腹腔镜胃腺癌手术中用于肿瘤定位的术中胃镜检查

摘要

在早期胃癌中，手术的目标是精确切除包含原发肿瘤的远端胃。为此，准确的肿瘤定位至关重要，尤其是在完全腹腔镜手术中。本方案描述了在完全腹腔镜次全胃切除术中进行术中胃镜检查的操作步骤。

摘要

确定未累及胃浆膜面的胃癌切除范围是完全腹腔镜下胃切除术（TLG）中最关键的步骤。本方案旨在介绍一种术中胃镜操作流程，用于在腹腔镜下对位于胃中段的胃癌进行直接肿瘤标记。本病例系列纳入了经诊断为胃中段腺癌的患者。术前不进行额外的胃镜定位。在全身麻醉下，首先进行腹腔镜下胃的游离。当十二指肠第一段从胰腺分离并夹闭后，术者转移至对侧进行胃镜操作。将胃镜经口腔插入胃内后，通过内镜注射器向胃近端边缘的胃肌层注射2–3 ml靛胭脂。在腹腔镜视野下观察染色浆膜面的位置，以指导远侧胃次全切除；但如果肿瘤距离食管胃结合部过近，则行全胃切除术。远端胃切除后取标本进行检测，以确认切除边缘至肿瘤的距离足够，再进行消化道重建。在本病例系列中，所有患者的切缘均无肿瘤残留，无需追加切除。未发生与胃镜操作相关的并发症，且该操作所需时间逐渐缩短至约五分钟。术中胃镜用于肿瘤定位，是接受完全腹腔镜远端胃切除术的胃癌患者一种准确且耐受良好的方法。

引言

腹腔镜手术已成为包括韩国和日本在内的东亚国家早期胃癌的首选治疗方法。¹ 多项针对早期胃癌（EGC）的临床试验已充分证明了该手术的优势。^2-4 这些试验中的大多数操作均通过腹腔镜完成，但肿瘤位置的确定、包含原发肿瘤在内的胃切除以及消化道重建则通过小切口剖腹手术进行。因此，需要小切口剖腹手术的此类手术被称为"腹腔镜辅助胃切除术"。

然而，近年来外科手术不断发展以尽量减少创伤，从而改善患者的术后生活质量。由于这一理念也已应用于胃癌的腹腔镜手术，一些经验丰富的腹腔镜外科医生已尝试避免使用小切口剖腹术。针对胃癌的完全腹腔镜下胃切除术（TLG）要求所有操作均仅使用腹腔镜器械完成，无需额外的小切口剖腹术来切除标本或进行吻合。由于此类手术相较于需要剖腹的开放手术或腹腔镜辅助手术具有疼痛更轻、恢复更快的优势，越来越多的外科医生倾向于选择该术式^5,6。然而，胃癌完全腹腔镜下胃切除术面临的一个障碍是在缺乏直接视觉观察或触诊的情况下，难以准确定位肿瘤以确定胃切除范围。

在胃癌手术中，切除边缘无肿瘤残留对于手术成功至关重要。在远端胃切除术治疗胃癌时，若切除边缘存在肿瘤累及，则需进行额外切除，以避免在残余胃中遗留肿瘤。在开腹手术和腹腔镜辅助手术中，可通过触诊或经临时胃造口直接观察来准确定位原发肿瘤。然而，在全腹腔镜胃切除术（TLG）中，由于在腹腔镜视野下难以清晰识别原发肿瘤，因此确定早期胃癌（EGC）的切除边缘可能较为困难。

已有其他多种方法需要在术前额外进行胃镜检查以确定切除范围^7-9。然而，额外的术前胃镜检查可能给患者带来不便。我们提出了一种在腹腔镜下全胃切除术（TLG）治疗胃中三分之一部位胃癌时， intraoperative gastroscopy 直接标记肿瘤的术中胃镜操作方法。

