建立卒中团队流程并开展急诊科基于模拟的培训——实用指南

摘要

在急性卒中救治中，每一分钟都至关重要。本指南介绍如何建立卒中团队救治流程，并通过定期的模拟训练提升其运行效能。其原则包括 机组资源管理（Crew Resource Management, CRM） 促进工作流程的顺畅，缩短从入院到给药的时间，并提高工作人员满意度。

摘要

对于急性卒中患者的救治而言，时间至关重要。最终目标是恢复缺血脑组织的血液灌注。这可以通过以下方式实现： 通过实现 或者 在发病后最初几小时内无禁忌证的卒中患者，标准治疗为使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗，或在发现近端脑血管闭塞时采用血管内治疗。由于这两种疗法的疗效均随时间推移而下降，因此在治疗过程中节省的每一分钟都有助于改善患者的预后。

这种危急情况需要进行细致的工作，并与患者、家属以及来自不同专业的同事进行准确沟通，以获取所有相关信息，在密切监测患者的同时做出正确决策。这是一种高保真情境。在航空等非医疗的高保真环境中，通常采用机组资源管理（Crew Resource Management, CRM）来提高安全性和团队效率。

本指南展示了如何建立一种可推广至其他医院环境的Stroke Team算法，以及如何定期开展基于模拟的培训。长期坚持这些耗时的模拟培训需要坚定的决心和毅力。然而，由此带来的团队协作精神的提升以及卓越的入院至给药时间，将使任何医院的患者和工作环境均受益。

组建了一个由7人组成的专职卒中团队，该团队通过快速拨号进行全天24小时集体呼叫通知，并执行一个约需20分钟的标准化流程。为了培训所有参与该流程的人员，每月定期为所有新加入卒中团队的成员开展基于模拟的团队培训。这一措施使平均进门至给药时间显著且持续地缩短至25分钟，并显著提升了住院医师和护士对卒中救治的准备感。

引言

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效具有高度时间依赖性，即使在4.5小时的治疗时间窗内，疗效也随时间推移而下降¹。血管内卒中治疗同样表现出时间依赖性²。对于因大血管闭塞（LVO）导致的重度卒中患者，溶栓后追加机械再通已被证明可显著改善临床预后³。由于血管内治疗需要神经介入医师、麻醉医师或神经重症医师参与，在许多情况下还需将患者紧急转诊至专科中心，这一新疗法进一步增加了急性卒中救治的复杂性和多学科协作需求。

因此，需要制定相关理念，在不危及患者安全的前提下最大限度缩短治疗时间。由于急性卒中救治由多学科团队共同实施，采用标准化流程并对技术与非技术技能进行基于模拟的培训，似乎是一种直接可行的策略。在此背景下，不仅 "时间就是大脑" 而且 "团队是大脑"，因为团队成员之间低效的沟通可能导致宝贵的时间和与安全相关的信息丢失。在航空等非医疗的高保真情境中，一种称为机组资源管理（Crew Resource Management, CRM）的概念已被证明极为有效⁴.

许多致命错误并非源于知识或技术技能的缺乏，而是由于沟通、互动和决策方面的缺陷所致。CRM 强调"非技术技能"的重要性，并将其定义为补充技术技能的认知、社交和个人资源。这六大关键领域包括清晰沟通、团队合作、情境意....

方案

1. 急诊科预先通知

1. 急诊科护士听到警报后，立即前往计算机屏幕处。
2. 通过在线平台查看 incoming 患者上方的信息例如，IVENA Ehealth）⁷. 发现系统宣布了一个66 一名疑似在时间窗内的卒中诊断的男性患者 <6 小时）并附上预计到达时间。
3. 通过电话提前通知SU的住户。
4. 当SU住户听到手机铃声时，让SU住户接听电话。随后让SU住户在预计到达时间前往急诊科。

2. 患者到达急诊科

1. 通过急救人员将患者送至急诊科。急救人员应将患者置于担架床上送入急诊科，并向卒中护士和卒中单元住院医师报告。
2. SU 住院医师：进行初步检查，包括 FAST 检查⁸ （F：面部下垂，A：肢体无力，S：言语困难，T：症状发作的确切时间或患者最后被观察到状态良好的时间）。询问患者或急救人员是否服用过抗凝药物。了解症状的特征及其演变过程，以排除明显不符合卒中表现的疾病，或已超出治疗时间窗、存在溶栓绝对禁忌证的患者。若患者或急救人员无法回答上述问题，应联系其家属（如有）。
   注意：初步检查显示该患者为溶栓治疗的候选者。
3. 急诊科护士：通过快速拨号集体呼叫启动卒中团队警报，该呼叫将同时通过院内移动电话通知卒中团队所有成员。将患者的保险信息录入医院信息系统....

结果

对门-针时间及溶栓率的影响

2012年实施卒中团队算法并定期开展基于模拟的卒中团队培训，使门-针时间低于30分钟和60分钟的治疗患者比例显著增加，同时提高了我们的溶栓率。

图1： 法兰克福大学医院卒中团队工作流程图。 所有工作人员加入卒中团队的职责安排已由神经病学与神经放射学系主任以及大学医院中心实验室负责人共同确认。警报通过快速拨号群呼方式统一发布。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

一个固定的卒中团队流程算法以及定期基于模拟的卒中团队培训，可长期缩短门到针时间（door-to-needle time），这是急性卒中治疗的关键基准流程时间。赫尔辛基团队所描述的一系列改善急性卒中工作流程的措施为杰出范例，也启发了我们的算法设计^14,15。另一种极具创新性的缩短从症状发生至溶栓治疗时间间隔的方法是移动卒中单元，例如德国柏林率先启用的STEMO，或美国俄亥俄州克利夫兰的PHAST项目^{16,17 18}。相比之下，本文介绍的系统始于医院门口，且无需特殊基础设施前提，易于推广至其他医院。该系统依赖于一个固定的算法，通过明确卒中团队（STROKE TEAM）每位成员的职责，并结合非技术性技能的培训，实现所有团队成员的并行高效协作。

CRM 原则源于航空领域，该领域作为高保真度工作环境，与急诊医学具有相似性^4,5。尽管这些原则在神经重症监护和卒中医学领域尚处于起步阶段，但其在临床医学中的适用性已在麻醉学¹⁹和外科学²⁰中得到积极验证。及早.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
药物
阿替普酶（rtPA）	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		已获批药物，对急性缺血性卒中具有明确疗效
乌拉地尔 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		已获批药物，降压药
格拉司琼 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		已获批药物，止吐药
劳拉西泮 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		已获批药物，镇静剂
碘普罗胺 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		已获批药物，用于计算机断层扫描（CT）的非离子型对比剂
名称	公司	目录编号	备注
设备
S-Monovette 枸橼酸盐 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于凝血功能检测的采血管
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于血液学检测的采血管
S-Monovette 锂肝素 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		用于临床化学检测的采血管
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		全自动凝血分析仪
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		全自动血液分析仪
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		全自动临床化学分析仪
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		遥控模拟人
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT 扫描仪
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		对比剂输注系统
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		离心机
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		输液泵
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		监护仪
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		在线预通知平台
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		耳温计