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面向帕金森病患者及老年人群的社区化适应性探戈舞蹈项目

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DOI：

10.3791/52066

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2014年12月9日

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1Center for Visual and Neurocognitive Rehabilitation, Atlanta VAMC, Department of Medicine, Division of General Medicine and Geriatrics, Emory University School of Medicine, 2Harvard Neurology Residency Program, Brigham and Woman‘s Hospital and Massachusetts General Hospital

本文内容

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摘要

适应性探戈已被证明在改善行动能力和平衡能力方面有效。本文介绍了将适应性探戈教学方法传播给舞蹈教练学员的过程，以及这些学员在社区中实施适应性探戈干预，以改善老年人和帕金森病患者的行动能力与平衡功能。

摘要

改良探戈舞蹈可改善老年人及其他存在平衡障碍人群的行动能力和平衡功能。该舞蹈由非常简单的步伐元素组成，包含动作的启动与停止、多方向的扰动、变化的速度与节奏。注重脚步位置、全身协调性，以及对舞伴、移动路径和舞蹈美感的关注，可能是改良探戈在提升行动与平衡能力方面表现出显著效果的重要原因。本文介绍了将改良探戈教学方法传播给舞蹈教练学员，并由这些学员在社区中面向老年人及帕金森病（PD）患者实施该干预措施的具体方法。通过针对性的教练员和志愿者培训，以及一份详细规划课程内容与进阶流程的教学大纲，最大限度地提高了该项目在改善行动能力（通过“计时起立行走测试”、“ tandem 站立测试”、“Berg 平衡量表”、“步速”和“30秒坐立测试”进行评估）、安全性和实施保真度方面的有效性。

引言

老年人及帕金森病（PD）患者由于运动和认知功能障碍，导致生活质量（QOL）下降1-3、活动能力差以及跌倒风险增高4。能够挑战活动能力的体力活动对平衡功能具有积极影响，并可提高个体完成日常生活活动（ADLs）的自我效能感5。具体而言，满足以下两个条件的运动干预方案可有效改善平衡功能障碍：1）包含动态平衡训练；2）根据任务需求和环境要求进行运动适应6。

舞蹈最近受到关注，被认为是一种可能有效的运动疗法，可用于改善平衡障碍。与同龄非舞者相比，经常参加双人舞的老年人表现出更优的平衡能力、步态和反应时间7。在机构环境中，改良式阿根廷探戈（改良探戈）已证明可改善帕金森病（PD）患者8-12、中风患者13以及视力受损老年人14的行动能力、平衡功能和生活质量（QOL）。改良探戈旨在针对运动功能障碍进行干预，特别是帕金森病患者特有的症状，i.e.，运动迟缓、步幅缩短、向后失稳、转身困难以及步态冻结。

适应性探戈由简单的步法元素组成，包含动作的启动与停止、多方向的扰动、变化的速度与节奏。参与者需专注于脚步位置、全身协调，以及对舞伴、移动路径和动作美感的注意力。在适应性探戈的框架下，双人舞蹈是一种复杂但易于掌握的触觉交流系统，可在“引导者”（动作的规划者）与“跟随者”（受外部提示而运动的人）之间传递运动意图与目标。

为了确保居住在社区的老年人、帕金森病（PD）患者及其他运动功能障碍人群能够获得诸如改良探戈等具有吸引力且有效的锻炼项目，必须将改良探戈从学术研究环境推广至社区层面。目前，极少有基于证据的锻炼项目通过系统化的实施体系得到广泛推广。15 这导致具备充分培训资质的健身专业人员数量不足，无法为运动功能障碍人群提供满足其特殊需求的社区锻炼活动。16 本文阐述了改良探戈的推广方法，包括制定基于证据的标准化课程体系，以及对无临床资质的舞蹈教师进行全面培训。

本文所描述的改良探戈项目基于多项研究中通过实证方法开发的课程体系，融入了若干关键且新颖的要素。9,11-13,17 该项目独特地采用了尚未被研究过的干预剂量，即每周两次、每次1.5小时、共20次的训练方案，符合建议老年人每周运动时间超过150分钟的指南要求18，并为帕金森病（PD）患者提供了额外的学习时间，以克服运动学习方面的困难。19 此外，该项目还扩展了节奏训练部分，以利用听觉提示对帕金森病患者已知的运动促进作用。20-22

教师培训研讨会重点介绍适应性探戈教学的机制，包括针对感觉和运动功能障碍人群（例如：老年人和帕金森病患者）的教学方法的讲授式和体验式指导。为本次研讨会编写的教学手册详细描述了适应性探戈课程的五个部分，提供完整的课程大纲，涵盖每节课的教学计划（包括节奏、当日舞步和装饰动作），以及关于运动障碍和运动功能受损人群的信息、跌倒风险与预防措施。此外，还详细阐述了课堂管理、双人配对练习和节奏训练等内容。

任何将学术研究成果中的方法推广至社区环境的尝试，都应包含相应的措施，以确保项目质量、安全性和参与者的满意度不会因此而降低。本文描述了评估推广项目可行性、有效性及可推广性的方法，具体包括：1）根据手册和15小时培训课程中的指导，对接受培训的教师讲授改良探戈教学大纲的能力进行评估；2）监测课堂内外的不良事件和跌倒情况；3）调查参与者的退出率及满意度；4）比较老年人与帕金森病（PD）患者在可行性、依从性和有效性指标上的差异；5）与既往研究结果相比，评估参与者在行动能力方面的变化。8,9,12

