前列腺穿刺活检时使用聚维酮碘进行直肠准备是一种简单且可重复的降低手术感染风险的方法

摘要

本文介绍了一种在经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）时应用的方案，该方法简单且成本效益高，可有效降低术后感染的发生率。

摘要

单机构和基于人群的研究表明，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）后感染性并发症的发生率正在上升。此类感染主要由定植于直肠腔并在活检过程中移位进入血流的喹诺酮类耐药微生物引起。在活检时采用聚维碘酮直肠准备（PIRP）是一种简单且可重复的方法，可减少直肠微生物的菌落数量，从而降低TRUS PNB术后继发感染的发生。

所有患者在活检前均需接受为期三天的口服抗生素治疗。PIRP 技术首先将患者置于经直肠超声引导前列腺穿刺活检（TRUS PNB）的标准体位。在进行直肠指检后，将 15 ml 市售的 10% 聚维酮碘溶液与 5 ml 1% 利多卡因凝胶混合制成糊状物。取一块 4 cm × 4 cm 的无菌纱布浸入该糊状物中，随后将其插入直肠腔内并保留 2 分钟，之后取出。接着，使用一次性棉制妇科拭子对肛周区域及距肛门 3 cm 范围内的直肠腔进行全面涂抹。聚维酮碘溶液需静置干燥 2 至 3 分钟后，再进行标准的经直肠超声检查及后续活检操作。

本机构自2012年3月以来一直应用这种PIRP技术，使活检后感染率从4.3%降至0.6%（p = 0.02）。该预防方案的主要优势在于其操作简便且可重复性强，使用一种易获得且成本低廉的试剂即可降低感染风险。此外，该技术避免了让患者暴露于额外的全身性抗生素，从而防止多重耐药微生物的进一步传播。然而，对于有碘或贝类过敏史的患者，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）时不宜使用PIRP技术。

引言

前列腺癌是男性最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。2014年，美国预计将诊断出约23.3万例病例，其中近3万名男性将死于这种恶性肿瘤。¹ 尽管前列腺特异性抗原（PSA）血液检测和直肠指检（DRE）在前列腺癌筛查中发挥着关键作用，经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检（TRUS PNB）仍是获取组织病理学诊断最常用的方法。

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）需将超声探头插入患者直肠，通常对位于前方的前列腺外周带进行12至14针穿刺活检。每次穿刺均需将18 G穿刺针经直肠壁穿入血供丰富的前列腺组织，因此该操作理论上存在出血及因细菌移位导致感染的风险。然而，历史上该操作后的实际并发症发生率一直较低。

在经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）前，常规使用基于喹诺酮类的抗生素进行抗生素预防。尽管预防措施充分，近期研究仍表明活检后感染性并发症有所增加。² 此外，研究已将TRUS PNB后感染性并发症的上升归因于喹诺酮类耐药微生物（尤其是E. coli）的出现。³

喹诺酮类药物耐药率的上升表明，有必要为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）手术探索替代性的预防性用药方案。为此，目前正有多项不同策略处于研究阶段。其中一种方法是在活检时联合使用静脉注射或肌肉注射抗生素与口服喹诺酮类药物。⁴ 尽管该策略可降低TRUS PNB术后败血症的发生率，但其主要局限在于可能进一步促进该类抗生素耐药微生物的产生。另一种近期被研究的方法是采用活检前直肠拭子筛查定植有喹诺酮耐药肠道菌群的患者。⁵ 若检测到此类微生物，可根据所鉴定出的耐药菌株的药敏谱选择“靶向”性抗生素治疗方案。尽管该方法在理论上具有优势，但实际操作中获取拭子样本、在喹诺酮选择性培养基上进行选择性培养以及后续个体化调整抗生素的过程，需要具备一定的临床与实验室基础设施，而许多医疗机构可能尚不具备此类条件。

在活检前对直肠腔施用局部消毒剂以减少微生物菌落计数，可能是一种限制经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）感染的替代策略。聚维酮碘是一种价格低廉且易于获取的制剂，已有文献证实其在手术部位应用时可降低细菌计数。其在结直肠手术和妇科手术中的应用已广为人知。因此，将聚维酮碘用于直肠准备，可提供一种可复制、简单且具有成本效益的方法，以降低TRUS PNB感染风险，且无需在活检前进行额外准备。在泌尿外科文献中，既往研究已注意到TRUS PNB术后临床感染率有所下降^6-9。本视频展示了直肠内聚维酮碘准备（PIRP）的技术，以突出其在临床实践中易于实施和操作简便的特点。

所有接受经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）的患者，最初均因转诊或首次前列腺癌筛查而在专科泌尿科门诊就诊。此次评估包括检查患者的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平以及进行直肠指检（DRE）。若PSA或DRE结果异常，则建议进行TRUS PNB。

