建立卒中团队流程并开展急诊科基于模拟的培训——实用指南

摘要

在急性卒中救治中，每一分钟都至关重要。本指南介绍如何建立卒中团队救治流程，并通过定期的模拟训练提升其运行效能。其原则包括 机组资源管理（Crew Resource Management, CRM） 促进工作流程的顺畅，缩短从入院到给药的时间，并提高工作人员满意度。

摘要

对于急性卒中患者的救治而言，时间至关重要。最终目标是恢复缺血脑组织的血液灌注。这可以通过以下方式实现： 通过实现 或者 在发病后最初几小时内无禁忌证的卒中患者，标准治疗为使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗，或在发现近端脑血管闭塞时采用血管内治疗。由于这两种疗法的疗效均随时间推移而下降，因此在治疗过程中节省的每一分钟都有助于改善患者的预后。

这种危急情况需要进行细致的工作，并与患者、家属以及来自不同专业的同事进行准确沟通，以获取所有相关信息，在密切监测患者的同时做出正确决策。这是一种高保真情境。在航空等非医疗的高保真环境中，通常采用机组资源管理（Crew Resource Management, CRM）来提高安全性和团队效率。

本指南展示了如何建立一种可推广至其他医院环境的Stroke Team算法，以及如何定期开展基于模拟的培训。长期坚持这些耗时的模拟培训需要坚定的决心和毅力。然而，由此带来的团队协作精神的提升以及卓越的入院至给药时间，将使任何医院的患者和工作环境均受益。

组建了一个由7人组成的专职卒中团队，该团队通过快速拨号进行全天24小时集体呼叫通知，并执行一个约需20分钟的标准化流程。为了培训所有参与该流程的人员，每月定期为所有新加入卒中团队的成员开展基于模拟的团队培训。这一措施使平均进门至给药时间显著且持续地缩短至25分钟，并显著提升了住院医师和护士对卒中救治的准备感。

引言

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效具有高度时间依赖性，即使在4.5小时的治疗时间窗内，疗效也随时间推移而下降¹。血管内卒中治疗同样表现出时间依赖性²。对于因大血管闭塞（LVO）导致的重度卒中患者，溶栓后追加机械再通已被证明可显著改善临床预后³。由于血管内治疗需要神经介入医师、麻醉医师或神经重症医师参与，在许多情况下还需将患者紧急转诊至专科中心，这一新疗法进一步增加了急性卒中救治的复杂性和多学科协作需求。

因此，需要制定相关理念，在不危及患者安全的前提下最大限度缩短治疗时间。由于急性卒中救治由多学科团队共同实施，采用标准化流程并对技术与非技术技能进行基于模拟的培训，似乎是一种直接可行的策略。在此背景下，不仅 "时间就是大脑" 而且 "团队是大脑"，因为团队成员之间低效的沟通可能导致宝贵的时间和与安全相关的信息丢失。在航空等非医疗的高保真情境中，一种称为机组资源管理（Crew Resource Management, CRM）的概念已被证明极为有效⁴.

许多致命错误并非源于知识或技术技能的缺乏，而是由于沟通、互动和决策方面的缺陷所致。CRM 强调"非技术技能"的重要性，并将其定义为补充技术技能的认知、社交和个人资源。这六大关键领域包括清晰沟通、团队合作、情境意识、决策、领导力以及压力管理⁵。

这一理念已在专业的心血管生命支持中成功实施⁶。制定具有约束力的算法、为所有卒中团队成员提供危机资源管理（CRM）的基础培训，以及对高级卒中团队的所有新成员定期开展基于模拟的培训，这些措施有助于改善急性卒中救治。

组建了一个由7人组成的专职卒中团队，通过快速拨号集体呼叫通知，团队成员在明确的卒中救治流程中承担具体任务，旨在治疗时间窗内对患者进行救治。每次卒中警报启动时，以下7名必须到场的团队成员将被召集：

1 名来自卒中单元（SU）的神经科住院医师
1 名来自急诊科（ED）的神经科住院医师
1 名来自急诊科的护士
1 名实验室技术人员
1 名专攻神经放射学的住院医师
1 名放射科技师
1 名神经科专科医师（卒中单元高级神经科医师）

因此，设计了一种基于模拟的卒中团队培训，每月定期对所有新加入的卒中团队 成员以及长期工作人员进行培训或复训。这种基于模拟的培训传递了危机资源管理（CRM）的核心理念，并强调在多学科、多专业团队中非技术性技能的重要性。为了监测该卒中团队 干预措施（包括标准化流程和定期培训）的效果，持续记录从入院到给药的时间、溶栓相关并发症、工作人员满意度以及急诊科（ER）中感知的安全性情况。