成功的推广应使职前教师在授课过程中不良事件发生率极低（即在为期12周的课程或48节课中，不良事件发生次数不超过1次）。此外，行动能力的改善效果——表现为跌倒风险降低、功能性活动能力提高以及下肢力量增强——应与既往研究结果相当。8 最后，实施良好的项目应具有较低的脱落率（>80%的依从性），并且适用于帕金森病患者以及居住在老年独立生活社区中的老年人和高龄老年人（85岁及以上）。

方案

注意：本研究已获得埃默里大学医学院机构审查委员会批准。参与者在参与前已提供书面知情同意书。

1. 招募师范生

  1. 从所在地区的治疗师、专业舞蹈和健身教练群体中招募 5-10 名教师培训学员。
  2. 教师培训学员资格要求
    1. 确保教师具备两年以上专业舞蹈教学经验，清楚理解动作原理及其传授方法，并具备有效的课堂管理能力。
    2. 核实教师以往与老年人群及功能障碍人群合作的经验。
    3. 确保教师具有良好声誉，表现为富有同情心、专注、理解他人、可靠、成熟、愿意教授功能障碍人群并具备耐心。

2. 适应性探戈方法中对师范生的培训

  1. 向所有教师培训学员提供《改编探戈教学手册》（未发表，专为本次培训工作坊编写），并指导学员在参加培训工作坊前阅读该手册，并在后续课程规划与问题排查中频繁参考该手册。
  2. 实施由 MEH 开发的改编探戈教师培训项目，以15小时 工作坊形式进行（其中12小时 为小组集中授课，3小时 为与培训师的一对一指导），严格按照《改编探戈教学手册》中所规定的议程执行，该手册详细说明了改编探戈教学的各个方面。
    1. 使用该手册提供有关运动障碍与运动功能受损人群的信息，讲解跌倒风险与预防措施，并作为改编探戈教师培训工作坊期间理论教学的指导依据。
    2. 在工作坊期间，讲解改编探戈课程的各个组成部分及相关理论。
    3. 以小组和双人练习形式，分解并练习改编探戈教学大纲（该大纲已在别处发表13），该课程体系包含24个独立的课程计划，详细描述每日的节奏、舞步及装饰动作。
    4. 讲解课堂管理技巧与策略。
    5. 讲解并练习提升双人配合的技巧与方法。
    6. 讲解基础音乐理论，并练习节奏同步与音乐理解指导方法，具体内容详见手册。
    7. 讲解课堂安全维护方法，包括设计用于促进有效平衡控制的练习，如通过评估稳定性极限进行跌倒检测，以及跌倒预防技术。
  3. 指导学员严格遵循教学大纲，以确保项目实施的准确性与一致性。
  4. 在完成12小时 的集中工作坊后，再为每位教师提供3小时 的一对一额外培训 ，用于答疑解惑，并确保每位教师充分理解改编探戈的教学方法，以及严格遵守安全规程和详细教学大纲的重要性。
  5. 要求教师每周提交教学进展报告。

3. 选择教学课程的授课地点。

注意：老年生活社区（SLC）通常具备适合开展课程的设施。管理人员有意愿为其社区居民提供丰富的活动，并且通常乐于承办一些可能包含非居民参与的课程，以换取为居民免费提供高质量的锻炼课程。

  1. 联系老年生活社区管理人员，咨询在其设施内开设课程的可行性。获得管理人员的支持信函以争取支持。向特定社区的所有居民免费提供课程。
  2. 建立明确的程序规则， 即广告、教室布置与拆除、访客期望 等等.
  3. 经常与学习中心（SLC）的管理人员、工作人员、教师和课程协调员沟通，以获取反馈并保持良好的合作关系。

4. 受试者招募

  1. 通过传单、转诊、帕金森病（PD）通讯、支持团体、老年生活社区及网站等方式招募老年成人及帕金森病患者。
    1. 确保帕金森病患者已被诊断为特发性“明确帕金森病”（Hoehn和Yahr（H&Y）分期I-III期）23，且对抗帕金森病药物有明确疗效。
    2. 确保帕金森病患者和老年成人均无其他神经系统损伤病史，并能够独立或在辅助下行走3米以上。

