我们提出了一种用于治疗镰状细胞病患者的连续手动换血输注方法。该安全方案旨在有效限制需要长期输血的患者发生铁过载，且无需任何特殊设备即可广泛使用。
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摘要
摘要
患有镰状细胞贫血（SCA）的儿童可能面临脑血管病变和中风的风险，而通过长期输血治疗可预防这些并发症。目前，定期输注浓缩红细胞（PRBCs）是长期输血治疗中最简单且应用最广泛的技术。然而，铁过载是该疗法的主要副作用之一。更为先进的方法包括红细胞单采术（erythropheresis），该方法目前被认为是最安全且最有效的治疗手段。但该技术成本较高、操作复杂，难以在所有地区推广实施，也不适用于所有患者。手动换血输注则是将一次或多次手动放血与浓缩红细胞输注相结合的方法。
在镰状细胞病参考中心，我们建立了一种可持续的手动换血疗法，该方法适用于所有医院环境，无需特殊设备，且具有广泛的适用性。在降低血红蛋白S水平、预防中风以及预防铁过载方面，该方法的疗效与红细胞单采术相当。在无法开展红细胞单采术的情况下，该方法可为患者和医疗中心提供一种良好的替代选择。
引言
β-珠蛋白基因中的单点突变导致异常血红蛋白（血红蛋白S，HbS）的产生，从而引发镰状细胞贫血（SCA），这是全球最常见的疾病之一1。SCA患者的急性症状及部分慢性并发症可通过输注浓缩红细胞（PRBCs）进行治疗。事实上，输注正常红细胞可纠正贫血，同时稀释镰状红细胞，从而提高氧运输能力，并减少溶血和血管阻塞事件的发生。为预防慢性并发症或治疗出现急性并发症的患者，联合使用输血与镰状红细胞清除（通过放血或红细胞单采术）是一种有效方法，可在减少循环中SS型红细胞数量的同时，控制血红蛋白水平和血液黏度的危险性升高2。
镰状细胞病儿童出现精神运动障碍和神经认知缺陷的主要原因之一3 脑血管病变是该疾病的一种毁灭性并发症。对于经颅多普勒超声显示血流速度异常增高的镰状细胞病患儿，定期输血可有效预防首次中风的发生。4对于已发生缺血性卒中的患者，输血治疗是降低复发风险的最适宜方法。5对于慢性治疗，红细胞置换输血优于单纯红细胞输血，因其可清除镰状红细胞并输入正常红细胞，同时降低血液黏度并减少铁过载。然而，单纯红细胞输血仍广泛用于治疗脑部大血管病变。尽管其易迅速导致铁过载4，这一选择通常是由于技术上的简便性，并能最大限....
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方案
该方案遵循医院伦理委员会的指导原则。换血过程包含三个步骤：患者准备；初始等容放血（如适用）；以及全血置换，包括多个循环过程，或与输注稀释后浓缩红细胞（PRBCs）同步进行的连续全血放血。根据患者的血红蛋白（Hb）水平，可在置换阶段中途增加第四个步骤，即中期等容放血。在治疗开始前，所有必需材料（浓缩红细胞和5%人血清白蛋白）必须准备就绪，且每一步骤均需提前规划。除精密天平和双静脉通路外，无需特殊设备。然而，整个操作过程必须有持续的医疗监护，尤其当置换血量较大时，监护更为重要。
1. 患者安置
- 在开始换血治疗前，需进行实验室检查。检查应在治疗当天进行，且距离治疗开始时间不超过24小时。在医生审核以下检查结果前，不得进行治疗。
注意：检查项目包括全血细胞计数、网织红细胞计数、HbS水平测定、间接抗人球蛋白试验（IAT）、血钙及电解质测定，以及肝功能和凝血功能检测，这些通常由医院的血液学和生物化学部门常规完成。 - 由医生对患者进行全面的体格检查，特别关注心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度等血流动力学参数。获取患者近期的体重数据。在整个换血过程中，维持血氧饱和度>98%。为此，患者应取仰卧位，下肢稍抬高，并通过鼻导管给予1 L/min的氧气。
2. 血液制品制备
- 计算并确定初次放血量（见
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结果
在此，我们将比较MET方法与红细胞单采术（erythrapheresis）6在安全性、成本和效率方面的差异，后者是降低镰状细胞病（SCD）患者HbS百分比的最有效方法。为此，我们在SCD参考中心记录了1,353次输血交换治疗，其中包括333次AET和1,020次MET，所有患者均为患有脑血管病变和/或卒中的SCD儿童。对于患者，我们选择在体重低于25 kg的儿童中，或在缺乏红细胞单采术所需高血流静脉通路（如足够大小的外周静脉、动静脉瘘或留置中心静脉导管）的儿童中采用MET。相反，只要具备合适的静脉通路，体重超过25 kg的儿童则系统性地接受AET治疗。
关于交换效率，我们观察到在一次 MET 治疗后，HbS 中位数下降了 18.8% [15.2; 23.0] 与 21.5% [17.8; 25.1]，在红细胞单采术后，手动方法的浓缩红细胞消耗量略高（每次MET治疗31.7 mL/kg [.......
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讨论
该操作相关的风险在于放血与输血之间可能出现意外的失衡，从而导致危险后果。快速的血液流失将引发低血容量和急性贫血，而无出血情况下的过量输血则会导致血液黏度危险性升高。在这两种情况下，镰状细胞病（SCA）患者均可能出现血管阻塞并发症以及中风。因此，必须为每位患者配备一名专职护士，在整个操作过程中始终守在患者床旁。同时必须实施严密的医疗监护，并确保医生在出现任何问题时能够迅速到场。一旦出现意外的血流动力学改变，必须立即由医务人员介入，并暂停操作直至患者状况稳定。为避免任何意外事件，在开始治疗前必须谨慎计算放血量、白蛋白补充量以及换血输血量，必要时应进行双重核对。操作开始前，患者床旁必须备齐所有所需物品（浓缩红细胞和白蛋白），护士需定期检查静脉通路。最后，治疗前、治疗中途及治疗结束时的血红蛋白水平均须检测，并由医生确认认可。
该方法的一个局限性是每次治疗需要建立两条静脉通路。尽管该技术也可仅通过一条静脉通路完成（通过交替进行20 mL的短周期放血/输血），但更理想的情况是双臂各有一条大口径静脉。该技术的另一个局限性在于，尽管初期能够控制血清铁蛋白水平，但在使用该方法后的两年内仍存在铁过载的.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
我们感谢患者及其家长的持续支持；感谢护理人员的辛勤付出；感谢巴黎地区法国血库主任Bierling教授，感谢他支持我们医院与他的团队合作开发持续性人工换血疗法；同时感谢巴黎狄德罗大学和罗伯特·德布雷医院给予的支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 精密天平 | |||
| 套管（x2） | Macopharma | ||
| 输液管路（x2） | Macopharma | ||
| 采血袋（x4） | Macopharma | ||
| 三通接头 | |||
| 注射器（x4） | |||
| 血红蛋白检测 | HemoCue | Hb 201+ 系统 |
参考文献
- Stuart, M. J., Nagel, R. L. Sickle-cell disease. Lancet. 364 (9442), 1343-1360 (2004).
- Aygun, B., et al. Chronic transfusion practices for prevention of primary stroke in children with sickle cell anemia and abnormal TCD velocities. Am J Hematol. 87 (4), 428-430 (2012).
- Ohene-Frempong, K.,....
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