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使用美法仑进行经皮肝灌注（PHP）治疗局限于肝脏的不可切除转移瘤

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DOI：

10.3791/53795

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2016年7月31日

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1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

本文内容

摘要

在本文中，我们描述了一种经皮隔离肝灌注联合同步化学过滤治疗不可切除肝转移瘤的方法。该操作在血管造影室中由经验丰富的团队在全身麻醉下进行，团队成员包括介入放射科医生、临床灌注师和麻醉科医生。

摘要

结直肠癌无法切除的肝转移灶可通过全身化疗进行治疗，旨在控制疾病进展、延长生存期或将不可切除的转移灶转化为可切除病灶。然而，部分患者在接受全身治疗期间会出现不良反应或疾病进展。对于发生转移的葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚无标准的全身治疗方案。对于无肝外病变的患者，可采用隔离肝灌注（IHP）实现局部疾病控制，同时减少全身性副作用。既往该方法需在开放手术中实施，虽疗效满意，但因开放手术相关的发病率和死亡率较高，限制了其广泛应用。因此，开发了经皮肝灌注（PHP）联合同步化学过滤技术。该技术不仅降低了发病率和死亡率，还可重复进行，有望通过局部控制疾病提高缓解率并改善生存。在PHP过程中，导管置入肝固有动脉用于输注化疗药物，另一导管置入下腔静脉以抽吸经肝静脉回流的富含药物的血液。下腔静脉导管为双球囊导管，可防止药物泄漏至体循环。来自肝静脉的回流血液通过导管侧孔被抽出，随后经体外过滤系统进行灌流。过滤后的血液通过第三根导管从右颈内静脉回输至患者体内。在PHP过程中，高剂量美法仑被直接注入肝脏，该药物具有毒性，若全身给药将导致危及生命的并发症。由于下腔静脉阻断与化学过滤联合所致的显著血流动力学不稳定，在这一复杂操作过程中，血流动力学监测和血流动力学支持至关重要。

引言

对于原发性和继发性肝恶性肿瘤，手术切除恶性肝肿瘤是首选治疗方法。然而，由于疾病范围广泛或转移灶位置特殊，大部分患者不适合接受手术治疗。对于结直肠癌肝转移无法切除的患者，全身治疗通常是首选治疗方案。葡萄膜黑色素瘤的肝转移灶通常较小且在肝脏内呈弥漫性分布。目前尚无针对此类患者的标准化全身治疗方案。当转移灶局限于肝脏时，局部治疗可作为全身治疗的替代选择。

由于肝脏具有特殊的血管解剖结构，该器官可与体循环隔离，从而实现肝脏的隔离灌注化疗（IHP，isolated hepatic perfusion）。此外，肝脏恶性肿瘤的血供主要或完全来源于肝动脉，而非肿瘤性肝实质的血供约有70–80%来自门静脉。1,2 该技术在二十多年前被开发，用于治疗来自不同原发部位的不可切除转移灶患者。3,4 特别是，肝转移的葡萄膜黑色素瘤患者可能适合接受肝内灌注治疗（IHP），因为这些转移灶通常较小且弥散分布于整个肝脏，而目前尚无标准的全身性治疗方案。5,6

IHP 的原理是暂时将肝脏与体循环隔离，并以高剂量的化疗药物灌注器官，从而在局部实现高浓度的药物暴露，同时将全身性副作用降至最低。7 若将此高剂量化疗药物通过全身给药，将产生毒性并导致并发症。大多数 IHP 研究采用美法仑（melphalan），并探索了其在治疗结直肠癌患者肝转移以及葡萄膜黑色素瘤转移患者中的应用。8,9 多项在开放手术期间开展的 IHP 研究表明，该治疗可能有效：治疗结直肠癌的肿瘤应答率（部分应答和完全应答）为 50–59%，而转移性葡萄膜黑色素瘤患者的肿瘤应答率则达到 68%。8,10,11,12 尽管治疗效果如此，但由于操作复杂、住院时间长以及相关的发病率和死亡率，该技术始终未能获得广泛应用。