5. 受试者测试前评估

注意：在开课前 1 周内进行预测试。

  1. 为每位参与者安排一个初始测试时段（前测），时间应选择参与者偏好的一天中的时段，以尽量减少药物相关的表现波动，并确保所有帕金森病（PD）患者均在服用药物后的“开启”状态下接受测试。
  2. 在参与者参与之前，须获得其书面知情同意。
  3. 要求参与者在初次测试前一周内或测试当天完成一份问卷，内容包括年龄、教育程度、病史、跌倒史、助行器具（如拐杖/助行器）使用情况以及当前服用的药物。与所有参与者共同核对问卷，确保信息完整准确。
    1. 若参与者报告在过去一年中曾无意间失去平衡，导致一次或多次跌落至较低平面或地面，则将其归类为“跌倒者”。
  4. 在参与者初次测试前一周内或测试期间，向其提供问卷以完成，具体细节如下。
    1. 跌倒恐惧（FoF）和生活质量（QoL）量表，为一般健康问卷中的单项条目。
    2. 复合物理功能指数（CPF）
    3. 贝克抑郁量表第二版（BDI-II） 24
  5. 根据下述标准操作程序，实施认知、帕金森病严重程度（如适用）、活动能力及跌倒风险的评估。培训两名或以上非教师培训人员的研究助理，协助开展评估工作。对所有评估过程进行录像，供合格的研究助理进行盲法评分。 即物理治疗博士和医学生
    1. 统一帕金森病评定量表第三部分运动亚量表（UPDRS-III）。 25
    2. 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。 26
    3. Berg平衡量表（BBS） 27
    4. 计时起立行走测试 28
    5. 步速评估：使用秒表测量在20英尺直线路径上的行走速度。当第一只脚的脚跟通过起点线时启动秒表，当第二只脚的脚跟通过终点线时停止秒表。
    6. 30秒坐立测试：在30秒内，双臂交叉置于胸前，双脚不离地，记录从椅子上站起的次数。
    7. 通过计时受试者将一只脚正直地放在另一只脚正前方并保持直线站立的时间长度来测量串联站姿。截止时间为60秒。
  6. 测试环节结束后，向参与者提供一份日历，详细列出他们参加的适应性探戈舞蹈课程时间表。
    1. 在为期六个月的研究期间，指导参与者不要改变其惯常的锻炼习惯。要求参与者在日历上记录任何重大医疗事件或不良事件，包括任何“跌倒”情况。 即滑倒或绊倒，即意外失去平衡并跌落到地面或较低平面上的情况。
      1. 在该事件发生的当天， instruct 参与者在日历上简要记录事件发生的情境及结果（例如被猫绊倒导致跪地跌倒，未寻求医疗处理。或：按时就诊神经科门诊；息宁剂量由每日4片增加至每日5片。
      2. 指导参与者，他们的日程安排将被审查两次：第一次在舞蹈课程结束时，第二次在课程结束后的10至12周。在此期间，提醒参与者继续参加所有定期的医疗预约，并在课程时间之外发生不良事件时，根据需要及时寻求医疗帮助。

6. 志愿者招募

注意：本节介绍志愿者招募的方法。鉴于参与者跌倒风险较高，身体健康的志愿者对于适应性探戈项目的成功至关重要。

  1. 从当地本科和研究生健康相关专业的邮件列表以及本地社区志愿者组织中招募学生志愿者，担任舞蹈伙伴和助手。
  2. 要求所有学生志愿者完成CITI的人类研究培训要求，以确保他们理解人类研究的基本原则。
  3. 邀请身体健康的家属（配偶、子女、孙子女）作为志愿者舞蹈伙伴参与课程。需说明他们并不总是与自己的亲人配对，而是每节课需多次轮换不同的舞蹈伙伴。

7. 安全培训程序

注意：由于参与者的行动能力受限，在每次课程前、中、后跌倒始终是一种潜在的严重威胁。必须严格执行警惕性的安全程序，以最大限度降低伤害风险。本节描述了确保课程安全的方法。

  1. 以每组5-10人的规模与志愿者会面，每次持续1.5小时。向他们讲授与衰老相关的姿势和步态问题，指导其掌握跌倒检测与预防方法以及适应性探戈训练技术。更多细节见其他文献。10
  2. 审查所有参与者的图表。
    1. 向负责受试者安全的研究助理、学生志愿者和教师指出具有较高跌倒风险的参与者。
  3. 遵循以下方式开展合作：
    1. 首先将新志愿者与帕金森病（PD）患者中功能较好的个体以及老年人配对例如 根据跌倒史和标准临床工具评估为低跌倒风险的志愿者，并观察其对搭档的注意力、必要时提供支持的能力，以及掌握和运用改编探戈概念的能力。在这些志愿者展示出对上述概念的充分理解后，将其与较高跌倒风险、功能较低的个体配对。
      注意：由于行动能力受限，切勿将两名帕金森病（PD）患者或两名年老体弱的个体配对在一起。应始终将帕金森病患者与身体健全的志愿者或其家属/朋友配对。
    2. 将初始活动能力评估后确定为跌倒低风险且无帕金森病的高功能老年人结成伙伴，仅在志愿者、家人或朋友不可用时采用。
  4. 每周与教师和助教保持联系，关注舞蹈课上最弱势学生的问题，并确保为他们分配合适的搭档。
  5. 每次课程中，陪同的健康伙伴与不超过10名患有运动障碍和/或帕金森病（PD）的老年人一同参加，以确保班级规模可控。
  6. 指导实习教师和健康志愿者助理密切监控所有参与者的安全状况，定期提醒助理注意观察参与者是否出现疲劳和姿势不稳的情况。
  7. 鼓励参与者定期休息 随意摄取 指导教师在每节课中为容易疲劳但不愿主动要求休息的参与者安排频繁的定时休息。

