脑动静脉畸形的全面血管内介入与开放手术治疗

摘要

手术是治疗可切除动静脉畸形（AVMs）的金标准，而术前栓塞可简化手术过程。我们介绍了分阶段进行血管内栓塞及开放性切除AVMs的方法，并提供了一个典型的临床实例，以突出由接受全面神经血管培训的外科医生领导多学科临床团队所具有的优势。

摘要

动静脉畸形（AVMs）具有较高的发病率和死亡率，每年破裂风险约为3%。AVM的治疗必须根据病灶特点进行个体化设计，对于体积较小且易于接近的病灶，手术切除是金标准。术前对AVM进行栓塞可减少巢内血流，并消除高风险特征，如巢内或静脉性动脉瘤，从而简化复杂的神经外科手术。本文中，我们描述了对AVM进行分阶段血管内栓塞联合开放性切除的治疗策略，并强调由接受全面培训的神经血管外科医生领导多学科临床团队所具有的优势。该策略包括在完成最终阶段栓塞后立即实施开颅和病灶切除，从而在单次麻醉过程中完成积极的栓塞治疗和快速切除。最后，我们提供了一例代表性病例：一名22岁女性因癫痫评估时发现未破裂的右侧额叶AVM，经分阶段栓塞后成功实施开放性手术切除。

引言

脑动静脉畸形（AVM）是指动脉与静脉之间缺乏正常毛细血管床的异常连接，给神经外科治疗带来独特挑战。根据病灶大小、是否存在深部引流静脉以及是否累及功能区皮层进行分类¹，未破裂AVM每年出血风险为0.9%至8%²，平均年破裂风险约为3%³。AVM出血的死亡率接近10%，且致残率显著，高达34%的患者会出现中度至重度功能障碍⁴。既往曾破裂的AVM年出血率更高²，但短期内再破裂的风险相对较低。除非血肿引起的占位效应需要紧急干预，通常在权衡病灶的自然病程与治疗相关风险后，择期进行治疗^5,6

对于体积较小且易于手术到达的动静脉畸形（AVM），外科切除术是首选治疗方法，因其可立即并彻底消除未来出血的风险。然而，由于AVM血流速度较高，以及伴有动脉瘤的风险增加^4,7，使得AVM的手术切除成为所有神经外科手术中最具挑战性的病例之一。术前对AVM进行栓塞，以降低血流速度并消除高风险特征，可显著减少切除手术的技术难度。

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方案

以下所述所有操作均在获得机构指南所要求的知情同意后，作为脑动静脉畸形患者的标准治疗进行。

1. 患者初步评估与影像学检查

注意：未破裂的动静脉畸形（AVM）患者通常在因头痛或癫痫进行影像学检查时发现病变。破裂的动静脉畸形患者常表现为急性发作的头痛、恶心、呕吐、无力、麻木和/或视力改变。

1. 通过询问患者和/或其家属（以确定既往破裂情况、家族史），获取详尽的病史，并进行详细的神经系统检查，评估意识水平和定向力、颅神经功能、四肢运动与感觉功能以及反射。该检查可能发现由隐匿性血管盗血、局部占位效应和/或枕叶动静脉畸形（AVM）引起的视觉改变所导致的神经功能缺损。若患者发生动静脉畸形破裂，应将其收治于重症监护病房（ICU），并联合神经重症监护团队，依据美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南进行管理。⁹
2. 根据机构规程，行头部非增强计算机断层扫描（CT），以评估是否存在急性出血，即颅内异常高密度区域，常伴有占位效应。根据机构规程，通过CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）获取血管影像，以明确脑血管解剖结构及任何潜在的血管异常。¹⁰ 所有影像须由神经外科和放射科团队共同解读。
3. 若患者神经系统状况稳定，应获取知情同意，并安排其接受六血管导管血管造影±栓塞术作为确....