方案

1. 急诊科预先通知

1. 急诊科护士听到警报后，立即前往计算机屏幕处。
2. 通过在线平台查看 incoming 患者上方的信息例如，IVENA Ehealth）⁷. 发现系统宣布了一个66 一名疑似在时间窗内的卒中诊断的男性患者 <6 小时）并附上预计到达时间。
3. 通过电话提前通知SU的住户。
4. 当SU住户听到手机铃声时，让SU住户接听电话。随后让SU住户在预计到达时间前往急诊科。

2. 患者到达急诊科

1. 通过急救人员将患者送至急诊科。急救人员应将患者置于担架床上送入急诊科，并向卒中护士和卒中单元住院医师报告。
2. SU 住院医师：进行初步检查，包括 FAST 检查⁸ （F：面部下垂，A：肢体无力，S：言语困难，T：症状发作的确切时间或患者最后被观察到状态良好的时间）。询问患者或急救人员是否服用过抗凝药物。了解症状的特征及其演变过程，以排除明显不符合卒中表现的疾病，或已超出治疗时间窗、存在溶栓绝对禁忌证的患者。若患者或急救人员无法回答上述问题，应联系其家属（如有）。
   注意：初步检查显示该患者为溶栓治疗的候选者。
3. 急诊科护士：通过快速拨号集体呼叫启动卒中团队警报，该呼叫将同时通过院内移动电话通知卒中团队所有成员。将患者的保险信息录入医院信息系统，并完成登记流程。核查患者既往是否曾在本院接受治疗，从电子化医院信息系统中调取并打印最近一次的出院小结及实验室检验结果，交予卒中单元住院医师。
4. 让所有卒中团队成员接听电话，收听自动语音消息，内容为 "时间窗内的卒中"所有卒中团队成员立即前往根据流程图指定的工作岗位：急诊科住院医师、卒中单元住院医师和高级神经科医师前往急诊科集合，实验室技术员前往实验室，放射科住院医师和技术员前往CT扫描仪处集合。

3. 快速采血与临床检查

1. 急诊科住院医师：建立静脉通路，并通过静脉通路连接的转接器或蝶翼针进行采血，采集凝血功能检测所需的样本，包括国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶时间（TT）（3 ml，枸橼酸抗凝血浆）、血液学检查（1.6 ml，EDTA抗凝血浆）以及临床化学检查（7.5 ml，锂肝素抗凝血浆）⁹。
2. 卒中单元住院医师：告知患者其正在接受急性卒中疑似病例的评估。简要采集病史，包括症状起始时间、症状演变过程、既往残疾情况、当前用药情况（尤其是抗凝或抗血小板药物）、过敏史及既往疾病史。询问患者是否曾接受过含对比剂的影像学检查。若患者无法回答，应向在场的家属或陪同人员询问。
   1. 基于美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）¹⁰进行重点神经系统检查。NIHSS提供多种语言的免费在线培训课程¹¹。
3. 高级神经科医师：审核患者病例，并根据临床表现及发病时间窗决定合适的影像学检查方式。对于卒中症状明确且发病时间明确处于治疗时间窗内的患者，优先选择计算机断层扫描（CT），因其检查速度快且易于获取；对于发病时间超过治疗时间窗或不明、或临床表现不典型的患者，优先考虑磁共振成像（MRI）。
4. 使用粉红色编码帽将血样标记为"紧急"，并送至实验室。为卒中团队样本预留一台离心机。完整的检测包括在自动化凝血分析仪、自动化血液学系统和自动化临床化学分析仪上进行的分析，耗时约15–20分钟。
5. 将患者转运至CT扫描仪处。患者仍留在救护车担架上，由急救人员、急诊科住院医师、卒中单元住院医师以及卒中单元的高级神经科医师陪同。
6. 在CT扫描仪处，与专攻神经放射学的住院医师及放射科技师会合。