8. 改良探戈课程

  1. 在完成前测评估后，将参与者分配至1.5小时组 每周2天，在当地社区中心或SLC参加为期12周的渐进式适应性阿根廷探戈课程。课程由接受过适应性探戈教学法培训的实习教师讲授，所用方法详见《适应性探戈手册》。
  2. 每周提供 4 次适应性探戈课程，共为参与者提供 48 次上课机会。要求参与者至少参加 20 次课程，以获得先前已证实的治疗剂量。
  3. 说明教师实习生授课时应遵循的总体课程结构，该结构包含以下指导原则：
    1. 带领热身活动，包括在欢快的音乐伴奏下单独进行的呼吸练习、柔韧性活动和姿势对齐。
    2. 引入一个新的步骤要素，并练习以下“协作提升训练”之一。
      1. 让两位练习者在闭合练习姿势下闭上眼睛，练习将重心从一只脚转移到另一只脚，并交替担任“引导”和“跟随”的角色。
      2. 指导两人并排站立，先用同一只脚开始，在房间内练习行走，即，先用右脚同时踏步），然后换到对侧脚（可同时使用“外侧”腿或同时使用“内侧”腿）。
      3. 指导搭档将手掌相对贴合（但不要握紧双手），并指定一名领导者。要求领导者在其面前随机移动手部，同时指示“跟随者”通过保持持续的手掌接触，模仿领导者的动作。
      4. 指导“跟随者”在两人手肘相扣时闭上眼睛。
        注意：领舞者应先通过自身重心的转移进行练习，然后通过胸部和手臂的动作引导跟随者转移重心，从而实现对跟随者重心的控制。
      5. 指导领舞者向前行走靠近跟随者，同时跟随者向后退。确保领舞者从舞伴外侧（OP）经过，再回到舞伴正前方，过程中不要看对方的脚部，仅注视其肩部。
    3. 介绍几种不同的节奏，并指导参与者与同伴一起练习。将当天学习的新步伐与之前掌握的步伐组合起来，并与同伴进行练习。
  4. 遵循指导合作与团队协作的一般原则：
    1. 指导参与者以舞厅舞架势的某种变体完成所有步骤， 即，相互握住对方弯曲的手肘，并保持前臂与地面平行，即“挚友姿势”， 即，与伴侣并肩行走，内侧手臂环抱对方肩膀。
    2. 为每对搭档指定领导者与跟随者角色。指导领导者选择每一步的方向、时机和步幅，并通过移动自身躯干框架和质心将这些信息传递给搭档。指导跟随者关注由搭档通过躯干框架和质心所传递的关于步行动作方向、时机和幅度的感官提示，并在接收到运动信号后再开始移动。
    3. 每次课程都指导参与者和志愿者轮流扮演舞蹈中的领舞和跟舞角色， 即，每隔一首歌与舞伴交换角色。每15分钟轮换一次舞伴，以增强学习效果，这是交谊舞和社会舞蹈课程中广泛采用的方法。
  5. 经常巡视课堂，以确保实践安全、遵循教学大纲，并在需要时为实习教师提供协助。
  6. 指导教师和志愿者每两周提醒一次参与者，使用日历记录研究期间（共6个月）发生的任何不良事件（如跌倒、健康问题）。
  7. 每次上课时均须确保有一名经过培训的研究助理在场，以协助监督培训的实施保真度、记录参与者出勤情况，并记录课堂内发生的事件数量及详细信息（如跌倒、其他事故、未遂事件）。
  8. 若发生跌倒或其他不良事件，应遵循以下方案，以确保受试者安全，并便于后续回溯性分析。
    1. 确保由经过培训的研究助理或任课教师对事件涉及的个体进行评估，以确定是否需要医疗处理。对跌倒者进行访谈，以确定可能的损伤机制。例如跌倒、绊倒、身体哪个部位先着地、是否有头部撞击？
      注意：任何头部撞击、意识丧失、意识混乱或局灶性损伤均需立即就医。
    2. 如果参与者意识清醒且定向力正常，且未诉任何局部疼痛，应协助其坐到椅子上，并要求其休息10分钟。休息结束后，评估参与者是希望继续参加课程，还是继续休息。应确保参与者自行决定恢复舞蹈活动的准备程度；若其选择继续参与，须确保其与教师或已证明具备防跌倒能力的可信志愿者结伴。
    3. 课程结束后，确保教师和经过培训的研究助理进行事后评估，并准确记录不良事件的全部细节。将跌倒事件的详细信息发送给主要研究者（PI）以进行根本原因分析。根据分析结果，实施相应改进措施以防止未来发生类似不良事件（例如：调整房间布局、更换配对搭档、修改特定探戈舞步、为特定参与者强制安排休息时间）。

9. 参与者测试后评估

注意：在参与者参加第20节课后的一周内进行此项评估。

  1. 在完成规定课程剂量后的一周内，为每位参与者安排一次测试会话。
  2. 重新施测第5.5步中详述的问卷和测量工具。确保由同一名经过培训的研究助理协助完成评估。
  3. 询问参与者在过去10至12周内是否有任何医疗或运动方面的变化，并与参与者共同查阅其日程记录。记录他们在研究期间经历的跌倒次数或其他不良事件。
  4. 要求参与者填写一份退出问卷，内容包括：1）关于课程喜爱程度、继续参与意愿以及身心健康改善情况的条目，采用5点Likert量表评分（1 = 非常同意，5 = 非常不同意）；2）开放式问题，询问参与者对该项目最喜欢/最不喜欢的方面，以及对项目改进的建议。

10. 受试者随访评估

注意：在参与者参加第20节课后的10至12周内进行此项评估。

  1. 为每位参与者安排一次测试会话。
  2. 重新施用第5.5步中详述的问卷和测量工具。确保由同一名经过培训的研究助理协助完成评估。
  3. 询问参与者在过去10至12周内是否有任何医疗或运动方面的变化，并查阅参与者的日程记录。记录从课程结束到随访评估期间他们经历的跌倒次数或其他不良事件。

11. 统计分析

  1. 计算所有基线变量的描述性统计量。
  2. 使用卡方检验来确定二分数据（如出勤情况和跌倒发生）的组间差异。
  3. 计算 Cohen's d 效应量， 即，作为现象强度的标准化指标，用于评估疗效指标从干预前到干预后以及从干预前到随访期的变化。
    注意：由于本方案主要关注该计划方法的传播与实施，因此在此背景下，采用假设检验来推断其有效性是不合适的。

