清醒状态下经内镜插管时采用随喷随进技术结合高流量氧气的气道表面麻醉 关键词：气道表面麻醉，清醒插管，内镜插管，随喷随进技术，高流量氧气

摘要

采用高流量氧气通过可弯曲插管内窥镜的工作通道雾化局部麻醉药利多卡因，以实现清醒状态下经气管插管所需的局部气道麻醉。与传统的团注给药方式相比，我们更倾向于使用这种改良的“边进边喷”技术进行内窥镜插管，因其可提高患者的满意度并改善依从性。

摘要

患者的合作意愿是成功实施清醒气管插管的绝对前提。尽管药物镇静可能危及患者的自主呼吸，但气道局部麻醉是一种常用的技术。喷雾-进行-操作（spray-as-you-go）技术是麻醉气道黏膜最简便的方法之一。通过可弯曲支气管镜的工作通道给予局部麻醉药，是麻醉科医生和呼吸科医生广泛采用的实践方法。该技术无需额外设备，也无需特殊培训即可实施。然而，一个已知的临床问题是，当液体麻醉剂接触气道黏膜及声带等其他敏感结构时，可能引发咳嗽和咽反射。这一问题可通过经工作通道输送氧气，将局部麻醉药雾化为更细小的颗粒来避免。此外，氧气流可提供更高的氧供，并有助于改善视野，将黏液分泌物和血液从镜头前吹散。我们采用高流量氧气（10 L/min）的雾化装置，最大限度地发挥了这些优势，减少了咳嗽反应，使患者更舒适，因而更配合。尽管使用氧气流可能存在胃胀气、器官破裂或气压伤等并发症，但这些情况极为罕见，而在本研究中均未发生。我们认为，高流量氧气的安全无并发症使用得益于该装置的设计，其允许气流和压力的有效释放。

引言

对于清醒插管，通常建议对气道进行表面麻醉，以提高患者的舒适度，从而有助于确保操作成功。在高氧流量下采用“边喷边进”技术是一种简单且安全的方法，正受到越来越多患者的接受。以10 L/min的氧气流速雾化局部麻醉药，可减少对咳嗽和咽反射的刺激。

由于多名患者反馈不佳，我们决定改进标准的机构“边喷边进”技术。这种经典的团注局部麻醉方法包括两次注射，每次使用一个10 mL注射器，其中含有5 mL 2%利多卡因和5 mL空气，首先注射至声带，然后等待2分钟，再注射至气管。患者抱怨团注液体冲击呼吸道黏膜时产生被淹没的感觉。

喷雾随行技术在全球范围内被广泛使用¹。该技术通过可弯曲插管内窥镜的工作通道在推进镜尖经过上、下呼吸道的过程中局部应用麻醉剂，以实现对患者气管的插管。目前临床实践中存在多种操作方法，文献中也有多种描述。20世纪90年代已发表将喷雾随行技术与通过工作通道持续供氧相结合的初步应用经验²。研究重点在于氧流的作用，例如通过分散镜头附近的黏液分泌物和血液来清洁镜头，以及提高吸入氧浓度。Piepho 及其同事此前已证实氧流有助于局部麻醉药的雾化³。他们描述了一种雾化技术，当供氧流量为3 L/min时，患者咳嗽反应减少。基于10 L/min的氧流量可将局部麻醉药雾化为更细小的颗粒、从而进一步减少咳嗽反应的假设，我们已在该较高流量下成功测试了该雾化装置。该雾化装置由一段小容量、抗折、柔韧且经压力认证的氧气管和一根连接管组成，两者连接至一个带有小型流量控制开口的三通侧臂接头。

喷雾器技术可用于所有气道情况。然而，当气道远端存在由肿瘤等病变引起的较高级别气道狭窄时，应谨慎使用该装置。由于可能缺乏氧气回流，会导致气道压力升高，增加气压伤的风险。此外，喷雾器在急诊情况下是一种有用的工具。设备准备耗时不到一分钟，且操作者无需特殊培训。以下将详细介绍高流量氧气下“边喷边进”技术的操作步骤，逐一说明各工作环节。

方案

所有操作均经莱茵兰-普法尔茨州医学协会伦理委员会批准，并按照《赫尔辛基宣言》的规定执行。

1. 雾化器⁴

1. 从包装中取出套装。检查产品以确保无任何损坏。
   注意：该设备仅供一次性使用。有关储存和供应的更多信息，请参阅使用说明（见材料与设备表）。

2. 患者的常规准备

1. 给予预处理药物， 例如 干预前一晚服用劳拉西泮 1 - 2.5 mg，和/或干预前 1 - 2 小时服用 2 - 4 mg（需注意禁忌证）。
2. 建立监测参数，如脉搏血氧饱和度（SpO₂）₂）、心电图（ECG）和无创血压（NIBP）。
   注意：使用Ramsay镇静评分和双频指数监测等标准来监测患者镇静水平。密切监测镇静深度有助于预防呼吸抑制等潜在并发症。
3. 建立外周静脉通路。

3. 上呼吸道局部麻醉

1. 向每个鼻孔注入1 mL 2%利多卡因与0.25%苯肾上腺素的混合液。
2. 将10%利多卡因喷雾直接喷洒于口咽部黏膜两次，从舌尖喷至舌根。要求患者尽可能长时间在口腔内含漱利多卡因。
   注意：也可采用棉签、经鼻气道管、滴剂、凝胶、漱口与含漱、抽吸及喷雾等方法，对声门上气道进行局部麻醉。