4. 颅脑CT扫描与急性期治疗

1. 将患者转移至CT室，并通过鲁尔锁连接将含对比剂（例如，优维显-300）的管路连接至静脉通路，用于CT血管成像。
2. 急诊科护士：到达CT扫描仪处，携带配备溶栓包的推床（包含10 mg阿替普酶（rt-PA）+ 注射用水、适合静脉（IV）给药的降压药物（例如，乌拉地尔）、静脉止吐药（例如，格拉司琼）、静脉镇静药（例如，劳拉西泮）、10 ml注射器以及0.9% NaCl溶液用于冲洗静脉通路）、监护设备和便携式氧气装置。
3. 放射科技师：进行头颅CT扫描（以排除颅内出血）和CT血管成像（筛查大血管闭塞，LVO）。卒中CT包括层厚5 mm的非增强CT以及显示脑供血颈动脉和颅内动脉的CT血管成像。
4. 神经放射科医生：立即审阅头颅CT图像。非增强CT必须排除颅内出血和颅内肿瘤。对于机械取栓治疗，CT血管成像必须证实近端血管闭塞，且非增强CT上的梗死核心范围不应超过阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）¹² 5分。
5. 高级神经科医生：口头决定是否对患者实施静脉rt-PA治疗。
   1. 若患者能明确排除使用抗凝药物及既往止血功能障碍，无需等待凝血参数结果，可在完成CT血管成像前给予rt-PA推注剂量。
   2. 若患者存在失语或正在接受口服抗凝治疗，则需先等待实验室检测结果（15–20分钟），并优先完成CT血管成像。
6. 卒中单元（SU）住院医师：准备合适剂量的rt-PA推注药物，并通知急诊科同事准备剩余90%剂量，通过输液泵在1小时内持续输注。rt-PA给药剂量为0.9 mg/kg体重。应备有涵盖40 kg至>100 kg体重范围内、以5 kg为间隔的各体重对应剂量表，以避免计算错误。体重达100 kg及以上的患者总剂量应为90 mg。
7. 卒中单元（SU）住院医师：在CT检查床上，于1分钟内静脉推注rt-PA（总剂量的10%）。
8. 卒中团队：将患者转移至急诊科推床。
   注：急救人员此时离开现场。
9. 检验科技师：联系卒中单元（SU）住院医师，并告知凝血参数结果，包括国际标准化比值（INR）、血小板计数、凝血酶时间（TT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）。
10. 卒中单元（SU）神经放射科医生与高级神经科医生：评估CT血管成像是否存在大血管闭塞（LVO）。如发现LVO，应立即通知神经放射科医生及麻醉科，告知即将进行的介入治疗计划。
11. 卒中团队：将患者转送回急诊科，或在确诊LVO的情况下直接送入血管造影室。
12. 在急诊科或血管造影室内输注剩余90%的rt-PA。每15分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度及神经功能（采用NIHSS评分），若血压显著升高，应使用静脉药物（例如，乌拉地尔）将血压控制在185/90 mmHg以下。
13. 卒中单元（SU）住院医师：前往计算机终端，在医院信息系统中查阅其余实验室检测结果。

5. 基于模拟的中风 团队 培训

1. 卒中团队培训师（2名）：邀请所有参与急性卒中患者救治的新入职员工参加卒中团队 培训，该培训每月举行一次。
2. 培训开始前，准备好遥控模拟人。将其连接至真实的监护仪，并注入人工血液（例如无糖的红茶）。将模拟人置于担架上，头部向左偏斜，右上肢和右下肢呈偏瘫姿势。

6. 理论课程

1. 让4到10名工作人员和医学生围桌而坐，邀请每位成员进行自我介绍。 描述他们的专业背景，分享在卒中诊疗方面的经验以及对培训的期望。
2. 卒中团队培训师1：通过图文幻灯片进行口头讲解，内容涵盖最常见的卒中症状及其通过FAST方法的识别⁸ 评分、卒中病理生理学的基本原理、当前治疗方式（静脉溶栓和血管内取栓）以及医院卒中团队的诊疗流程。
3. 讲解如何进行简明的NIHSS检查，并让小组成员相互练习。
   注意：在约60分钟的理论部分结束时，参与者应理解以下内容的重要性 "时间因素" 以及高效团队合作的重要性，请前往急诊科。

