗器械的进步不同，近年来在外科技术方面的进展较少。为降低手术侵入性，已采用的技术包括针对前循环动脉瘤的眶上开颅联合眉切口，以及在夹闭动脉瘤过程中通过“无牵开器手术”以最大程度减少对脑组织的手术创伤^6–8。这些微创外科手术方法可能缩短住院时间、降低手术并发症发生率、减少治疗费用，并改善患者预后⁹

本文介绍了我们在主要三级脑血管中心采用翼点入路对前循环未破裂颅内动脉瘤实施微创手术夹闭的经验，并将结果与来自全美住院患者样本库（NIS）的年龄匹配数据集进行比较。将回顾手术技术，包括患者....

方案

注意：在执行本操作前，须获得所有必要的机构批准和患者知情同意。

1. 手术技术

1. 以全身麻醉诱导患者。
2. 置入桡动脉导管以监测血压。
3. 将患者仰卧位置于手术室手术台上。
4. 采用翼点开颅术的标准技术将头部固定于Mayfield头架后，将头位调整为30°–45°，使同侧朝上指向天花板；但对于前交通动脉瘤，应将头位调整为60°，以便更好地经大脑半球间裂进行观察。
5. 将颈部置于中线并向前移位，以最大程度促进颈静脉回流，防止脑水肿；随后伸展头部，使同侧颧弓处于最高点——这可在解剖过程中实现额叶从眶顶自然松弛和抬高，无需使用牵开器。
6. 在准备标准翼点头皮切口前剃除局部毛发；在发际线后保留约1至2英寸宽的毛发条带。
7. 按照标准操作对皮肤进行无菌消毒，并覆盖手术区域无菌巾单。
8. 行标准翼点入路的弧形头皮切口：从发际线后方的头皮中线开始，轻柔地向后下方弧形延伸至耳屏，终点位于耳屏前方约3 mm、颧骨上缘水平处。切口深度达上颞线以上颅骨表面，颞肌处则达肌筋膜层。
9. 使用双极电凝设备进行头皮止血。
10. 使用Bovie单极电凝设备将颞肌切开至颅骨表面。
11. 掀起肌皮瓣，暂时保留颞肌附着于头皮深面。在使用单极电凝和骨膜剥离器联合方法将颞肌从颅骨上剥离后，使用鱼钩牵开器将肌皮瓣向外翻转。
12. ....

结果

目前，我们机构每年治疗超过150例动脉瘤。2008年8月至2012年12月期间，由同一位接受过双重专科培训的脑血管/血管内神经外科医生（EMD）对年龄≤55岁的患者，采用这种微创拇指大小翼点开颅技术，完成了22例前交通动脉瘤的择期夹闭手术（表1）。选择这一年龄组是因为早期研究显示，对于超过该年龄的患者，手术治疗动脉瘤的效果较血管内治疗更差，因此在我院，极少对55岁以上患者实施手术夹闭治疗。

仅1例（4.5%）接受右侧大脑中动脉（MCA）动脉瘤治疗的患者出现术后并发症。因左侧上肢活动减少而行头部CT检查，结果显示右侧MCA分支供血区存在缺血性改变，最符合夹闭术中发生的血栓栓塞事件或一过性血管痉挛。该患者经物理治疗和作业治疗后症状改善，随访2个月时已恢复至基线水平。22例患者中有18例返回接受随访影像学检查，在平均22个月的随访期间未见复发。

为了代表全国平均水平，我们使用了2008年至2010年的全美住院患者样本（NIS）。NIS 是一个医院出院患者数据库，代表了美国非联邦医院约20%的住院患者.......

讨论

颅内动脉瘤的手术夹闭术在治疗某些类型的动脉瘤中仍是一种重要且有效的选择，尽管近年来随着血管内治疗技术变得更安全、更有效，其应用已有所减少。对于脑动脉瘤，血管内治疗已超过手术成为首选，但血管内治疗后较高的复发率、部分动脉瘤在血管内治疗失败后复发时仍需手术干预、某些特定形态的动脉瘤进行血管内治疗风险较高而需支架植入，以及一些近期文献指出血管内治疗的累积风险可能高于手术治疗，这些因素均使其手术夹闭术在动脉瘤治疗中保持重要地位。¹⁷

额下入路最初由 Krause 于 1908 年描述为一种单侧入路，随后由 Dandy 和 Heuer 针对垂体腺和视神经管病变进行了改良。¹⁸ 1933 年，Dott 应用此入路夹闭动脉瘤。¹⁹ 该技术脑组织暴露少，可广泛显露鞍上区域，且几乎无需使用脑牵开器。Dandy 及后来的 Yasargil 对该技术进行了改良，并用于前交通动脉动脉瘤的夹闭。^20,21 许多其他神经外科医生也对此技术进行了改良，使用不同术语加以描述，并将该入路不仅用于血管性病变，还用于前颅底病变的治疗.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Mayfield Infinity 头颅固定钳	Integra	A-1114
Mayfield 手术台连接装置	Integra	A-1018
4 法式 Fukushima 吸引头	Integra	R-8986
骨膜剥离器（Langenbeck 型）	Codman	65-1116
Metzenbaum 剪刀	Codman	36-5023
Malis 分离器，圆角型	Codman	80-1541
Penfield 分离器，1 型	Codman	65-1015
Lempert 咬骨钳	Codman	19-1232
Malis 灌注模块	Codman	Module 1000
Bovie 单极电凝设备	Codman
电凝设备绝缘刀头	Covidien	E1455
鱼钩牵开器	Lone Star	3350-8G
气动钻	Medtronic	Midas Rex MR7
侧切钻头	Medtronic	F2/8TA23
带槽匹配头工具	Medtronic	10MH30
手术刀片，10、11、15 号	Bard-Parker	0029064 (10 号), 0018291 (11 号), 0018043 (15 号)
带咬合器的术中显微镜	Leica
显微剪刀	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton 分离器，2 号	V. Mueller	NL3785-002
Telfa 敷料条	American Surgical	#80-09 (1/2×3), #80-04 (1/4×3)
动脉瘤夹	Aesculap
Raney 夹施夹器	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix 金属板固定系统	Synthes
编织可吸收外科缝线（Vicyrl）	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
编织尼龙不可吸收外科缝线（Nurolon）4-0	Ethicon	C584D
多普勒系统	Mizuho	07-150-02