用于未破裂前循环动脉瘤夹闭术的微创拇指大小翼点开颅术

摘要

采用微创拇指大小的翼点开颅术进行动脉瘤夹闭，与全国平均水平相比，使我们的患者住院时间更短，医疗费用更低。

摘要

颅内动脉瘤夹闭术的微创手术方法可能缩短住院时间、降低手术并发症发生率、减少治疗费用，并改善患者预后。我们报告在一家大型三级脑血管病中心采用微创翼点入路治疗前循环动脉瘤的经验，并将结果与来自全美住院患者样本（NIS）的年龄匹配数据集进行比较。2008年8月至2012年12月期间，由同一位接受过双重专科培训的脑血管/血管内神经外科医生对22例年龄≤55岁的患者实施了择期动脉瘤夹闭术。其中1例患者（4.5%）出现短暂的术后并发症。22例患者中有18例接受了随访影像学检查，在平均22个月的随访期内未见动脉瘤复发。对2008年至2010年NIS数据库的检索显示，针对年龄≤55岁的患者，共记录了1,341例因未破裂脑动脉瘤接受手术夹闭治疗的住院病例。采用微创拇指大小翼点入路技术，我院患者的住院时间及住院费用约为NIS数据的一半（住院时间：3.2天 vs 5.7天；住院费用：52,779美元 vs 101,882美元）。这种微创拇指大小翼点开颅术能够良好显露未破裂的小型和中型前循环床突上段动脉瘤。通过关键蛛网膜下腔池的脑脊液引流以及持续的双手显微外科操作技术，可避免使用牵开器，从而防止因牵拉导致的脑挫伤、局灶性静脉性梗死以及牵开器接触部位的术后脑水肿。采用这一系列技术，使我们的患者相比全国平均水平实现了更短的住院时间和更低的治疗成本。

引言

手术夹闭结扎曾是颅内动脉瘤治疗的主要手段，但近年来大多已被侵入性更小的血管内介入技术所取代。^1,2 临床试验包括 未破裂颅内动脉瘤国际研究（ISUIA-1 和 ISUIA-2） 以及 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）与手术夹闭相比，血管内治疗已显示出更低的发病率和死亡率、更短的住院时间以及更低的总体费用。^3–5 然而，血管内治疗后较高的动脉瘤复发率使得人们开始比较患者相对于手术夹闭治疗所面临的累积风险。^3,4 手术治疗仍然是动脉瘤治疗的重要方式，尤其适用于形态上难以通过血管内介入手段治疗的前循环动脉瘤。

与血管内治疗器械的进步不同，近年来在外科技术方面的进展较少。为降低手术侵入性，已采用的技术包括针对前循环动脉瘤的眶上开颅联合眉切口，以及在夹闭动脉瘤过程中通过“无牵开器手术”以最大程度减少对脑组织的手术创伤^6–8。这些微创外科手术方法可能缩短住院时间、降低手术并发症发生率、减少治疗费用，并改善患者预后⁹

本文介绍了我们在主要三级脑血管中心采用翼点入路对前循环未破裂颅内动脉瘤实施微创手术夹闭的经验，并将结果与来自全美住院患者样本库（NIS）的年龄匹配数据集进行比较。将回顾手术技术，包括患者准备、脑松弛、外侧裂分离及关颅步骤。同时将概述术后护理和出院要求。