经皮肝灌注（PHP）为肝动脉灌注（IHP）提供了一种微创替代方案，该技术最早于1993年在猪模型中使用多柔比星进行验证13，随后Ravikumar 等.于1994年首次开展了人体临床试验14。由于缺乏疗效证据，该技术一度被弃用，直至2000年代初期在美国国家癌症研究所（NCI）重新得到评估15。在PHP过程中，通过股动脉将导管经皮插入肝固有动脉，用于输注化疗药物；同时通过股静脉将第二根导管置入下腔静脉，以抽吸肝脏化疗饱和的流出血液（参见图1中的PHP回路）。置于腔静脉内的隔离抽吸导管为双球囊导管，可防止化疗血液泄漏至体循环。抽吸出的化疗饱和血液经双层活性炭滤器过滤后，通过置于颈内静脉的第三根导管回输至患者体内。患者需住院治疗，住院时间约为3天。PHP手术在血管造影室中由训练有素的多学科团队在全身麻醉下完成，团队包括专职介入放射科医生、麻醉科医生和体外循环 perfusionist。外科肿瘤学家和内科肿瘤学家也是该多学科团队的成员，主要负责患者宣教、患者筛选以及术后管理。

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图1. PHP回路的示意图。 本图展示了PHP回路的设置，显示了一个带有体外旁路管路的离体肝脏灌注回路。请点击此处查看此图的放大版本。

这种微创手术与较低的手术并发症相关，且可重复进行多次（至少可达4次）。此外，手术仅需大约3至4小时 且患者恢复迅速。PHP 的优势在于能够治疗各种大小的转移灶，包括微小转移灶。此外，即使转移灶位于血管结构和胆管附近，也不构成 PHP 的禁忌证。初步研究是使用 1st 生成滤器，平均滤出效率为77%。16 最近，休斯公布了III期临床试验的结果 等 与接受最佳替代治疗的患者相比，接受PHP治疗的肝转移性葡萄膜黑色素瘤患者的肝无进展生存期显著改善。17

自2012年4月以来一个2nd 二代滤器可用。在临床前研究中，该2nd 生成滤器可提取98%的美法仑。已有若干研究和病例系列报道探讨了PHP在多种适应证中的应用，但除最近发表的III期临床试验外，尚未对生存率进行广泛分析。16,18,19,20 在本研究中，我们重点关注介入放射学手术，以及该手术过程中所采用的麻醉管理和体外循环，以促进其他医疗中心对该治疗方法的应用。

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方案

注意：在患者满足所有纳入标准，并经肿瘤内科医生、外科医生和麻醉科医生仔细评估后，方可纳入研究。所有患者均签署书面知情同意书。两项临床研究均经莱顿大学医学中心当地医学伦理委员会批准，并严格按照《赫尔辛基宣言》的伦理标准进行。

1. 介入放射科医生进行的术前血管造影

  1. 在进行PHP手术前，应在PHP手术前几天进行术前血管造影20，以绘制动脉解剖结构图。在此过程中，对肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干及肝动脉进行血管造影21。
    1. 血管造影期间，使用泵注射器通过2.4F或2.7F微导管向肝总动脉和肝段动脉注入造影剂。（材料清单，项目7）。
    2. 以5 ml/sec的速度向肝总动脉注射15 ml未稀释的造影剂（碘普罗胺300）（材料清单，项目14），对肝段动脉则以3 ml/sec的速度注射12 ml21。
    3. 通过如步骤1.1.2所述的造影剂注射，明确肝脏血管解剖结构及肿瘤的血管供血情况21。
    4. 评估化疗药物反流至肝肠吻合口（如胃十二指肠动脉或右胃动脉）的风险21。识别血管变异情况，例如异常的右肝或左肝动脉21。
    5. 若存在反流风险，且胃十二指肠动脉（GDA）远端的肝总动脉长度小于约1 cm时，使用可脱离微弹簧圈或血管封堵器对该动脉进行栓塞（材料清单，项目15和16）。同时栓塞其他胃和/或肠吻合支，以防止化疗药物流向其他结构21。
    6. 对灌注部位远端供应胃、胰腺、肠道及膈肌的动脉分支进行栓塞21。