在本方案中，我们对术前检查显示不适合内镜下黏膜剥离术绝对适应证的早期胃癌患者，应用了腹腔镜手术。

方案

伦理声明：该涉及人类受试者的研究程序已获得韩国Ajou大学医院机构审查委员会（IRB）的批准。

1. 手术准备

1. 手术前一天给予软食，手术前夜午夜后禁食禁水。
   注意：术前及术中均不得插入鼻胃管。本方案不使用任何导管进行胃减压。若胃部膨胀影响腹腔镜手术视野，可通过腹腔镜穿刺针抽吸胃内气体。
2. 将患者置于手术台上后，给予诱导麻醉药物（硫喷妥钠，100 mg）。
3. 静脉注射肌肉松弛剂（罗库溴铵，1.0 mg/kg）后，经口腔插入气管导管。
4. 通过气管导管开始吸入麻醉气体（七氟烷，2 - 3%），并在手术期间持续监测患者生命体征的稳定性。

2. 术中胃镜检查前的手术操作

1. 将患者置于反向特伦德伦堡位，并站在患者右侧。
2. 在脐下区域做一10 mm切口，将第一个套管针插入腹腔。
3. 套管针插入后，立即连接二氧化碳气管与套管针，建立15–18 mm Hg的气腹。
4. 通过套管针插入刚性30°腹腔镜，并通过与腹腔镜系统连接的显示器观察腹腔内情况。
5. 再插入4个额外的套管针（一个12 mm和三个5 mm）作为操作通道。将12 mm套管针置于脐部右上方，其余三个5 mm套管针分别置于脐部左上方及腹部双侧上外象限。
6. 使用超声内镜剪沿横结肠向脾脏下极方向解剖胃结肠韧带。
7. 暴露胰腺尾部上缘后，使用腹腔镜夹闭合起源于脾血管根部的胃网膜左动脉和静脉，并用超声内镜剪将其切断。
8. 使用超声内镜剪解剖幽门周围淋巴结及胰头周围的淋巴组织，并在起始处切断胃网膜右血管。
9. 在切除十二指肠第一段之前，使用腹腔镜钳夹闭十二指肠，以防止在胃镜操作过程中气体进入小肠（图1）。

3. 术中胃镜检查

1. 移动至患者头部左侧，进行术中胃镜检查。
2. 置入牙垫，以在术中胃镜检查期间保护牙齿和牙龈。
3. 将患者头部转向左侧，以便插入胃镜。
4. 小心经口和食管将胃镜插入胃内，避免损伤口腔、食管及胃黏膜。
5. 通过胃镜注入气体，对胃腔进行充气，以定位原发病变。
   注意：大多数胃镜在操作过程中具有专门用于向消化道内注入气体的按钮。
6. 利用胃镜上标注的刻度，估算肿瘤近端边缘与食管胃结合部之间的距离（图2）；若距离过短，无法保留近端胃，则行全胃切除术（如前所述）¹⁰。
7. 若无需行全胃切除术，可通过胃镜上的小孔插入内镜注射针，在距肿瘤边缘近端2–3 cm处的胃壁内缓慢注射2–3 cc靛胭脂染料，避免染料向管腔内或管腔外渗漏（图3A）。
   1. 将注射针以斜角方向刺入胃壁，避免针头穿通胃壁；此外，注射靛胭脂时应极缓慢，以便在注射过程中及时发现是否存在管腔内渗漏。
8. 染料注射后，通过胃镜抽吸胃内充气气体，以利于后续腹腔镜操作。
   注意：大多数胃镜在操作过程中具有专门用于抽吸充气气体的按钮。

4. 术中胃镜检查后的操作步骤

1. 胃镜操作后返回患者右侧。
2. 在腹腔镜视野下，通过蓝染剂在浆膜面的着色确认肿瘤近端位置（图3B）。
3. 使用内镜夹标记拟切除的染色区域，避免切除边缘累及肿瘤（图4A）。
   注意：建议在手术开始后5–10分钟内完成此步骤，因为后续操作过程中染料可能被冲洗掉。
4. 若浆膜面无法观察到染料，应立即在胃镜直视下重新注射染料。