方案

注意：在执行本操作前，须获得所有必要的机构批准和患者知情同意。

1. 手术技术

1. 以全身麻醉诱导患者。
2. 置入桡动脉导管以监测血压。
3. 将患者仰卧位置于手术室手术台上。
4. 采用翼点开颅术的标准技术将头部固定于Mayfield头架后，将头位调整为30°–45°，使同侧朝上指向天花板；但对于前交通动脉瘤，应将头位调整为60°，以便更好地经大脑半球间裂进行观察。
5. 将颈部置于中线并向前移位，以最大程度促进颈静脉回流，防止脑水肿；随后伸展头部，使同侧颧弓处于最高点——这可在解剖过程中实现额叶从眶顶自然松弛和抬高，无需使用牵开器。
6. 在准备标准翼点头皮切口前剃除局部毛发；在发际线后保留约1至2英寸宽的毛发条带。
7. 按照标准操作对皮肤进行无菌消毒，并覆盖手术区域无菌巾单。
8. 行标准翼点入路的弧形头皮切口：从发际线后方的头皮中线开始，轻柔地向后下方弧形延伸至耳屏，终点位于耳屏前方约3 mm、颧骨上缘水平处。切口深度达上颞线以上颅骨表面，颞肌处则达肌筋膜层。
9. 使用双极电凝设备进行头皮止血。
10. 使用Bovie单极电凝设备将颞肌切开至颅骨表面。
11. 掀起肌皮瓣，暂时保留颞肌附着于头皮深面。在使用单极电凝和骨膜剥离器联合方法将颞肌从颅骨上剥离后，使用鱼钩牵开器将肌皮瓣向外翻转。
12. 使用Metzenbaum剪刀在肌皮瓣深面的无血管平面进行逆向筋膜下分离，将筋膜和筋膜下脂肪垫保留在头皮侧，以避免损伤面神经。
13. 使用“星形”鱼钩牵开器将颞肌向后下方固定，以充分暴露翼点区域。
14. 使用湿纱布保持肌皮瓣各组成部分湿润。
15. 在计划开颅范围的最后端钻一个5 mm的颞部骨孔，使用2 mm切割钻头，以便侧切钻的脚板可插入该孔；随后使用带脚板的侧切钻，围绕翼点为中心去除拇指大小（约3 × 4 cm）的肾形骨窗。
16. 使用No. 1 Penfield剥离器将硬脑膜从翼点四周分离，并由助手轻柔牵拉硬脑膜远离正在钻骨的骨面，以最大限度降低硬脑膜穿通和皮质损伤的风险。
17. 使用钻头去除翼点区域：向前方磨除，直至眶顶的上部和外侧部分平滑并压低至外板骨皮质，但不进入眶腔，以最大化额下暴露；向内侧磨除，直至暴露眶上裂硬脑膜，并使用钻头或手持Lempert骨剪去除可能妨碍内侧暴露的小骨片。在切开硬脑膜前，务必确保所有软组织和骨面均达到良好止血，避免在脑组织解剖和动脉瘤暴露过程中血液流入硬膜内空间，必要时使用电凝和骨蜡处理。
18. 轻柔抬起硬脑膜，使用No. 11手术刀刺破硬脑膜，再用硬脑膜剪剪开呈“C”形切口，切口基底位于翼点。将硬脑膜平整固定于眶外侧骨皮质，避免硬脑膜瓣冗余，以免遮挡对近端Sylvian裂和额下区域的观察。可通过使用4-0 Surgilons缝线将硬脑膜固定于头皮来实现。

2. 脑组织松弛

1. 在骨瓣移除时，若麻醉医师认为血压可耐受利尿作用，则给予25-50 g甘露醇以缓解脑组织张力。
   注意：这将为利尿作用的发生留出时间，最终有助于减轻脑组织张力，从而在分离过程中最大限度地利用重力依赖性脑回缩。
2. 将呼气末二氧化碳分压（End-Tidal pCO₂）维持在30-35 mm Hg之间，以实现轻度高碳酸血症。注意：此举可安全地促进脑组织松弛，并在分离过程中最大限度地利用重力依赖性脑回缩。
3. 通过开放视交叉间池、颈内动脉-视神经池及颈内动脉-动眼神经池的蛛网膜下腔，逐步吸除脑脊液（CSF），直至达到理想的脑松弛状态。
   注意：此过程通常约需1分钟；该技术无需腰椎引流，且可显著扩大手术通路。