2. PHP 操作步骤一：准备与建立灌注回路

  1. 体外循环灌注师（ECP）的准备工作
    1. 收集化学饱和管路包、化学过滤器和离心泵。材料清单，项目1b和12）这些物品包装在制造商提供的盒中。
    2. 用 CO 冲洗完整的体外循环管路2 气体
    3. 用0.9%氯化钠溶液和肝素（2,000 IU/L）预冲管路，包括滤器。
      1. 用6 L冲洗体外循环系统 使用肝素化的0.9% NaCl溶液冲洗，初始阶段利用重力作用进行，因为系统中已存在预充管路。待碳滤芯充分水化后，使用离心泵对滤芯施加更大压力，以去除残留的气泡。
        注意：可使用小锤通过振动和共振去除气泡。
        1. 预冲双气囊导管管路和旁路管路。
        2. 用1升溶液预冲左侧化学过滤器并排尽气泡，然后用1升溶液预冲右侧化学过滤器并排尽气泡。
        3. 系统初次启动后，缓慢水合化学过滤器（每个滤芯3 L）。每个化学过滤器的水合过程可能需要10–20分钟。
        4. 预充气泡捕获器（动脉滤器）。
    4. 根据制造商的说明，按照离心泵软件菜单中的程序检查并校准流量传感器和压力监测器。
  2. 麻醉医师在血管造影室对患者的准备工作
    1. 建立麻醉管理所需的监测措施：
      1. 在患者胸部放置心电图电极以进行心电图监测，同时放置无创血压测量用血压袖带以及脉搏血氧饱和度（SaO₂）监测设备。2 监测
    2. 在患者前额放置双频指数（Bispectral Index Scale, BIS）传感器，以监测患者的麻醉深度；本例中麻醉医师习惯使用该设备。
    3. 根据制造商说明设置通风设备，包括 ET-CO₂2  通过呼吸机和气管插管进行通气。根据制造商的说明，将呼吸机放置在患者与介入放射科医师相对的一侧。
    4. 将患者置于血管造影室检查床上，并立即用暖空气毯覆盖患者，以维持正常体温。
    5. 在右臂静脉建立外周静脉通路，用于输注静脉麻醉药和静脉液体。
    6. 诱导麻醉（麻醉药物由麻醉医师根据偏好选择），进行气管插管并开始间歇性正压通气（IPPV）。
    7. 维持麻醉至BIS = 50，MAP = 65 mmHg，正常尿量为0.5 ml/kg/hr。
    8. 放置鼻咽部体温计。
    9. 根据制造商说明书，在麻醉医师选择的位置放置用于监测神经肌肉阻滞的四个成串刺激（TOF）电极。
    10. 建立并准备快速液体管理系统/或液体加温装置（材料清单，项目2），具体操作详见制造商说明书。
    11. 打开高级监护屏幕（材料清单，项目4）并连接所有电缆。
    12. 将22 G动脉导管插入左侧桡动脉，用于平均动脉压（MAP）监测。材料清单，项目 3）。
    13. 在左侧颈内静脉置入中心静脉导管以测量中心静脉压。
    14. 插入导尿管。
    15. 使用暖空气毯和加温静脉输液维持正常体温。
    16. 使用高级监护仪监测中心静脉压（CVP）和动脉内血压材料清单，项目4）在整个操作过程中。
    17. 通过采集血样并将其放入活化凝血时间（ACT）检测仪中，测定基础活化凝血时间（ACT）。
    18. 此外，在诱导时静脉给予头孢唑林 1 g、泮托拉唑 40 mg 和氢化可的松 300 mg。
  3. 药师的配制
    1. 重悬美法仑（3.0 mg/kg 体重（最大剂量 220 mg））材料清单，项目9））使用无菌针头（20 G或更大直径）和注射器，将10 ml提供的稀释液迅速注入装有冻干粉的小瓶中。
    2. 立即剧烈振荡小瓶，直至获得澄清溶液。此溶液为5 mg/ml的美法仑溶液。
    3. 立即将待给药剂量用美国药典0.9%氯化钠注射液稀释，浓度不超过0.45 mg/ml。
    4. 在60分钟内完成给药 复溶
  4. 介入放射科医师（IR）对血管造影室的准备工作
    1. 在桌面上摆放所需的工具和用品（无菌）。材料清单，项目 1a、3、5、6、7、8、11。
    2. 用无菌巾覆盖患者。
  5. 通过介入放射学置入鞘管
    1. 在左侧和右侧颈内静脉（IJV）置入鞘管时，均采用超声引导。
    2. 放置一根7.5F三腔静脉导管，20 cm（材料清单左侧颈内静脉（IJV）中的导管鞘（项目5）。麻醉医师使用该导管鞘进行中心静脉压（CVP）测量以及输注拟交感神经药物。
    3. 放置一根10F静脉回流导管（材料清单右侧颈内静脉（IJV）中的鞘管（项目1a），用于体外化学滤过治疗后过滤血液的静脉回输。
    4. 将5F鞘管置入左侧股总动脉（CFA）材料清单，项目 6）。
      注意：该鞘管用于同轴放置微导管以输注化疗药物。
    5. 将18F鞘管置入右侧股总静脉（CFV）材料清单，使用8-10F和12-14F扩张器进行逐级扩张后插入18F鞘管（Item 8）。利用扩张器将穿刺入口调整至合适尺寸，以便最终正确置入18F鞘管。注意：该鞘管用于引入双球囊导管（隔离抽吸导管，Isolation Aspiration Catheter）。
  6. 肝静脉的分离及体外循环回路的建立
    1. 在所有鞘管放置完毕后给予肝素；初始剂量为300 IU/kg（材料清单，项目 11）。
    2. 在整个手术过程中，根据需要追加肝素推注剂量，维持活化凝血时间（ACT）在50秒以上。
    3. 开始去甲肾上腺素（50 ml，0.2 mg/ml）0.1-2 µg/kg/分钟，以及去甲肾上腺素（50 毫升，0.1 毫克/毫升）0.1-2 µg/kg/分钟，并输注液体（500 ml 晶体液）以维持血流动力学参数接近平均动脉压（MAP）65 mmHg，尿量0.5 ml/kg/hr。
    4. 通过左侧股总动脉内的5F鞘管，插入2.7F微导管（材料清单，第7项）同轴放置，并在血管造影监测下将其置入适当的肝动脉或叶动脉。
    5. 通过右侧股静脉内的18F鞘管，引入16F双球囊导管（隔离抽吸导管），并在血管造影监测下将其置入右心房。
    6. 导管置入后，立即使用专用连接点将其与体外循环系统相连；将静脉回流管连接至颈内静脉（IJV）鞘管，流出管连接至分离导管。
    7. 按照制造商说明启动离心泵：
      注意：所有管线现已开启，流体正通过旁通管线流动。
    8. 静脉输注0.5 L胶体溶液后（材料清单，项目13），使用50%生理盐水和50%对比剂的混合液充盈颅内球囊。
    9. 在尾端球囊仍处于未充气状态时，缓慢回撤双球囊导管，直至头端球囊位于右心房与下腔静脉（IVC）交界处，即右肝静脉上方（此时球囊呈楔形，如图所示） 图2).
    10. 用90%生理盐水和10%造影剂的混合液充盈尾侧球囊，直至充盈的球囊侧缘开始被下腔静脉压平。
      注意：球囊使用不同比例的造影剂混合物进行充盈。尾侧球囊充盈以阻断肾静脉上方的下腔静脉，从而使肝静脉流出道与体循环静脉隔离。每个球囊最多可注入38 ml液体。
    11. 通过静脉造影检查球囊位置并排除渗漏
      1. 通过注射 20 ml 造影剂进行静脉造影即， 通过双球囊静脉双球囊导管的窗孔端口用手推注碘普罗胺 300。
    12. 如果发现造影剂渗漏，则重新调整球囊位置或进一步扩张球囊，并按照步骤 2.6.11.1 所述重复静脉造影（参见 图2).