结果

上述方法详细描述了对改编探戈推广的严格评估，旨在确保为居住在社区中存在平衡障碍的个体提供高质量的项目。2012年夏季，当该改编探戈项目在佐治亚州亚特兰大都会区的社区场所实施时，发现其具有可行性、有效性和可推广性，尽管效应量总体较小。共有九名无临床资质的舞蹈教师参与了15小时的培训，内容包括：为期12小时的关于改编探戈方法、帕金森病特异性运动障碍及跌倒预防的研讨会，随后由资深作者提供额外3小时的个别培训。教师学员具有2至25年不等的舞蹈教学经验。 >1年在健身/舞蹈环境中与老年人合作的经验。根据他们在安全概念和适应性探戈方法方面表现出的熟练程度，7名教师学员被选中，在亚特兰大都市区的5个不同老年生活社区教授探戈课程。项目负责人（MEH）至少参加了每个教师的课程3次。所有教师均在预定日期按正确顺序完成了预期的教学大纲。在为帕金森病患者开设的48节探戈课程中，发生2次无伤害性跌倒事件（涉及2名自报经常跌倒的参与者）；在为老年人开设的144节探戈课程中，也发生2次无伤害性跌倒事件。在这些情况下，参与者在短暂休息后恢复了舞蹈。总体而言，教师学员共按照《适应性探戈手册》中所述方法，完成了192节适应性探戈课程的教学。

通过本科和研究生阶段的健康相关邮件列表，相对容易地招募到了多名学生志愿者，他们为与探戈相关的活动贡献了600多个志愿服务小时。所有志愿者均接受了防跌倒培训，并在被允许与跌倒风险最高的参与者配对之前，对其安全操作能力进行了评估。对于帕金森病（PD）患者的每节课，平均有 M = 5.5，SD = 2 名志愿者，以及 M = 3.9，SD = 2 名护理人员、朋友和亲属参加。目前尚无每节老年成人课程中志愿者确切人数的数据，但老年成人课程的志愿者以及护理人员、朋友和亲属的出席人数均较少。

有关帕金森病（PD）患者的部分数据此前已有发表29。共有88名参与者（年龄范围：36–95岁）被招募参加适应性探戈课程（PD患者：n = 25；老年人：n = 63）。表1列出了最初分配至适应性探戈组的参与者的基线特征。其中67名参与者（PD患者：n = 23，老年人：n = 44）在10至12周内完成了20节课。总体依从率为76.1%，但PD患者与老年人之间存在显著差异：PD患者的依从率为92%（此前已有报道）29，而老年人的依从率为70%（p = 0.028）。未能完成该项目的PD患者和老年参与者退出原因包括疾病、家庭事务、其他时间冲突以及缺乏兴趣。

疗效评估指标。在适应性探戈训练中，受试者的活动能力和平衡能力的改善程度与以往在受控学术环境中开展的研究所观察到的结果相似14。然而，总体效应量较小。具体变化如下：两个组别在30秒坐立测试中均能完成更多的起坐次数，在干预后Berg平衡量表（BBS）评分更高，且在随访阶段仍保持该改善效果。帕金森病（PD）患者在干预后测试中步速和单脚前后站立时间未见明显提升，但在随访测试中显示出一定程度的改善。老年人群从干预前到干预后表现出更快的步速、更短的起立行走用时（TUG）以及更长的单脚前后站立时间，且这些改善在随访阶段得以维持。图1展示了各组在平均变化值和效应量方面的疗效结果。根据Cohen's d标准，效应量达到或超过0.41被视为具有“实际显著性”30。

跌倒事件。在老年受试者队列中，干预前一年的21,900人日中报告了122次跌倒，跌倒发生率为每人每日0.0056次。在12周干预期间的3,612人日中报告了12次跌倒，发生率为每人每日0.0033次；在干预后12周的3,444人日中报告了7次跌倒，发生率为每人每日0.0020次。在帕金森病（PD）受试者队列中，由于一名每日跌倒3至4次的异常值个体，干预前一年的8,760人日中报告了1,289次跌倒，发生率为每人每日0.1471次。在12周干预期间的1,932人日中报告了112次跌倒，发生率为每人每日0.0580次；在干预后12周的1,764人日中报告了140次跌倒，发生率为每人每日0.0794次。

在基线时，帕金森病样本组中处于研究开始前一年内的人群比例高于老年人群即60% 对比 38%）。在为期3个月的课程期间及课程结束后3个月内，课堂外跌倒事件较为罕见，尽管相较于老年对照组，帕金森病（PD）患者发生跌倒的比例更高。 图2 比较各组在干预前一年、干预期间以及干预后十到十二周内报告跌倒情况的百分比。

满意度。根据结课问卷调查结果，该项目获得了广泛好评，帕金森病（PD）患者和老年参与者均强烈同意他们享受课程内容，并表示如果有机会，愿意继续参加此类课程。参与者普遍反映，他们的协调性、行走能力、力量、耐力和平衡能力有所改善，并且身体和心理活动更加活跃。PD患者与健康老年人之间唯一的边缘显著性差异在于，老年人更强烈地认为自己的平衡能力得到了提升（p = 0.075）。关于参与者对课程 enjoyment 的数值评分，详见表2。表3汇总了针对课程反馈所收集的开放式问题回答。两个组别的参与者尤其赞扬了教学的质量、教师的教学热情、课程的结构安排、所获得的关注以及收到的反馈。许多参与者表示，他们很珍惜结识新朋友的机会；而PD患者还特别提到，他们很高兴能与其他PD患者建立新的友谊。少数参与者希望课程中能包含更多舞蹈内容，也有部分人认为课程时长过长。对未来课程最常见的建议是增加舞蹈环节的时间。