3. 外侧裂解剖

1. 使用无菌技术将带有口控装置的术中显微镜带入手术区域。同时将带臂托的手术椅以无菌方式带入手术区域，以最大限度提高双手操作的灵活性，并防止术者手臂和手部疲劳。
   注意：在铺巾前应调整好口控装置，以便术者在通过目镜观察的同时，能用嘴控制显微镜移动。
2. 进行解剖操作。
   注意：对于前交通动脉瘤，仅需行额下入路分离，无需解剖外侧裂，且无需切除直回，仅在极少数情况下（极为罕见）需切除2-3 mm；而其他所有床突上段前循环动脉瘤位置（包括后交通动脉）则需要 <在侧裂（Sylvian Fissure）近端1 cm处进行解剖，以暴露颈内动脉床突上段、其分支（后交通动脉和脉络膜前动脉）、颈内动脉终末段、A1段和M1段起始部，以及各自分叉后的近端A2段和M2段。所有病例中侧裂的完全暴露范围约为硬币大小（1 cm × 1 cm），且未使用任何脑牵开器。依靠重力作用下的脑组织自然松弛，即可充分暴露上述区域所需的软组织结构和血管，从而顺利完成动脉瘤夹闭术。
3. 使用双人操作技术，以显微外科器械轻柔地打开蛛网膜通道，必要时通过暴露区域利用器械手柄边缘或吸引装置将脑组织轻轻牵开。
   注意：高级作者倾向于在非优势手中使用4-French Fukishima吸引头，在优势手中使用双极电凝镊进行钝性分离，或使用显微剪刀进行锐性分离。在操作部位的脑表面放置湿润的Telfa敷料条，以防止皮质损伤。棉片常会粘附于脑表面，随着分离深入，若不造成轻微皮质损伤，便难以顺利推进至更深部位。
4. 在操作过程中，应频繁使用手术显微镜的口控装置，根据需要调节镜体位置和焦距，同时保持双手处于操作区域。
5. 以标准方式固定动脉瘤，通常将吸引器置于非优势手中，以维持手术通道通畅并清除脑脊液，确保术野清晰。
6. 夹闭完成后，进行术中多普勒超声检查，确认动脉瘤顶端血流已停止，同时检查流入道和流出道血管以确认血流通畅，并仔细观察动脉瘤颈部及载瘤动脉。对于前交通动脉动脉瘤，以及流入道、流出道或动脉瘤颈部无法完全显露，或术中多普勒检查结果存疑的夹闭病例，我们保留术中数字减影血管造影（DSA）的使用。相较于吲哚菁绿（ICG）血管造影，我们更倾向于采用术中DSA，因为在使用多个动脉瘤夹重建动脉瘤颈部时，夹子可能遮挡视野。注：一旦动脉瘤被稳妥夹闭，即移开显微镜，并用生理盐水冲洗脑组织，以减少关颅后颅内积气量。
7. 使用多普勒超声检查确认动脉瘤夹闭后，采用连接静脉输液管和10 ml注射器的22 G针头穿刺动脉瘤瘤顶，并手动抽吸以确认动脉瘤是否完全闭塞。
8. 使用4-0 Surgilon缝线闭合硬脑膜，若无法实现严密闭合，则以人工硬脑膜补片覆盖。
9. 使用金属接骨板系统按照常规护理标准固定骨板。
10. 将骨瓣的前缘紧密贴合于原生骨表面，避免两者之间留有间隙，以防组织愈合后影响外观美观。
11. 用间断的2-0 Vicryl缝线缝合颞肌筋膜。用2-0 Vicryl缝线将颞肌上缘固定于额部金属板，以使其复位于上颞线处。
12. 使用3-0 Vicryl缝线缝合帽状腱膜，然后根据外科医生的习惯，采用 staples、尼龙线或Prolene线标准方式缝合头皮。按外科医生偏好，以无菌敷料包扎。

4. 治疗后护理

1. 治疗后将患者转入重症监护室，并在镇静或全身麻醉效果消退至足以进行活动时，尽快与护理人员一起协助患者活动，通常在拔管后6小时内进行。
2. 术后第一天即安排物理治疗和职业治疗，以便在护理人员对患者出院安全性存在任何疑虑时，及时评估其是否可安全出院回家。
3. 当达到以下标准时可出院：疼痛仅需口服药物即可控制、可自主排尿、可独立行走、并能耐受经口进食。