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图2. 操作过程中的血管造影。 静脉双球囊导管位于下腔静脉，动脉灌注导管位于肝固有动脉。通过静脉导管逆行注入造影剂。术前血管造影和栓塞所用的弹簧圈已就位。请点击此处查看该图的放大版本。

  1. 闭合电路
    1. 输注另外0.5 L胶体溶液。此时应确保两个化学过滤器处于关闭状态，而旁路处于开放状态。
    2. 尽量实现足够的血流（Q = 400–500 ml/min），同时保证近端压力安全（通常） <-70 mmHg）和远端（<100 mmHg）的离心泵（材料清单，项目 12）。
    3. 滴定去甲肾上腺素 0.1-2 µg/kg/分钟，以及去甲肾上腺素 0.1-2 µg/kg/分钟，并输液以维持收缩压为160 mmHg，尿量为0.5 ml/kg/小时。
    4. 当达到足够的流速和压力时，逐一打开滤器。
      注意：血液流经滤器时会进行血液滤过，从而清除大部分化疗药物。在整个操作过程中以及化疗输注期结束后的“冲洗期”内，均会发生血液滤过。在此冲洗期内，从肝组织回流至循环系统的化疗药物将被“冲洗”清除。
    5. 当收缩压达到140-160 mmHg时，关闭旁路管。
      注意：麻醉医师应做好准备，以应对因下腔静脉阻断导致前负荷减少、血液流经化学过滤器引起外周血管扩张以及血管活性物质被清除所造成的血压下降。例如， 去甲肾上腺素和苯肾上腺素）被化学过滤器清除，以及内源性一氧化氮生成可能带来的血管舒张效应。应据此调整去甲肾上腺素和苯肾上腺素的输注速率，维持平均动脉压在65 mmHg。
    6. 通过静脉造影（如步骤 2.6.11.1 所述）检查双气囊导管的位置。
    7. 通过肝动脉内的微导管注射造影剂（碘普罗胺 300）进行血管造影，以排除动脉痉挛。若发现痉挛，向肝动脉内给予 100–200 微克硝酸甘油（步骤 1.1 及其子步骤中亦有描述）。