4. 镇痛-镇静

1. 开始使用静脉药物进行镇痛镇静，例如舒芬太尼初始推注（< 60 kg：5 µg；> 60 kg：10 µg；> 100 kg：15 µg）。
   注意：应以尽可能低的剂量实施药物诱导的镇静，以防止呼吸暂停或气道收缩。
2. 静脉追加舒芬太尼推注，例如 5 µg，作为“补救”治疗，直至达到 Ramsay 镇静评分为 2 分（合作、定向力正常、平静）。

5. 仪器设备准备

1. 根据机构标准组装并检查可弯曲插管内窥镜。
2. 将雾化器的氧气管直接连接至氧气流量计。
   注意！ 不得使用带有湿化瓶的氧气流量计。
3. 将连接管连接至内窥镜工作通道的鲁尔接头。按照说明书推荐，将氧气流速设定为 10 L/min。
4. 将装有 2% 利多卡因溶液的 1 mL 注射器连接至三通侧臂接头。
   注：2% 利多卡因因其良好的麻醉效果，是合适的麻醉剂。

6. 雾化技术

1. 用手指关闭流量控制开口。迅速注入药物，然后立即松开流量控制开口。
   注意：必须将注射器连接至三通侧臂接头，以使低流量氧气持续通过工作通道。
2. 在将软性内镜送入气道的过程中，使用喷雾器在以下部位喷洒局部麻醉药：鼻孔内、后鼻孔、会厌、声门及声带。
3. 在推进内镜过程中，根据需要重复上述步骤（"边进边喷"）。在通过声门前，需等待2分钟，以确保药物在局部发挥充分作用。
   注意：监测患者的镇静水平，并根据需要通过静脉追加镇静药物（e.g. 舒芬太尼 5 µg）。

7. 灵活内镜插管

1. 小心地将内窥镜经声门推进至气管，并将内窥镜尖端置于隆突上方。在旋转的同时，将合适尺寸、带气囊且已润滑的柔性气管导管沿内窥镜铁路式送入气管。
   注意：避免内窥镜尖端意外进入主支气管。
2. 通过内窥镜目视确认气管导管位于气管内且处于隆突上方。随后撤出内窥镜，保留气管导管原位。
3. 在自主呼吸患者中，通过微流二氧化碳监测（capnography）检测呼气末 CO₂ 以确认导管位于气管内。
4. 诱导全身麻醉，例如静脉注射丙泊酚 2 mg/kg/体重。根据现行标准开始对患者进行通气支持。

注意：Enk Atomizer 套件目前无法从 Cook Medical 购得。

结果

我们对48例患者采用所述局部麻醉技术进行了清醒状态下可弯曲内镜插管。除1例患者外，其余均插管成功；该患者因患有咽部狭窄性肿瘤，无法推进导管而致插管失败。

清醒插管舒适度的质量由患者、麻醉医师和护士使用0（无不适）至10（无法忍受）分的11分制视觉模拟评分（VAS）进行评估。喷雾法获得了广泛接受，舒适度评估结果显示效果良好。术后第一天，患者对其舒适度的评分为中位数（四分位距（IQR））VAS 1分（1 - 3）。麻醉医师和护士对该技术的评分分别为VAS 2分（1 - 4 和 1 - 3）。

讨论

本文演示了使用高流量氧气驱动的喷雾器进行表面麻醉，以实施清醒状态下的内镜插管。首次评估喷雾器技术的研究将其与通过可弯曲插管内镜工作通道给予表面麻醉药物的传统推注方法进行了比较⁵。使用喷雾器组的患者自我评估的舒适度优于对照组，且咳嗽次数和明显的咳嗽发作更少。此外，喷雾器技术操作更快，且所需局部麻醉药剂量更少。

当研究者将使用低氧流量的雾化器与经环甲膜注射用于有颈椎损伤风险患者的清醒插管进行比较时，两组在舒适度评估方面无显著差异⁶。采用高氧流量的“边喷边进”技术是多种已描述的“边喷边进”技术中的一种变体。

所有边喷边进技术的一个主要优势是其灵活性，可通过选择性且重复地对气道进行麻醉，使这些技术成为大多数内镜插管操作的理想选择。

传统的局部麻醉剂团注给药常引起患者不适。已有多种尝试旨在减少这一局限性。例如，文献中多次推荐使用一段长度与可弯曲插管内窥镜相当的硬膜外导管，经由工作通...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10% 利多卡因喷雾泵	例如 AstraZeneca
用于静脉给药的阿片类药物			可使用任何阿片类药物。我们更倾向于舒芬太尼或芬太尼
Enk 纤维光学雾化器套装	Cook Medical	C-EFNS-100	目前 Cook Medical 已不再提供 Enk 雾化器套装
2% 利多卡因	例如 AstraZeneca
插管用内窥镜	例如 Karl Storz 内窥镜		我们更倾向于使用外径为 5 mm、工作通道直径为 2 mm 的纤维镜
气管插管	例如 Rüsch		气管插管的尺寸需根据患者情况进行调整。我们更倾向于鼻腔途径使用内径 6.5 mm、口腔途径使用内径 7.0 mm 的插管
麻醉药物，例如 1% 丙泊酚	例如 AstraZeneca