7. 动手实践的卒中团队模拟训练

1. 卒中团队培训 2：为参与者分配卒中团队算法中的相应角色，并指导他们将模拟人视为真实患者进行救治。
2. 告知参与者即将接收一名中风患者。留出充足时间，以便他们澄清一些疑问并作为团队做好准备。
3. 以急救人员的身份将模拟人带入急诊科。
4. 报告该患者为72岁 一名老年女性在午餐期间突然晕倒，出现失语和右侧偏瘫。需说明症状发生的确切时间未知，但已获取患者女儿的联系电话。展示从患者家中收集到的阿司匹林和β受体阻滞剂药瓶。
5. 卒中团队：在模拟人上执行卒中团队操作流程，同时由卒中团队培训员1记录操作时间以及操作中的正向和负向要素。
6. 卒中单元住院医师：通过电话向急救人员及患者女儿采集病史，并进行 NIHSS 评估。询问症状 onset 时间、是否服用其他抗凝药物、既往病史，特别是近期手术史、既往出血事件及恶性肿瘤疾病史。将部分任务委派给团队成员例如， 通过电话向团队转述女儿提供的病史信息
   注意：电话接通至卒中团队培训员1。
7. 卒中团队培训员1：报告症状在一个小时前突然发作，其母亲肯定未服用额外的抗凝药物（“……既没有服用华法林，也没有服用医生建议的任何新型抗凝药，因为她的丈夫在服用华法林期间死于脑出血，她绝不会冒这个风险。”）"最近在爬楼梯时出现呼吸急促，但除轻度动脉性高血压外，其他方面健康。
8. 急诊科住院医师：建立静脉通路，采集血样并标记为“紧急”，确保血样送至实验室，并在医院信息系统中开具影像学检查医嘱。
9. 卒中团队培训员1：显示收缩压为210 mmHg。
10. 卒中团队：判断是否以及如何处理这一禁忌溶栓治疗的血压情况，与护士沟通并给予适当静脉药物的正确剂量。
11. 将患者转移至CT扫描仪。
12. 放射科技师：对模拟人进行头部CT扫描。
13. 卒中团队培训1：向神经放射科医生出示一名卒中患者脑部的打印CT扫描图像，该图像无颅内出血、无大血管闭塞（LVO），且无早期梗死征象。
14. 神经放射科医生：分析影像扫描结果，并向卒中单元和急诊科的住院医师清晰传达发现。
15. 卒中团队：决定对患者进行溶栓治疗并给予推注剂量。
16. 卒中团队培训师：在模拟训练结束后，开展反馈讨论会。
    1. 卒中团队培训师1：说出本次培训期间通常实现的门到针时间  20-30 分钟，低于参与者的预期。
    2. 卒中团队训练员2：对每位团队成员进行两轮反馈。第一轮以以下问题开始 "哪些方面做得较好？在下一次卒中团队操作中，您个人会以何种方式保持不变？" 接着进行第二轮提问 "哪些方面效果不佳？下次您个人会采取哪些不同的做法？" 并向整个团队进行反馈总结： "成功卒中团队运作的关键因素有哪些？"

结果

对门-针时间及溶栓率的影响

2012年实施卒中团队算法并定期开展基于模拟的卒中团队培训，使门-针时间低于30分钟和60分钟的治疗患者比例显著增加，同时提高了我们的溶栓率。

图1： 法兰克福大学医院卒中团队工作流程图。 所有工作人员加入卒中团队的职责安排已由神经病学与神经放射学系主任以及大学医院中心实验室负责人共同确认。警报通过快速拨号群呼方式统一发布。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

一个固定的卒中团队流程算法以及定期基于模拟的卒中团队培训，可长期缩短门到针时间（door-to-needle time），这是急性卒中治疗的关键基准流程时间。赫尔辛基团队所描述的一系列改善急性卒中工作流程的措施为杰出范例，也启发了我们的算法设计^14,15。另一种极具创新性的缩短从症状发生至溶栓治疗时间间隔的方法是移动卒中单元，例如德国柏林率先启用的STEMO，或美国俄亥俄州克利夫兰的PHAST项目^{16,17 18}。相比之下，本文介绍的系统始于医院门口，且无需特殊基础设施前提，易于推广至其他医院。该系统依赖于一个固定的算法，通过明确卒中团队（STROKE TEAM）每位成员的职责，并结合非技术性技能的培训，实现所有团队成员的并行高效协作。

CRM 原则源于航空领域，该领域作为高保真度工作环境，与急诊医学具有相似性^4,5。尽管这些原则在神经重症监护和卒中医学领域尚处于起步阶段，但其在临床医学中的适用性已在麻醉学¹⁹和外科学²⁰中得到积极验证。及早...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
药物
阿替普酶（rtPA）	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		已获批药物，对急性缺血性卒中具有明确疗效
乌拉地尔 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		已获批药物，降压药
格拉司琼 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		已获批药物，止吐药
劳拉西泮 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		已获批药物，镇静剂
碘普罗胺 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		已获批药物，用于计算机断层扫描（CT）的非离子型对比剂
名称	公司	目录编号	备注
设备
S-Monovette 枸橼酸盐 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于凝血功能检测的采血管
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于血液学检测的采血管
S-Monovette 锂肝素 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于临床化学检测的采血管
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		全自动凝血分析仪
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		全自动血液分析仪
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		全自动临床化学分析仪
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		遥控模拟人
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT 扫描仪
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		对比剂输注系统
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		离心机
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		输液泵
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		监护仪
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		在线预通知平台
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		耳温计