使用支气管内超声引导下经支气管针吸活检进行胸骨后甲状腺穿刺活检

摘要

胸骨后甲状腺病变较为常见，需与恶性肿瘤进行鉴别。由于其位于胸骨后方，无法通过经皮细针穿刺进行活检。本文提出了一种利用支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）对胸骨后甲状腺病变进行活检的操作方案。

摘要

胸骨后甲状腺肿（STG）约占所有纵隔病变的5.8%¹。由于缺乏对STG的标准化定义，已发表的发病率存在较大差异。通常需要通过活检来区分良性和恶性病变。与颈部甲状腺不同，上方的胸骨结构阻碍了经皮超声引导下细针穿刺STG。因此，大多数情况下需进行外科纵隔镜检查，这会带来显著的手术相关发病率和医疗成本。支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是一种常用于非小细胞肺癌（NSCLC）诊断和分期的检查方法。对于邻近气道的病灶，可在实时超声引导下通过EBUS进行微创针吸活检。其安全性和有效性已得到充分证实，敏感性和特异性均超过90%。EBUS作为门诊手术可在同日完成并出院，相比外科手术具有明显的降低发病率和节约费用的优势。随着操作EBUS的医生技术日益成熟，他们已尝试拓展EBUS在非淋巴结胸部疾病诊断中的应用。本文提出EBUS-TBNA可用于胸骨后甲状腺病变的诊断，并提供该操作的逐步实施流程。

引言

胸骨后甲状腺肿（STG）是一种生长缓慢的肿瘤，最终在70-80%的病例中引起症状。根据文献综述，2.5-22.6%的STG可能发生恶性转化²。由于对气管、食管、喉返神经和上腔静脉的压迫，常导致呼吸困难、喘鸣、咳嗽、吞咽困难、发音障碍、声带麻痹、霍纳综合征、上腔静脉综合征和脑水肿等症状。也有少数病例报道出现明显的甲状腺功能亢进。Shin et al. 的一项回顾性研究报道，甲状腺体积与呼吸急促、咽喉异物感及甲状腺功能亢进症状之间存在正相关关系³。然而，该研究未发现甲状腺肿大小与吞咽困难、局部不适、声音改变、咯血或甲状腺功能减退症状之间存在相关性。胸骨后甲状腺肿与颈部甲状腺肿的恶性风险相似。但由于其位于胸骨后，使得STG的诊断性活检和治疗极为困难。大多数病例最终需要通过纵隔镜或胸骨切开术进行手术切除。

支气管内超声（EBUS）最早由 Hurter 和 Hanrath 于1992年提出⁴。多年来，EBUS-TBNA 已成为非小细胞肺癌诊断和分期的首选方法。EBUS-TBNA 对纵隔和肺门淋巴结肿大的敏感性、特异性和阳性预测值分别为94%、100%和100%，且并发症发生率低，因此具有很高的安全性、有效性，并优于传统的 TBNA⁵。然而，传统 TBNA 与 EBUS 引导下的 TBNA 在隆突下淋巴结的检测结果方面被发现具有统计学上相似的结果⁶。

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方案

以下方案遵循各机构的指导原则（Roswell Park Cancer Institute，纽约州立大学布法罗分校，纽约州）。

1. 初始准备

1. 在中度镇静、监护麻醉（MAC）或深度镇静及全身麻醉下进行支气管内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）。
   注：患者调查显示中度镇静的满意度评分较高¹⁹，但近期数据显示全身麻醉下的诊断阳性率更高²⁰。
2. 可选择在中度镇静下不使用气道器械进行操作。对于需要深度镇静或全身麻醉的手术，使用喉罩气道（LMA；4号）。
   注：对于位于气管较高位置的病灶，应使用LMA。由于胸骨后甲状腺位置较高，此类患者不应采用气管插管
3. 术中通过支气管镜工作通道给予1%或2%利多卡因进行局部气道麻醉，使用最低有效剂量（累积最大剂量≤7 mg/kg；血清浓度上限≤5 mg/L）²¹。

2. 术前监测性支气管镜检查

1. 通过口腔或喉罩（LMA）将常规可弯曲支气管镜插入气道。依次检查左右两侧支气管树的每个亚段，观察是否存在明显的支气管内异常，并确保气道通畅。通过吸引清除气道内的任何分泌物或黏液。操作完成后，将支气管镜从气道中取出。

3. 定位目标病灶

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结果

根据文献回顾，已有八篇病例报告报道了经支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）用于胸骨后甲状腺病变的取样^12-18。Rosario et al. 于2006年首次报道了使用支气管内超声进行胸骨后甲状腺活检的病例¹²，该患者因前列腺腺癌转移灶筛查行胸部CT检查，发现纵隔淋巴结肿大。对病灶行EBUS-TBNA后，确诊为先前未诊断的甲状腺乳头状癌转移。2010年，Harris和Chalhoub¹⁶对一例有症状的胸骨后甲状腺病变进行了活检，病理结果为胶样甲状腺腺瘤（图4 和 图5）。此后，全球又陆续报道了六例采用EBUS-TBNA对胸骨后甲状腺病变进行活检的病例。所有病例均未报告与活检相关的操作并发症，提示该操作具有良好的安全性。病理分析显示，这些病灶大多数为甲状腺乳头状癌。表2汇总了迄今为止报道的所有病例。我们承认，可能已有更多病例完成该操作，但未在医学文献中发表。

讨论

胸骨后甲状腺肿最早由Haller于1749年描述²³。根据所采用定义的不同，胸骨后或纵隔甲状腺肿在所有甲状腺肿中的报道发病率介于0.2%至45%之间²⁴。已有十余种关于胸骨后甲状腺肿的定义被提出。根据简单的临床定义，在颈部过度后伸时，部分胸骨后甲状腺在体格检查中仍持续位于胸骨后方，而Torre的定义则以颈部过度后伸时的位置为准²⁵。Katlic提出的定义认为，至少有50%的腺体体积位于胸骨后方²⁶。此外，也有学者提出更宽泛的定义，即任何甲状腺肿大通过胸廓入口向下延伸≥2-3 cm（或2-3指宽）至锁骨下方者均视为胸骨后甲状腺肿²⁷。有趣的是，当依据不同定义选择患者时，术中及术后并发症发生率并无差异，提示许多定义在临床上并无实际意义。Rios 等²⁴的一项研究更倾向于采用临床定义（因其使用简便）以及Katlic的定义（因其可预测是否需要胸骨切开以切除甲状腺肿）。

胸骨后甲状腺肿的恶性潜能与颈部甲状腺肿相似^2,28-31

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
7.5-MHz 凸阵探头-EBUS 支气管镜
专用 22 或 21 G TBNA 针
超声处理单元
现场细胞病理学检查（可选）
中度镇静药物 - 苯二氮䓬类或芬太尼
深度镇静/全身麻醉药物 - 丙泊酚或瑞芬太尼
局部麻醉（用于气道）- 1% 或 2% 利多卡因