3. PHP 手术步骤二：化疗药物灌注与冲洗期

  1. 美法仑灌注
    注意：在建立输送系统管路后，通过微导管开始向肝动脉灌注美法仑。
    1. 当达到稳定流速、无渗漏且患者血压稳定时，以3 mg/kg剂量将美法仑注入肝固有动脉，或依次注入左右肝叶动脉。
      1. 平均动脉压（MAP）未达到65 mmHg以上时，不得开始化疗药物灌注。
    2. 使用自动注射器以0.4 cc/sec的速度，将药物分100 ml剂量注入，持续约30分钟，直至完成全部剂量注射。
    3. 灌注期间应定期进行动脉造影，以监测血管痉挛的发生情况，并通过对比剂冲洗检查双球囊导管的位置及充盈状态。（有关对比剂的信息，请参见步骤2.6.11.1（静脉造影）以及1.1和2.7.9（动脉造影））。
    4. 若发生血管痉挛，给予硝酸甘油（100–200 µg）。
    5. 化疗药物灌注30分钟后，继续进行30分钟的血液滤过冲洗期（参见步骤2.7.5的注释）。
    6. 术后给予10 mg静脉注射吗啡以控制疼痛。
    7. 冲洗期结束后，缓慢放气下腔静脉内的两个 球囊。
  2. 灌注结束及导管移除
    1. 冲洗期结束后，尽可能排空体外循环管路，然后停止体外灌注。
    2. 停止离心泵并断开管路连接。
    3. 移除双球囊导管和灌注用微导管，但保留入路鞘管直至凝血功能恢复正常。可在股总动脉置入血管闭合装置以实现止血。
    4. 保留右颈内静脉（IJV）的回流导管，直至凝血功能恢复正常。
    5. 保留左颈内静脉的7.5F三腔静脉导管，以便在麻醉后监护室（PACU）使用。
  3. 麻醉与肝素化的结束
    注意：在手术结束、自体输血完成后执行以下步骤。
    1. 关闭并移除旁路管路。
    2. 双球囊放气后立即停止去甲肾上腺素和苯肾上腺素的输注。由于右心前负荷恢复及化学滤过终止，此操作可行。
    3. 使用鱼精蛋白（1:1比例）、新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀（可联合或不联合血小板输注）纠正凝血功能。之后检测活化凝血时间（ACT）。
    4. 在血流动力学稳定且停止去甲肾上腺素与苯肾上腺素输注后，终止麻醉维持用药。
    5. 当患者恢复自主呼吸和意识后，拔除气管导管。
    6. 将患者转移至麻醉后监护室（PACU），进行24小时生命体征监测（包括血压和凝血参数）。
    7. 当血小板计数＞50 × 109/L、APTT＜1.5倍正常值、INR＜1.5时，移除血管鞘管。通过手动压迫实现止血，并在双侧腹股沟处加压包扎。
  4. 术后护理
    1. 手术后前24小时在麻醉后监护室（PACU）对患者进行监测。
    2. 检查导管插入部位的止血情况，并持续监测脉搏、血压、体温、通气、液体平衡、疼痛评分以及凝血功能。
    3. 术后1–2天将患者转移至普通病房。
    4. 术后第2或第3天，在完成最终的血液学和生化检查后安排出院。检查是否存在肝毒性，并建立毒性随访的基线标准：凝血酶原时间（PT）在正常上限2秒以内，活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围内，血小板计数＞75,000/mm3（未输注血小板时）或＞100,000/mm3（输注后），血红蛋白＞10 g/dl（＞6.2 mmol/L），天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）恢复至基线水平的10%以内。
    5. 出院时或PHP治疗后48小时内，给予粒细胞集落刺激因子支持治疗（聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子，0.6 ml一次性注射器）。

