本文介绍了一种使用苯丙氨酸氮芥（melphalan）进行离体肝脏灌注（IHP）的操作方案，并探讨了IHP作为葡萄膜黑色素瘤肝转移治疗选择的应用。
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本文内容
摘要
摘要
肝脏隔离灌注（IHP）是一种通过手术将肝脏隔离，并以高浓度的化疗药物美法仑进行灌注的治疗方法。简要而言，该操作首先建立经皮股静脉至颈外静脉的静脉-静脉旁路。通过剖腹手术，将导管插入肝固有动脉和下腔静脉。随后夹闭门静脉以及肝上和肝下的下腔静脉。动脉和静脉导管连接至人工心肺机，对肝脏以美法仑（1 mg/kg 体重）灌注60分钟。通过这种方法，可在避免药物泄漏至体循环的前提下，实现肝脏局部高剂量化疗药物灌注。
在既往针对葡萄膜黑色素瘤孤立性肝转移患者的研究中，报告的总体缓解率为33-100%，中位生存期为9至13个月。本方案的目的是清晰描述该操作的实施步骤，并探讨经肝动脉灌注化疗（IHP）作为葡萄膜黑色素瘤肝转移治疗选择的应用。
引言
葡萄膜黑色素瘤是成人中最常见的原发性眼内恶性肿瘤，其发病率在高加索人群中最高1。局部治疗包括眼球摘除术或局部敷贴放射治疗2,3。无论采取何种局部治疗，约35-50%的患者最终会发生转移性疾病4,5。肝脏是最常见的转移部位，约50%的患者表现为孤立性肝转移。伴有肝转移的患者的中位总生存期（OS）为6-12个月4。尽管已探索了多种不同的全身性和区域性治疗策略，但生存率并未得到改善2。
全身化疗（单药治疗，如达卡巴嗪或替莫唑胺6，或联合治疗，如BOLD方案7、吉西他滨联合曲奥舒凡8）的治疗反应率低于10%。与全身化疗相比，肝动脉内化疗（HIA）总体反应率略高，但总体生存率未见提高9。经动脉化疗栓塞（TACE）使用顺铂和卡铂治疗，57%的患者出现部分缓解，中位生存期为9个月10。选择性内照射放射治疗（SIRT）在62%的患者中出现部分缓解，中位生存期为7个月11。一项纳入255例患者的肝切除术研究显示，总体生存期为14个月；其中76例实现显微镜下完全切除的患者，生存期达到27个月12。
肝隔离灌注（IHP）是一种区域治疗方案，最初由Ryan和Ausman开发。该技术的原....
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方案
患者提供 已撰写 知情同意书已获得受试者签署，且本研究已获哥德堡大学地区伦理审查委员会批准。
1. 麻醉
- 安装所有监测设备（心电图、血压袖带）17。
- 在下胸段至中胸段水平置入硬膜外导管17。
- 通过先前置入的外周静脉导管，使用丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 150 µg 和罗库溴铵 0.6 mg/kg 诱导麻醉。
- 进行预充氧并气管插管。以七氟烷、氧气和空气维持麻醉17。
- 置入双腔中心静脉导管和动脉导管。监测中心静脉压（CVP）和动脉压17。
2. 肝脏的分离与血管插管
- 给予100 IU/kg肝素，并进行抗生素预防（例如160 mg 甲氧苄啶和 800 mg 磺胺甲噁唑
- 采用经皮Seldinger技术，将一根17 Fr导管置入股静脉，将一根15 Fr导管置入颈外静脉 18通过荧光透视验证导管的位置。
- 通过一个从剑突沿中线向下并延伸至右侧肋缘下的L形切口进行剖腹手术 19.
- 通过全面的腹腔视诊和触诊，确认不存在肝外转移灶。
- 若发现任何可疑....
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结果
一项初步报告纳入了22例接受美法仑单药或联合TNF-α治疗的患者。结果显示总缓解率为62%，其中包括2例完全缓解患者（10%），中位总生存期为11个月20。随后一项研究报道了29例连续接受美法仑单药治疗患者的治疗结果。疗效相似，总缓解率为62%，完全缓解率为10%，中位生存期为12个月21。
在 Rizell 等 的一项研究中，共纳入了 20 名葡萄膜黑色素瘤患者。这些患者被分为三个不同的时间段组，结果显示，由于患者选择的改进和技术的发展，死亡率从 27% 下降至 0%22。
关于IHP的知识主要基于较小规模的回顾性单机构研究系列，已发表的结果列于表1中。总体而言，总缓解率为33-100%，其中包括0-20%的完全缓解率。术后死亡率为6%，中位生存期为12个月。
<.......访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
讨论
转移性葡萄膜黑色素瘤患者的治疗选择有限。化疗6、免疫治疗23和靶向治疗24均未能显示出总生存期（OS）的改善。对于肝转移灶较少的患者，可考虑肝切除术12。其他治疗方法包括肝动脉内化疗（HIA）9、经动脉化疗栓塞（TACE）25和选择性内照射放射治疗（SIRT）26。
IHP 是一种重要且复杂的外科手术，自 Ausman 首次报道以来，该手术技术已取得诸多进展。2004 年，van Etten 及其同事首次报道了采用隔离性低氧肝灌注（IHHP）技术的临床结果27。20 世纪 90 年代初，三个独立研究团队开发出一种新型经皮肝灌注（PHP）系统，该系统采用体外化疗过滤技术28-30。目前尚未开展将这些技术与 IHP 进行比较的研究。迄今为止的报道似乎并未支持任何特定技术。
患者选择对此治疗至关重要。由于这是一种局部治疗，应无肝外疾病证据.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
感谢 Lennart Wiman（摄影师）出色的视频录制工作。
....访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 带钢丝增强的导管 | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | 人工心肺机 | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | 离心泵 | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | 加热单元 | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| 肝素 LEO，5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| 林格氏醋酸盐 | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-白蛋白 | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | 渗漏监测系统 | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | 美法仑 |
参考文献
- Virgili, G., et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 114 (12), 2309-2315 (2007).
- Pereira, P. R., et al. Current and emerging treatment options for uveal melanoma. Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).
- Bergman, L., Nilsson, B., ....
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