平衡评估柱状图；步态、站立、站姿、平衡、计时测试的平均差异。
图1： 活动能力与平衡效能指标的变化。 PD：帕金森病；OA：老年人。图中所示数值为变化得分的均值 ± 变化标准差。步速、30秒坐立测试、单脚前后站立和Berg平衡量表的变化得分计算方式为“后测减前测”和“随访减前测”；计时起走测试（Timed Up & Go）的变化得分则计算为“前测减后测”和“前测减随访”。正值变化表示结果改善。各组变化得分上方标有Cohen's d效应量估计值。Cohen's d 效应量达到或超过0.41被视为“具有实际显著性”。30 请点击此处查看此图的放大版本。

跌倒频率比较图表；老年组 vs 帕金森病组；统计分析；显示 p 值。
图 2：干预前、干预期间及干预后课程之外的跌倒发生情况。 图中展示了帕金森病组（红色柱状图）和老年组（粉色柱状图）中被归类为“跌倒者”（在过去一年中有至少一次跌倒史）和“非跌倒者”（在过去一年中无跌倒史）的样本百分比，以及在为期十至十二周的干预期间和干预停止后十至十二周内，报告或未报告课程之外跌倒的样本百分比。p 值为通过卡方检验确定的组间显著性水平。尽管帕金森病组的平均年龄低于老年组，但在研究期间他们更易发生跌倒。请点击此处查看该图的高清版本。

帕金森病患者老年人
n=25n=63
M (SD)M (SD)
性别12 名女性；13 名男性49 名女性；14 名男性
年龄（岁）68.4 (7.5)82.3 (8.8)
受教育年限（年）16.5 (2.1)14.2 (3.1)
合并症数量3.3 (1.7)3.2 (1.9)
处方药使用数量5.4 (4.5)3.3 (2.0)
辅助设备使用率（%）29%69%
跌倒恐惧（FoF）3.0 (1.5)2.9 (1.7)
生活质量（QoL）5.2 (0.9)5.4 (1.2)
综合身体功能评分（CPF）（/24）20.3 (4.9)17.8 (4.7)
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）（/30）26.0 (2.8)22.5 (4.0)
贝克抑郁量表第二版（BDI-II）（/63）12.1 (9.6)6.6 (4.7)
统一帕金森病评定量表运动分量表III（n=24）28.1 (6.9)~
步速（m/s）0.97(.24)0.88(.23)
30秒坐立测试（站立次数）11.5(4)7.9(5)
Berg平衡量表（/56分）51.2(4.5)46.1(8.7)
单脚前后站立时间（秒）26.1(26)8.3(16)
计时起走测试（秒）11.9(8)12.9(5)

表1：改编版探戈基线参与者人口统计学特征及结局指标基线数据。 参与者自报的共病情况包括关节炎、糖尿病、高血压、心脏问题和骨质疏松症等。跌倒恐惧（FoF）与生活质量（QoL）基于参与者对跌倒担忧程度/生活质量的评分，评分范围为1（低）至7（高）。复合身体功能指数、蒙特利尔认知评估（MoCA）和Berg平衡量表的得分越高，分别表示身体功能、认知能力和平衡能力越强。BDI-II得分越高，表示抑郁程度越严重。

总样本 (n=67)帕金森病 (n=23)老年人 (n=44)p 值
愉悦感1[1,1]1[1,1]1[1,1]0.725
平衡能力2[1,3]2[2,3]2[1,3]0.075
步行能力2[1,3]2[2,3]2[1,3]0.427
情绪状态2[1,3]2[1.25,2]2[1,3]0.713
协调性2[1,3]2[2,3]2[1,3]0.766
力量2[1,3]2.5[2,3]2[1,3]0.328
耐力2[1,3]2[2,3]2[1,3]0.783
持续参与1[1,2]1.5[1,2]1[1,2]0.988
身体活动更积极2[1,3]2[1.25,3]2[1,3]0.876
精神活动更积极2[1,3]2[1,3]2[1,3]0.659

表2：参与者满意度 参与者对有关课程及其身心健康改善情况的陈述进行同意程度评分（1 = 非常同意，5 = 非常不同意）。数值以中位数 [1st, 3rd 四分位数]。帕金森病患者与健康老年人在自报满意度方面无差异。

