使用支气管内超声引导下经支气管针吸活检进行胸骨后甲状腺穿刺活检

摘要

胸骨后甲状腺病变较为常见，需与恶性肿瘤进行鉴别。由于其位于胸骨后方，无法通过经皮细针穿刺进行活检。本文提出了一种利用支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）对胸骨后甲状腺病变进行活检的操作方案。

摘要

胸骨后甲状腺肿（STG）约占所有纵隔病变的5.8%¹。由于缺乏对STG的标准化定义，已发表的发病率存在较大差异。通常需要通过活检来区分良性和恶性病变。与颈部甲状腺不同，上方的胸骨结构阻碍了经皮超声引导下细针穿刺STG。因此，大多数情况下需进行外科纵隔镜检查，这会带来显著的手术相关发病率和医疗成本。支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是一种常用于非小细胞肺癌（NSCLC）诊断和分期的检查方法。对于邻近气道的病灶，可在实时超声引导下通过EBUS进行微创针吸活检。其安全性和有效性已得到充分证实，敏感性和特异性均超过90%。EBUS作为门诊手术可在同日完成并出院，相比外科手术具有明显的降低发病率和节约费用的优势。随着操作EBUS的医生技术日益成熟，他们已尝试拓展EBUS在非淋巴结胸部疾病诊断中的应用。本文提出EBUS-TBNA可用于胸骨后甲状腺病变的诊断，并提供该操作的逐步实施流程。

引言

胸骨后甲状腺肿（STG）是一种生长缓慢的肿瘤，最终在70-80%的病例中引起症状。根据文献综述，2.5-22.6%的STG可能发生恶性转化²。由于对气管、食管、喉返神经和上腔静脉的压迫，常导致呼吸困难、喘鸣、咳嗽、吞咽困难、发音障碍、声带麻痹、霍纳综合征、上腔静脉综合征和脑水肿等症状。也有少数病例报道出现明显的甲状腺功能亢进。Shin et al. 的一项回顾性研究报道，甲状腺体积与呼吸急促、咽喉异物感及甲状腺功能亢进症状之间存在正相关关系³。然而，该研究未发现甲状腺肿大小与吞咽困难、局部不适、声音改变、咯血或甲状腺功能减退症状之间存在相关性。胸骨后甲状腺肿与颈部甲状腺肿的恶性风险相似。但由于其位于胸骨后，使得STG的诊断性活检和治疗极为困难。大多数病例最终需要通过纵隔镜或胸骨切开术进行手术切除。

支气管内超声（EBUS）最早由 Hurter 和 Hanrath 于1992年提出⁴。多年来，EBUS-TBNA 已成为非小细胞肺癌诊断和分期的首选方法。EBUS-TBNA 对纵隔和肺门淋巴结肿大的敏感性、特异性和阳性预测值分别为94%、100%和100%，且并发症发生率低，因此具有很高的安全性、有效性，并优于传统的 TBNA⁵。然而，传统 TBNA 与 EBUS 引导下的 TBNA 在隆突下淋巴结的检测结果方面被发现具有统计学上相似的结果⁶。

迄今为止已开发出两种类型的支气管内超声（EBUS）探头——径向探头（RP-EBUS）和凸面探头（CP-EBUS）。RP-EBUS于1999年首次实现商业化，是最早上市的类型。其结构包含一个位于可注水膨胀球囊尖端内的细小超声探头，探头可在与插入轴垂直的平面上旋转360°。膨胀后的球囊使探头与组织形成环形接触，从而获得气道周围360°的成像视野。该技术主要用于中央气道的评估、气道侵犯程度的判断以及外周病变的活检^7,8。在定位病变后，必须将径向探头从支气管镜工作通道内的引导鞘中撤出，以便为活检器械腾出通道，因此无法实现超声实时引导下的活检。目前有三种不同的径向探头可供使用：20 MHz和30 MHz的微型探头，以及20 MHz的超微型探头。微型探头可通过支气管镜2.8 mm的工作通道，到达亚段支气管；其中频率较高的探头可提供更优的图像分辨率⁹。超微型探头外径为1.4 mm，可适配更小型支气管镜的2 mm工作通道，从而抵达更为外周的病灶。