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结果

关于PHP的知识主要基于一些小型的I期和II期试验、病例系列研究以及最近一项较大规模的III期试验；已发表结果的概述见表1。有一篇论文讨论了该治疗的麻醉程序、血流动力学和代谢方面的内容，但未报告生存数据22。已报道的三项较大规模试验纳入了来自不同原发肿瘤的肝转移疾病患者，因此结果较难解读16,22。第一篇论文发表于1994年，使用了5-FU和阿霉素20,23。已发表的总体缓解率在30%至90%之间，有关生存的数据较为有限 。最近一项III期试验比较了PHP与最佳替代治疗（BAC）在葡萄膜黑色素瘤肝转移患者中的疗效，结果显示 PHP组的肝脏无进展生存期为7个月，而接受BAC治疗组为1.6个月（p< 0.0001）17。在PHP组中，36%的患者达到部分缓解，另有52%的患者病情稳定。两组的中位总生存期未见显著差异（均为10个月），这可能是因为BAC组的患者可交叉转入PHP治疗组17。

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讨论

对于无法手术切除的肝转移瘤患者，可采用全身治疗。然而，对于转移性葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚无标准的全身治疗方案，且免疫治疗或靶向治疗尚未显示出可改善生存率的效果。孤立性肝灌注（isolated hepatic perfusion, IHP）已被证明是治疗转移灶局限于肝脏且无法手术切除的葡萄膜黑色素瘤患者的有效方法。9,28 对于结直肠癌肝转移，目前有较多可选的全身治疗方案，但部分患者在治疗过程中仍会进展，或因毒性反应而无法耐受治疗。2009年，Van Iersel 及其同事报道，接受一次IHP治疗的患者中位总生存期为25.0个月，而接受全身治疗的患者为21.7个月。尽管差异无统计学意义，但该结果提示，与CAIRO-1方案的全身化疗相比，一次IHP治疗可能具有生存获益的趋势。29

IHP 是一种复杂的外科手术，由于其复杂性、住院时间长以及相关的发病率和死亡率，从未得到广泛应用。由于初步结果令人鼓舞，人们开发出了一种创伤更小的经皮系统。由于手术过程中可能出现血流动力学紊乱以及术后血液系统毒性，患者的选择至关重要。世界卫生组织（WHO）体能状态...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

作者没有需要致谢的内容。

二期研究由 Delcath Systems 公司提供资金支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Delcath 第二代肝脏 CHEMOSAT 输注系统 Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市602001 和 602002物品编号 1
Isofuse 隔离抽吸导管（双球囊导管）Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市物品编号 1a
10F 静脉回流导管Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市
血液过滤器滤芯Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市物品编号 1b
管路组件Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市
Level-1 快速液体管理系统Smiths Medical物品编号 2
22 G 动脉导管 Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.，爱尔兰都柏林物品编号 3
Vigileo 监护仪Edwards Lifesciences Corp，美国加利福尼亚州尔湾市物品编号 4
7.5F 三腔静脉导管，20 cm Vygon，荷兰 Valkenswaard物品编号 5
5F 导引鞘 物品编号 6
2.7 Progreat 微导管 Terumo，日本东京MC-PP27131物品编号 7
18F 导引鞘 物品编号 8
自动注射器 Medrad Mark V ProVisBayer，美国宾夕法尼亚州 Indianola已不再供应，已被 Medrad Mark 7 Arterion 注射系统替代物品编号 9
美法仑（Melphalan）Alkeran，Aspen Pharmacare，爱尔兰都柏林物品编号 10
肝素 LEO，5,000 IE/mlLEO Pharma AB，丹麦物品编号 11
离心泵Medtronic，美国明尼苏达州明尼阿波利斯物品编号 12
Voluven 胶体溶液（6% 羟乙基淀粉 130/0.4 溶于 0.9% 氯化钠注射液）物品编号 13
碘普罗胺 300，UltravistBayer，美国宾夕法尼亚州 Indianola物品编号 14
可脱离弹簧圈，InterlockBoston Scientific，美国马萨诸塞州 Marlborough物品编号 15
血管封堵器，Amplatzer 4St. Jude Medical，美国明尼苏达州圣保罗物品编号 16

参考文献

  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
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