MRI引导的背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激治疗难治性重度抑郁症

摘要

本文概述了以磁共振成像引导的重复经颅磁刺激作用于背内侧前额叶皮层，作为重度抑郁症实验性治疗方法的操作步骤。

摘要

本文概述了针对重度抑郁症（MDD）患者，采用磁共振成像（MRI）引导重复经颅磁刺激（rTMS）作用于背内侧前额叶皮层（dmPFC）的实验方案。技术人员使用神经导航系统处理患者的MRI图像，构建三维头部模型，并基于该模型确定个体化的刺激靶点。对dmPFC每日进行刺激，共进行20次治疗。刺激强度根据患者头皮对rTMS产生的疼痛感进行调整。每周采用17项汉密尔顿抑郁量表（HamD₁₇）和贝克抑郁量表第二版（BDI-II）对患者进行评估。难治性MDD患者在HAMD和BDI-II评分上均获得显著改善。值得注意的是，采用120%静息运动阈值的斜角双锥形线圈rTMS可有效刺激较深的中线前额叶区域，提示其在MDD治疗中的潜在应用价值。rTMS领域的一个主要局限在于不同研究之间治疗参数存在异质性，包括刺激占空比、每次治疗的脉冲数和刺激强度。未来需进一步研究以明确刺激参数对治疗效果的影响。后续关于dmPFC-rTMS的研究应纳入假刺激对照试验，以验证其在MDD中的临床疗效。

引言

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种间接的局灶性皮层刺激方法。rTMS利用短暂、局灶的电磁场脉冲穿透颅骨，以刺激目标脑区。人们认为，rTMS可激活突触长时程增强和长时程抑制的机制，从而增强或减弱受刺激脑区的皮层兴奋性¹。通常情况下，rTMS脉冲频率决定其效应：高频刺激倾向于产生兴奋作用，而低频刺激则具有抑制作用。非侵入性刺激技术还被广泛用作因果性探针，通过暂时抑制特定皮层区域的功能，诱导暂时性的“皮层损伤”，进而建立神经-行为关系或确定功能脑区^2–4。

治疗性重复经颅磁刺激（rTMS）包括多次刺激疗程，通常每日一次，持续数周，用于治疗多种疾病，包括重度抑郁症（MDD）⁵、进食障碍⁶和强迫症⁷。对于药物治疗无效的患者，rTMS 是一种潜在的治疗选择，使临床医生能够无创地靶向并调节直接参与抑郁病因或病理生理过程的皮层区域的兴奋性。MDD-rTMS 的传统皮层靶区是背外侧前额叶皮层（DLPFC）⁸。然而，来自神经影像学、病灶研究和刺激研究的汇聚证据表明，背内侧前额叶皮层（dmPFC）可能是MDD⁹以及多种其他以思维、行为和情绪状态自我调节障碍为特征的精神疾病的重要治疗靶点¹⁰。dmPFC 是情绪调节¹¹和行为调节^12,13中 ....

方案

本研究已获得大学健康网络研究伦理委员会的批准。

1. 受试者选择

1. 对潜在患者进行初步评估。纳入标准包括：存在对至少一次充分药物治疗试验无效的当前抑郁发作，以及由评估精神科医生根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）确立的重度抑郁障碍（MDD）诊断。使用标准化的迷你国际神经精神访谈（MINI）确认诊断。
2. 确保患者在首次重复经颅磁刺激（rTMS）治疗前，已处于稳定的药物治疗状态，或已停用原有药物至少4周。在整个rTMS治疗期间不得更改药物方案，以帮助明确任何临床改善或恶化的具体原因。
3. 排除可能存在rTMS或磁共振成像（MRI）禁忌证的患者，包括有癫痫史、心律失常、体内植入装置或异物/金属微粒、不稳定的医学状况或妊娠。共病创伤后应激障碍、强迫症、其他焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、神经性贪食症或暴食症，以及中度B类群人格特征的患者也适合接受该治疗，无需排除。诊断为双相情感障碍而非MDD的患者也可能适合该治疗。而患有精神病性障碍、正在使用精神活性物质、主要诊断为边缘型或反社会型人格障碍，或持续性抑郁障碍（恶劣心境）的患者可能较不适合治疗，可能需要排除。

2. 获取磁共振图像

1. 在治疗前的任何时间获取患者的磁共振成像（MRI）。此处使用配备8通道相控阵头线圈的3特斯拉扫描仪（参见材料表），或任何能够生成患者大脑三维图像的扫描仪....

结果

在既往研究中，HamD₁₇ 被用作评估 10 Hz dmPFC-rTMS 治疗反应的指标。表 1 显示了既往发表的一个病例系列中治疗前后 HamD₁₇ 的评分²⁷。所有受试者治疗前 HamD₁₇ 评分为 21.6±6.9，治疗后显著下降 43.3±11.7%，降至 12.5±8.2（t₂₂ = 6.54，p <0.0001）²⁷。以 HamD₁₇ ≤7 作为缓解标准，23 名受试者中有 8 名在治疗后达到缓解。表 2 显示了同一病例系列中治疗前后 BDI-II 评分²⁷。治疗前 BDI-II 评分为 32.5±9.9，治疗后显著下降 34.2±31.7%，降至 22.0±12.8（t₂₂ = 5.11，p <0.001）。对 HamD₁₇ 与 BDI-II 的改善百分比进行相关性分析，以确定在两种量表上是否为相同受试者表现出治疗反应（r .......

讨论

本研究采用 MRI 引导下的背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激（dmPFC-rTMS）治疗难治性重度抑郁障碍（MDD）。总体而言，该靶点的 rTMS 耐受性良好，仅在刺激部位出现轻度头皮不适和疼痛，通过适应性滴定可有效控制。在开放标签试验和病历回顾中，10 Hz 和 theta 节律刺激均显著改善了抑郁严重程度，汉密尔顿抑郁量表（HamD₁₇）和贝克抑郁量表第二版（BDI-II）评分均显示明显下降。

在rTMS治疗过程中，为实现dmPFC的最佳刺激，有两个关键步骤值得注意。首先，使用倾斜的双锥形线圈可实现对前额叶内侧区域较深结构的最佳刺激²⁸。其次，在该内侧位点采用120%静息运动阈值的治疗刺激强度具有良好的耐受性，且未出现严重不良事件，尽管从绝对强度来看，该刺激强度相对较高，高于传统DLPFC-rTMS所需的较低绝对强度。相同的刺激强度在dmPFC-rTMS的TBS方案中也显示出安全且可耐受，尽管TBS通常更常使用80%活动运动阈值这一显著较低的数值¹⁸。如前所述，在较高强度下对前额叶前内侧区域进行刺激常伴随明显的疼痛.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3T GE Signa HDx 扫描仪	GE	n/a
Visor 2.0 神经导航系统	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 刺激器	MagVenture	n/a
Cool-DB80 线圈	MagVenture	n/a