CP-EBUS 于 2005 年推出。它是一种位于支气管镜尖端、置于生理盐水可膨胀球囊内的 7.5 MHz 凸面探头（图 1）。支气管镜管的外径为 6.3 mm，尖端外径为 6.9 mm。工作通道的内径为 2.2 mm。该支气管镜以 35° 前斜角观察，视野角度为 80°（图 2）。凸面探头本身生成 50° 的图像，并沿插入轴平行扫描。可通过将探头直接置于支气管壁上并前向弯曲，或进一步向球囊内注入生理盐水来获取超声图像。水对超声波的传导优于空气，可提高图像质量。使用彩色多普勒模式扫描可区分血管结构与组织。活检采用专用的 22 或 21 G TBNA 针，针尖具有回声增强的凹痕设计（图 3），该针以 20° 角度从支气管镜长轴伸出。针的最大伸出行程为 40 mm，并配有安全机制，在伸出 20 mm 时自动停止，以防止过度突出。针内的金属丝可在针穿过支气管壁时减少样本污染。此外，当针穿过支气管壁进入目标病灶后，该金属丝还可用于清理针道。据报道，获得满意样本的最佳穿刺“ passes”次数为 3–7 次，但最高得率来自第一次穿刺^10,11。图像由专用超声处理器进行处理。超声图像与白光支气管镜图像可同时显示在监视器上，便于准确导航至可疑病灶部位。CP-EBUS 能在中度镇静或全身麻醉下实现实时 TBNA，并在直接超声引导下完成操作。该操作可在门诊环境中进行，避免了手术相关并发症及住院需求。

使用EBUS-TBNA诊断胸骨后甲状腺病变是一种较新的方法，目前仅见于少数病例报告^12-18。根据对现有文献的综述，本文旨在详细阐述该操作的技术要求，并提出将EBUS-TBNA作为一种获取胸骨后甲状腺组织活检的可行手段。请注意，上述设备描述更具体地针对奥林巴斯公司（Olympus Inc.）的产品，市场上也存在其他可选的商业产品，且存在一些细微差异。

方案

以下方案遵循各机构的指导原则（Roswell Park Cancer Institute，纽约州立大学布法罗分校，纽约州）。

1. 初始准备

1. 在中度镇静、监护麻醉（MAC）或深度镇静及全身麻醉下进行支气管内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）。
   注：患者调查显示中度镇静的满意度评分较高¹⁹，但近期数据显示全身麻醉下的诊断阳性率更高²⁰。
2. 可选择在中度镇静下不使用气道器械进行操作。对于需要深度镇静或全身麻醉的手术，使用喉罩气道（LMA；4号）。
   注：对于位于气管较高位置的病灶，应使用LMA。由于胸骨后甲状腺位置较高，此类患者不应采用气管插管
3. 术中通过支气管镜工作通道给予1%或2%利多卡因进行局部气道麻醉，使用最低有效剂量（累积最大剂量≤7 mg/kg；血清浓度上限≤5 mg/L）²¹。

2. 术前监测性支气管镜检查

1. 通过口腔或喉罩（LMA）将常规可弯曲支气管镜插入气道。依次检查左右两侧支气管树的每个亚段，观察是否存在明显的支气管内异常，并确保气道通畅。通过吸引清除气道内的任何分泌物或黏液。操作完成后，将支气管镜从气道中取出。

3. 定位目标病灶

1. 使用具有35°前斜角视野的凸面探头支气管内超声（CP-EBUS）支气管镜。在将支气管镜沿气道中央推进时，观察前部气道壁及邻近管腔的一小部分。通过声门时，确保仅可见声门开口的前角。进入气管后，根据需要向后弯曲35°以观察整个管腔。
2. 在使用白光支气管镜检查时观察显示屏。将支气管镜推进至病灶的估计位置。推进过程中应始终确保管腔不完全可见。若管腔完全可见，提示CP-EBUS探头尖端处于向后弯曲状态，可能造成对气道后壁的创伤性刮擦。
3. 到达目标部位后，使用约2 ml生理盐水充盈球囊。将CP-EBUS探头尖端向前弯曲，使其与气道壁接触。
4. 使用专用超声处理器开启超声图像。采用双屏显示（或分屏显示），在同一屏幕上同时观察管腔的内镜图像和相应的超声图像。
5. 确保EBUS支气管镜处于弯曲位置。在同一水平轻微顺时针和逆时针旋转CP-EBUS，以识别胸骨后甲状腺组织。识别病灶后，上下移动CP-EBUS探头，使病灶的最大直径清晰显示。
6. 使用多普勒模式识别邻近的血管结构，以准确定位病灶的解剖分区²²，并避免误穿血管。
7. 在病灶水平，将EBUS支气管镜尖端向前弯曲，使超声探头接触气道壁，以获得病灶的超声图像。必要时可向后弯曲尖端以获得完整的内镜视野。重复该操作，并在两个气管环之间确定经支气管针吸活检（TBNA）针的穿刺入路点。