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）的操作过程及可能风险（包括感染、出血和尿潴留）已向所有患者说明。所有患者均接受为期三天的口服抗生素预防治疗，抗生素为喹诺酮类药物或其它药物即， 环丙沙星或复方新诺明（Bactrim）活检前用药。

方案

本患者相关研究已获得人类研究机构审查委员会（IRB）的批准。

1. 患者准备与体位摆放

1. 将患者带至操作室，使其取左侧或右侧卧位，双膝屈曲贴近胸前。
2. 执行手术暂停程序，核对并确认患者身份、手术操作及适应证。
3. 如需镇静，通过麻醉团队给予静脉镇静药物。

2. 进行直肠指检（DRE）

1. 戴上合适尺寸的手套至双手。
2. 将戴好手套的手指在润滑后插入直肠腔内，检查前列腺，触诊是否存在可疑区域，以便在经直肠超声检查期间进行重点观察。¹⁰

3. 聚维酮碘直肠制剂（PIRP）的制备

1. 将15 ml 市售10%聚维酮碘溶液倒入无菌盆中。
2. 向该盆中加入5 ml 市售1%利多卡因凝胶。
3. 混合内容物15秒 ，制成聚维酮碘混悬液。

4. PIRP 的初次给药

1. 使用无菌直肠拭子采集直肠隐窝样本进行培养。
2. 打开一块 4 cm × 4 cm 的无菌纱布，浸入聚维酮碘混悬液中，然后插入直肠隐窝内，仅留一小段纱布尾端自肛门露出。
3. 纱布保留 2 分钟 后取出并丢弃。

5. PIRP 的二次给药

1. 使用一次性妇科拭子将PIRP溶液涂抹于肛周区域。
2. 将该妇科拭子插入直肠腔，深度为距肛门3 cm。
3. 为进一步最大程度地使直肠黏膜暴露于PIRP，以类似方式在直肠腔内至少擦拭三次。
4. 在进行常规经直肠超声检查及后续活检前，让聚维酮碘溶液干燥2 - 3分钟 。¹¹ 此步骤至关重要，因为PIRP的杀菌作用需要溶液在暴露的黏膜表面干燥后才能发挥。
5. 使用无菌直肠拭子对直肠腔进行培养。

6. 经直肠超声检查与活检

1. 经直肠插入超声探头。
2. 按照所有泌尿外科实践中的标准方法对前列腺进行测量并实施后续活检^11,12。

结果

自2012年1月至今，该PIRP技术已应用于165例患者，作为质量改进措施实施。在此期间，仅1例患者（0.6%）发生感染性并发症，表现为全身性败血症。该患者被一种多重耐药性大肠杆菌（E. coli）菌株定植。对该患者实施PIRP后进行直肠拭子检测发现，直肠腔内仍存在2.1 × 10⁵ CFU/ml细菌定植，由此引发对PIRP是否充分处理了直肠腔的质疑。

2008年1月至2012年1月期间接受经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）且仅接受口服抗生素治疗的一个当代人群作为对照比较人群。该队列的感染率为4.3%（515例患者中有22例），其中包括17例尿路感染（UTI）患者和5例临床脓毒症患者（定义为发热且血培养阳性）。5例脓毒症患者均感染了多重耐药性大肠杆菌（E. coli），而尿路感染病例则由多种不同病原体引起。

总体而言，将PIRP技术整合到临床实践中，使活检后感染率从4.3%降低至0.6%（p = 0.02）；图1。

讨论

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS PNB）后感染的发生是由于直肠腔内的细菌移位至血供丰富的前列腺所致。基于这一原理，我们探索了一种简单的方法，即在前列腺穿刺活检前局部使用聚维酮碘等消毒剂，以减少微生物菌落数量。我们的经验表明，在活检时采用这种聚维酮碘直肠灌注（PIRP）方案，感染率从4.3%下降至0.6%（p=0.02）。此外，我们推测直肠腔内微生物数量减少97%是导致系统性感染率下降的主要因素。

我们使用外用聚维酮碘的结果与其他研究团队报告的结果相似。具体而言，Park 等⁷ 评估了121例接受抗生素预防的患者，其方案包括单次静脉注射第三代头孢菌素以及连续5天每日两次口服头孢克肟100 mg，另与之比较的是360例在经直肠超声引导前列腺穿刺活检前额外使用聚维酮碘栓剂的患者。该研究发现，对照组中有8例（6.6%）发生感染性并发症，而研究组中仅有1例（0.3%）。近期，AbuGhosh 等 将865名接受口服环丙沙星治疗的男性随机分为两组，分别在经直肠超声引导前列腺穿刺活检前进行聚维酮碘直肠清洁或不进行直肠清洁

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10% 聚维酮碘溶液，外用杀微生物消毒剂，8 盎司（液量）	Equate	4067979
4 英寸 × 4 英寸无菌纱布垫，白色	Dukal Corporation	DKL1412
一次性妇科拭子	多家供应商
1% 利多卡因凝胶	多家供应商