结果

目前，我们机构每年治疗超过150例动脉瘤。2008年8月至2012年12月期间，由同一位接受过双重专科培训的脑血管/血管内神经外科医生（EMD）对年龄≤55岁的患者，采用这种微创拇指大小翼点开颅技术，完成了22例前交通动脉瘤的择期夹闭手术（表1）。选择这一年龄组是因为早期研究显示，对于超过该年龄的患者，手术治疗动脉瘤的效果较血管内治疗更差，因此在我院，极少对55岁以上患者实施手术夹闭治疗。

仅1例（4.5%）接受右侧大脑中动脉（MCA）动脉瘤治疗的患者出现术后并发症。因左侧上肢活动减少而行头部CT检查，结果显示右侧MCA分支供血区存在缺血性改变，最符合夹闭术中发生的血栓栓塞事件或一过性血管痉挛。该患者经物理治疗和作业治疗后症状改善，随访2个月时已恢复至基线水平。22例患者中有18例返回接受随访影像学检查，在平均22个月的随访期间未见复发。

为了代表全国平均水平，我们使用了2008年至2010年的全美住院患者样本（NIS）。NIS 是一个医院出院患者数据库，代表了美国非联邦医院约20%的住院患者...

讨论

颅内动脉瘤的手术夹闭术在治疗某些类型的动脉瘤中仍是一种重要且有效的选择，尽管近年来随着血管内治疗技术变得更安全、更有效，其应用已有所减少。对于脑动脉瘤，血管内治疗已超过手术成为首选，但血管内治疗后较高的复发率、部分动脉瘤在血管内治疗失败后复发时仍需手术干预、某些特定形态的动脉瘤进行血管内治疗风险较高而需支架植入，以及一些近期文献指出血管内治疗的累积风险可能高于手术治疗，这些因素均使其手术夹闭术在动脉瘤治疗中保持重要地位。¹⁷

额下入路最初由 Krause 于 1908 年描述为一种单侧入路，随后由 Dandy 和 Heuer 针对垂体腺和视神经管病变进行了改良。¹⁸ 1933 年，Dott 应用此入路夹闭动脉瘤。¹⁹ 该技术脑组织暴露少，可广泛显露鞍上区域，且几乎无需使用脑牵开器。Dandy 及后来的 Yasargil 对该技术进行了改良，并用于前交通动脉动脉瘤的夹闭。^20,21 许多其他神经外科医生也对此技术进行了改良，使用不同术语加以描述，并将该入路不仅用于血管性病变，还用于前颅底病变的治疗...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Mayfield Infinity 头颅固定钳	Integra	A-1114
Mayfield 手术台连接装置	Integra	A-1018
4 法式 Fukushima 吸引头	Integra	R-8986
骨膜剥离器（Langenbeck 型）	Codman	65-1116
Metzenbaum 剪刀	Codman	36-5023
Malis 分离器，圆角型	Codman	80-1541
Penfield 分离器，1 型	Codman	65-1015
Lempert 咬骨钳	Codman	19-1232
Malis 灌注模块	Codman	Module 1000
Bovie 单极电凝设备	Codman
电凝设备绝缘刀头	Covidien	E1455
鱼钩牵开器	Lone Star	3350-8G
气动钻	Medtronic	Midas Rex MR7
侧切钻头	Medtronic	F2/8TA23
带槽匹配头工具	Medtronic	10MH30
手术刀片，10、11、15 号	Bard-Parker	0029064 (10 号), 0018291 (11 号), 0018043 (15 号)
带咬合器的术中显微镜	Leica
显微剪刀	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton 分离器，2 号	V. Mueller	NL3785-002
Telfa 敷料条	American Surgical	#80-09 (1/2×3), #80-04 (1/4×3)
动脉瘤夹	Aesculap
Raney 夹施夹器	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix 金属板固定系统	Synthes
编织可吸收外科缝线（Vicyrl）	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
编织尼龙不可吸收外科缝线（Nurolon）4-0	Ethicon	C584D
多普勒系统	Mizuho	07-150-02