4. 获取支气管内超声引导下经支气管针吸活检

1. 将CP-EBUS探头置于中立（非弯曲）位置，将专用的22 G或21 G TBNA穿刺针插入EBUS支气管镜的工作通道中，并使用锁定装置将穿刺针组件固定在工作通道上。
2. 松开鞘管调节旋钮，推进鞘管，使其尖端在内镜图像上刚好可见，然后拧紧鞘管调节旋钮。
3. 向前弯曲CP-EBUS探头，使其与气道壁接触。在超声图像上，再次确认病灶的最长径与穿刺针的预计路径对齐，并确保穿刺针从工作通道穿出时的角度为20°。
4. 松开穿刺针调节旋钮，在实时超声引导下将穿刺针穿过气道壁进入病灶。当EBUS穿刺针位于病灶内时，晃动内部的针芯以清洁针尖。
5. 取出内部针芯，并连接20 ml负压吸引注射器以产生负压。
6. 在病灶内前后移动穿刺针（“ passes”），同时使用特制的负压注射器维持–20 ml的负压。根据现有文献建议，通常进行3–7次穿刺^10,11。
7. 完成足够次数的穿刺后，关闭负压旋钮，并将穿刺针从工作通道中撤出。
8. 使用内部鞘管推出组织学核心样本。通过此方法可同时获取组织学核心样本和细胞学抽吸物。或者，也可使用6 ml或12 ml充满空气的注射器将针管内容物推出至载玻片或标本杯中。
9. 利用现场细胞学服务评估标本是否充分。

5. 术后随访支气管镜检查

1. 穿刺活检后取出CP-EBUS支气管镜。重新插入常规支气管镜，进行监测性支气管镜检查，确认经支气管针吸活检（TBNA）部位无明显出血。确认止血完成后，撤出支气管镜，结束操作。

结果

根据文献回顾，已有八篇病例报告报道了经支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）用于胸骨后甲状腺病变的取样^12-18。Rosario et al. 于2006年首次报道了使用支气管内超声进行胸骨后甲状腺活检的病例¹²，该患者因前列腺腺癌转移灶筛查行胸部CT检查，发现纵隔淋巴结肿大。对病灶行EBUS-TBNA后，确诊为先前未诊断的甲状腺乳头状癌转移。2010年，Harris和Chalhoub¹⁶对一例有症状的胸骨后甲状腺病变进行了活检，病理结果为胶样甲状腺腺瘤（图4 和 图5）。此后，全球又陆续报道了六例采用EBUS-TBNA对胸骨后甲状腺病变进行活检的病例。所有病例均未报告与活检相关的操作并发症，提示该操作具有良好的安全性。病理分析显示，这些病灶大多数为甲状腺乳头状癌。表2汇总了迄今为止报道的所有病例。我们承认，可能已有更多病例完成该操作，但未在医学文献中发表。

讨论

胸骨后甲状腺肿最早由Haller于1749年描述²³。根据所采用定义的不同，胸骨后或纵隔甲状腺肿在所有甲状腺肿中的报道发病率介于0.2%至45%之间²⁴。已有十余种关于胸骨后甲状腺肿的定义被提出。根据简单的临床定义，在颈部过度后伸时，部分胸骨后甲状腺在体格检查中仍持续位于胸骨后方，而Torre的定义则以颈部过度后伸时的位置为准²⁵。Katlic提出的定义认为，至少有50%的腺体体积位于胸骨后方²⁶。此外，也有学者提出更宽泛的定义，即任何甲状腺肿大通过胸廓入口向下延伸≥2-3 cm（或2-3指宽）至锁骨下方者均视为胸骨后甲状腺肿²⁷。有趣的是，当依据不同定义选择患者时，术中及术后并发症发生率并无差异，提示许多定义在临床上并无实际意义。Rios 等²⁴的一项研究更倾向于采用临床定义（因其使用简便）以及Katlic的定义（因其可预测是否需要胸骨切开以切除甲状腺肿）。

胸骨后甲状腺肿的恶性潜能与颈部甲状腺肿相似^2,28-31

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
7.5-MHz 凸阵探头-EBUS 支气管镜
专用 22 或 21 G TBNA 针
超声处理单元
现场细胞病理学检查（可选）
中度镇静药物 - 苯二氮䓬类或芬太尼
深度镇静/全身麻醉药物 - 丙泊酚或瑞芬太尼
局部麻醉（用于气道）- 1% 或 2% 利多卡因