PD 老年人
您最喜欢的部分是什么？
讲师和助教—11讲师和助教—18
能够社交—11锻炼—16
有机会跳舞—3有机会跳舞—14
有结构/有计划的活动—1能够社交—12
成就感—1身体改善（平衡、行走、精力等）—6
身体改善（平衡、行走、精力等）—1被“挑战思考与行动”—1
出勤灵活性—1所有方面—1
附带简要说明的讲义—1
您最不喜欢的部分是什么？
希望增加跳舞时间，减少锻炼—4课程时长过长—11
没有—3没有—8
交通与距离—3其他—5
出勤与记录管理的压力—2课程周期（20节课）太短—4
上课交通依赖他人—1听力/音频问题—2
音响系统效果不佳—1
热身时间过长—1
有时保护过度—1
教室中椅子数量过多，担心会撞到—1
对跟上音乐节奏的强调不足—1
舞伴为女性（感觉与男性舞伴更安全）—1
单次课程时长（1.5小时）过长—1
建议
无—5无—11
增加跳舞内容—5提供更多志愿者作为舞伴—10
缩短课程时长或增加休息—2其他—6
加入其他拉丁舞种，如恰恰—1缩短课程时长—5
提供可在家中聆听的探戈音乐—1视觉刺激与教学材料—4
减少教室中椅子数量—1课程周期（10-12周）太短—3
提供补课选项—1讲师的位置与视角—3
提高志愿者对帕金森病（PD）局限性的认知—1增加动作量—2
组织焦点小组以分享经验—1
提供更多记笔记的机会—1
前几节课使用姓名标签—1
招募更多男性志愿者作为舞伴—1

表3：学员反馈。学员完成了一份开放式的结课问卷，内容涉及他们对课程最喜欢和最不喜欢的方面，以及改进建议。其反馈内容总结如下。

讨论

在普通老年群体中，坚持规律锻炼的情况仍然极不理想：仅有八分之一的老年人参与力量训练或平衡挑战性活动。31 近年来，运动已被认可为可辅助传统医学的一种补充手段。为了进一步实现“原地养老”目标，并在不断增长的老年群体中维持其独立生活能力，有必要广泛推广基于证据的运动干预项目。此外，鉴于药物和手术治疗无法全面解决日益增多的帕金森病（PD）患者所面临的运动与认知障碍，提供如适应性探戈等补充疗法显得尤为必要。自2006年以来，该适应性探戈项目虽已历经多次迭代、优化与验证，但其实施场所仅限于学术机构，尚未在社区环境中开展。10,13 上述方法为将适应性探戈推广至社区提供了操作指南，确保项目在传播过程中保持其实施保真度、有效性、安全性及参与者的愉悦体验。

将健康行为研究转化为可持续的应用常常被忽视32，且资金支持不足33。本方法学指南有助于推广经改良的探戈舞蹈疗法，从而为大量居住在社区的老年人及存在平衡功能障碍的个体提供所需的治疗途径。推广改良探戈的关键因素包括：选择合适的教师培训人选、进行充分的安全培训、广泛招募志愿者或家庭成员，以及在项目实施前后对参与者进行严格的评估。

如果没有合格的教师学员队伍，改编探戈项目将无法运行。学员不仅需要具备舞蹈知识和技能，还必须愿意在非残疾人群传统舞蹈领域之外开展工作。教师学员的热情、耐心以及对细节的关注（尤其是安全方面）至关重要。目前，针对老年人及平衡功能障碍人群的大量趣味性锻炼活动面临的主要障碍之一，是无法确保安全性。事实上，在改编探戈课程中无法完全保证安全，但如果遵循上述有关志愿者招募、参与者档案审查以及配对合作等方面的措施，可将不良事件的发生降至最低程度。

在探戈项目实施前后，必须采用经过验证的标准评估方法对参与者进行严格评估，以证明社区开展的探戈干预与学术中心开展的探戈干预具有同等疗效。本研究目前实施方式的主要局限性之一是样本量较小。尽管我们已证明推广并未降低效应量，但这一结果仍需在未来更大规模的研究中得到重复验证。疗效的重复验证可能提高人们对补充疗法益处的认识，并进一步促进有需要的人群获得此类干预。

改编的探戈舞蹈手册（未发表）、改编探戈课程大纲、本文本及配套视频旨在使不同社区的个体能够实施本项目。然而，成功使用这些印刷和视频资源需要具备一定的基础知识，包括舞蹈、老年人群、运动障碍以及跌倒风险等方面。上述方案还假定使用者已具备或熟悉干预前后的评估测试。尽管所有这些测试均已在面向公众发布的经验证研究论文中被引用，但仅凭书面描述来实施每一项研究测量仍具有挑战性。然而，其中许多测试在物理治疗领域中已被广泛应用。因此，在尝试实施本项目时，与物理治疗师合作可能具有显著优势。物理治疗师的参与可协助完成干预前和干预后的测试，优化跌倒预防策略，并进一步推动该项目本身的推广与实施，同时凭借其专业能力确保整个过程的安全性。

如前所述，为存在平衡障碍的个体实施舞蹈锻炼项目具有较大风险，若未采取适当措施，可能导致潜在的不安全情况。未来推广该项目时，必须制定严格的安全标准，以确保社区负责人和社区场所愿意承办此类项目。安全性的另一个重要方面是在课程期间招募志愿者和家庭成员作为搭档参与。尽管城市地区通常有大量医预科及其他健康相关专业的学生，但在缺乏主要学术中心的农村地区，志愿者的招募可能更为困难。在此情况下，我们建议联系当地的学校、教堂或俱乐部，招募身体健全的青年参与社区服务项目，作为舞蹈课程的搭档。

缺乏对作用机制的理解可能会阻碍舞蹈/运动作为补充医学的更快发展。然而，多种机制可能解释适应性探戈所带来的身体功能普遍改善。舞蹈形式中因接触新舞步和编舞模式而涉及的创造性，可能激发神经可塑性相关机制。最近一项关于适应性探戈的研究注意到帕金森病（PD）疾病严重程度的改善29，由此引发关于适应性探戈可能具有神经保护或神经修复作用的推测。老年人进行规律有氧运动后所获得的功能性改善，可能归因于突触生成、血管生成和神经生成方面与可塑性相关的改变34。未来的研究应明确舞蹈训练的理想频率、持续时间和强度，以实现并维持功能上的改善。