5. 术中胃镜检查后的操作步骤

1. 根据日本治疗指南进行十二指肠切除，并实施相应的淋巴结清扫术。¹¹
2. 完成淋巴结清扫后，依据标记夹的指引，使用两把内镜吻合器在距离肿瘤切缘至少3 cm的适当位置切除胃部。
3. 远端胃切除后立即把标本放入内镜取物袋中，并通过脐下穿刺孔部位延长2–3 cm的切口将其从腹腔内取出。
4. 将胃近端切缘组织送病理检查，进行术中组织学评估。
5. 确认切除胃的近端部分切缘无肿瘤残留后，使用腹腔内直线吻合器对残胃与近端空肠行吻合术（图4B）。

结果

在20例接受术中胃镜检查的患者中，有18例根据胃镜检查结果进行了远侧次全胃切除术。然而，由于术中胃镜显示肿瘤近端切缘距离食管胃结合部过近，我们对另外2例患者实施了全胃切除术。这2例患者肿瘤至近端切除边缘的距离分别为3.5 cm和2.5 cm（表1）。

远端胃切除术的平均总手术时间为188分钟。术中胃镜定位肿瘤的平均时间为8.4分钟，并且从最初5例的11.8分钟逐渐减少到最后5例的4.6分钟（图5）。所有患者均在远端胃切除术后行Billroth II式吻合的腔内重建。除两名患者出现胃排空障碍和粘连性肠梗阻外，无其他并发症发生。最终，未出现与术中胃镜相关的并发症。

行远端胃切除术患者的平均肿瘤大小为2.89（范围：0.5 - 3.2）cm。16例患者的最终诊断为早期胃癌...

讨论

在本方案中，我们介绍了一种术中胃镜检查的操作步骤，用于准确定位胃中三分之一部位的肿瘤位置。我们能够根据术中胃镜的检查结果，成功实施远端次全胃切除术。

迄今为止，已有多种方法被用于在腹腔镜视野下确定早期胃癌的位置。最常用的方法是在术前进行胃镜下夹闭标记，外科医生可通过腹腔镜超声或便携式平片X线摄影来定位夹子位置^7,9。这些技术需要在手术前一至两天额外进行一次术前胃镜检查。用于术中夹子定位的腹腔镜超声需要特殊的仪器和操作技能，且结果判读具有主观性。另一种选择——术中便携式X线检查，仅能提供二维图像，且患者额外接受辐射暴露可能带来危害。最近，Jeong 及其同事报道了术前胃镜下自体血液纹身标记技术⁸。他们指出，该操作同样需要在手术前一天进行术前胃镜检查，因此对患者而言较为不便。该方法的另一缺点在于，无法在术前识别是否误将血液注入胃壁内。

与其他方法不同，我们在患者接受全身麻醉进行手术期间，额外进行了胃镜检查。因此，本研究纳入的患者无需再接受术前额外的胃镜检查，避免了不便。由于我们在染料注射...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
戊硫代巴比妥钠	JW pharmatheutical Co.	644912100	用作诱导麻醉剂
罗库溴铵	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	作为肌肉松弛剂用于全身麻醉
七氟烷	Hana pharmatheutical Co.	657801060	用作全身麻醉药
内镜系统	Olympus Corp.	CLV-260	用于术中胃镜检查
腹腔镜手术系统	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	用于腹腔镜手术的系统
超声刀	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	用于组织解剖过程中
腹腔镜夹	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	用于血管结扎
吲哚菁蓝	Korea United Pharma	Carmine	注射至胃壁内
直线型吻合器	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	用于胃部切除
胃镜注射针	TaeWoong Medical	Cobra injector	用于胃镜下蓝色染料注射