与老年人相比，帕金森病（PD）患者对治疗的依从性显著更高，并更有可能完成整个治疗项目，这一点令人好奇，因为帕金森病患者的活动水平通常低于同龄的无帕金森病人群35。此外，帕金森病组的参与者来自社区，需要前往指定地点参加课程；而老年对照组则在其养老社区内接受干预。由于帕金森病仍是一种存在多种难治性症状的疾病，患者可能更倾向于遵循治疗建议，包括接受新颖且具有吸引力的非药物治疗方式。而未能坚持完成研究的老年参与者可能对建立新的锻炼习惯缺乏紧迫感。传统的老年人锻炼项目通常面临超过30%的失访率36，这与本研究中老年队列所观察到的失访率相当。

对该项目高度满意的原因可能是多方面的。音乐已被发现能够激活与情绪相关的特定神经通路，可能有助于减轻压力并改善社会关系。37 在一项针对中年成年人的随机对照试验中，参与者因自我报告的焦虑和抑郁症状而接受为期2周的探戈干预（每周4次，每次1.5小时），在干预后测试中其症状显著改善，且这种改善在1个月随访时仍得以维持；在相同样本人群中，经过8周探戈舞蹈干预后也观察到了类似的改善效果。38 由于社交舞蹈通常需要定期会面，并以双人或小组形式进行技能提升和/或活动享受，舞蹈可能促进团队合作，从而有助于友谊的建立和更广泛的社区参与。此外，涉及艺术和自我表达（包括情感与身体表达）的疗法，可能特别有助于管理与年龄相关疾病引起的运动和认知症状。研究表明，那些能够：1）使患者重新获得并对自身身体进行控制；以及 2）包含大量社交互动的疗法，在提高生活质量方面具有显著效果。39 未来的研究应评估重新获得控制感的作用，并考虑抑郁和认知障碍在干预效果中的影响。

传播媒介（例如：文本和视频）的局限性、安全问题以及在招募教师和志愿者方面可能遇到的困难，可能会限制适应性探戈的进一步推广。由于本研究主要侧重于方法学，因此未进行假设检验以确定结果的显著性，但这在今后的工作中是必要的。本研究中针对活动能力指标的效应量相对较小，这确实对该疗法的真实有效性提出了质疑。对认知、心理社会功能和生活质量的评估指标（本研究未进行）仍有待开展。

该计划由社区中的新手教师实施，并适用于不同障碍程度及广泛年龄范围（36-95岁）的个体，表明该计划具有良好的可推广性，以及满足多种需求的灵活性。针对帕金森病（PD）患者和老年人的功能恢复与改善的康复措施必须高效且有效。通过目标明确且有效的项目促成持续的行为改变，可能是解决有或无运动障碍的老年人功能性独立问题的最有效方法40。尽管在推广过程中效应量常会降低32，但本研究提示，经改编的探戈舞蹈可在非临床背景人员的指导下在社区中推广，且效应量仅略有减弱。未来仍需进一步研究，以优化推广方法，同时保持项目的实施保真度。

披露

财务披露/利益冲突：无利益冲突需要报告。

资金来源：Dan和Merrie Boone基金会，埃默里伤害控制中心，埃默里老龄化健康中心，退伍军人事务部研究与发展部&D 服务职业发展奖（授予 ME Hackney，编号 E7108M 和 N0870W），美国国立卫生研究院转化科学促进国家中心资助号 UL1TR000454。本内容仅由作者负责，不代表美国国立卫生研究院的官方观点。

致谢

我们谨向教师 Ronda 和 Manuel Patino、Tango Rio 的 Gabriela Lopez、Erik Renz、Sarah Kelley Kerr、Mark Needelman 以及 Shelley Brooks 表示感谢。同时感谢志愿者 Adrienne Wimberly、Allison Bascas、Marco Coelho、Dabin Choi、Carly DiLeo、Margaret Fang、Kevin Huang、Twinkle Mehta、Malije Obi、Mina Taheb、Diana Tiwari、Kedra Woodard、Dawa Tsering、Sabine Povian、Dhondup Tso King 和 Mylinh Vo 的贡献。 Rebecca Dillard 和 Marisa Warner我们感谢Medlock Gardens退休社区为适应性探戈工作坊提供场地，感谢Clairmont Oaks退休社区和Wesley Woods Towers为干预措施实施提供空间，并感谢各机构的行政管理人员。我们感谢William De L’Aune博士在统计分析方面提供的帮助。本研究得到了Dan和Merrie Boone基金会、埃默里大学伤害控制中心以及埃默里大学老龄化健康中心的资助。本研究还获得了美国国立卫生研究院国家转化科学促进中心的支持，资助编号为UL1TR000454。本研究内容仅由作者负责，不代表美国国立卫生研究院的官方观点。埃默里医学院发现计划为KE McKee提供了支持，美国退伍军人事务部研究与发展办公室也提供了资助&D 服务职业发展奖（E7108M 和 N0870W）为 ME Hackney 提供了支持。我们还要感谢 Aaron Bozzorg 先生。 

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
音响设备
用于开展舞蹈课程的空间

参考文献

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Formal Correction: Community-based Adapted Tango Dancing for Individuals with Parkinson's Disease and Older Adults
Posted by JoVE Editors on 6/12/2015. Citeable Link.

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