结果

一名22岁既往健康的女性出现新发癫痫发作。头部非增强CT检查未发现急性出血，但显示右侧额叶存在一个特征不完全的病灶。MRI显示右侧额上回存在一个直径约2.9 × 2.4 cm的Spetzler-Martin 3级动静脉畸形（图1），其通过较大的皮层引流静脉汇入上矢状窦，并由右侧大脑中动脉的较大分支供血。患者接受了多次分期血管内栓塞治疗，最终完成了对右侧大脑前动脉干支的栓塞（图2）。在完成上述分期栓塞后，仍有来自右侧大脑中动脉和大脑前动脉远端分支对畸形团的残余供血（图3），以及通过颞上动脉远端分支经骨内侧支与脑膜中动脉吻合后，由左侧颈外动脉提供的间接供血。

随后，同一位接受过全面神经血管手术培训的神经外科医生为该患者实施了额颞部开颅手术，在手术早期即识别并保护了内侧引流静脉。所有动脉供血支均被识别、双极电凝处理并切断，以在切除动静脉畸形巢之前实现逐步去血.......

讨论

本文展示了一种通过联合血管内介入与开放手术治疗脑动静脉畸形（AVM）的综合方法。导管血管造影是AVM影像学检查的金标准，对于手术评估与术前规划至关重要。术前栓塞可简化手术切除过程，但需要手术团队与介入团队之间充分沟通，以制定最优的治疗策略。例如，最容易进行栓塞的AVM供血动脉，可能也正是手术中最易到达的血管。然而，如果在尚未制定全面治疗方案前即对这些血管进行栓塞，导致仅剩位置更深、更难接近的供血动脉，则后续手术难度将增加，且患者可能需要接受本可避免的额外治疗程序。

全面培训的神经血管外科医生的主要优势在于，上述所有操作均由同一位医生完成。没有两个动静脉畸形（AVM）完全相同，这种异质性要求根据病灶形态、患者特征和临床表现，采取灵活且个体化的治疗方案。上述方案不仅确保了术前栓塞策略的最优化，还使外科医生在尝试切除病灶前对其结构有深入细致的理解。此外，随着动静脉畸形栓塞的逐步进行，静脉流出道阻塞和破裂的风险随之增加，而这种联合治疗方法允许在一次麻醉过程中，紧接最终的强化栓塞之后，立即进行计划中的开颅手术和病灶切除。

本方案中避免并.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
ChloraPrep 消毒液	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	用于皮肤消毒
1% 盐酸利多卡因	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	用作局部麻醉剂
微穿刺腹股沟入路套件	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	用于股动脉穿刺入路
0.035 导丝	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	与诊断导管联合用于脑血管造影
脑血管造影诊断导管	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	与导丝联合用于脑血管造影
Omnipaque 对比剂	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	用于脑血管成像的对比剂
微导管和微导丝	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	用于远端动脉插管
Onyx 液体栓塞剂	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	用于动静脉畸形栓塞
Angio-Seal 血管闭合装置	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	用于血管造影或动脉内栓塞术后股动脉闭合
Midas Rex 高功率钻孔系统	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	用于开颅手术
火柴棒形钻头	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	用于开颅时钻孔
锥形钻头	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	用于完成开颅
#11 和 15 号手术刀片	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	用于血管造影的腹股沟切口，以及放置脑室外引流或切除动静脉畸形时的硬脑膜切开
Metzenbaum 解剖剪	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	用于硬脑膜切开
骨膜剥离器	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	用于分离硬脑膜与颅骨内板
Gerald 镊子	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	用于硬脑膜切开及操作
显微外科器械	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	用于动静脉畸形显微外科切除
双极电凝镊	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	用于动静脉畸形显微外科切除
电外科发生器	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	用于电外科切割/凝固
小型动脉瘤夹	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	用于闭塞无法通过电凝处理的动静脉畸形供血动脉
脑牵开器	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	用于深部动静脉畸形分离/切除时的脑组织牵开
可变作用吸引头	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	用于动静脉畸形分离/切除时的吸引
Fibrillar 可吸收止血剂	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	用于手术腔内的止血
4-0 缝线	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	用于硬脑膜缝合
2-0 可吸收缝线	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	用于深部组织缝合
3-0 尼龙缝线	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	用于皮肤缝合
外科缝钉	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	用于皮肤闭合
骨瓣固定系统	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	用于固定骨瓣
手术显微镜	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	用于动静脉畸形显微外科切除
BrainLab 神经导航成像系统	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	用于动静脉畸形显微外科切除
腰椎外引流系统	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	用于放置腰椎引流管以引流脑脊液
脑室外引流导管	Medtronic, Minneapolis, MN		用于放置脑室导管以引流脑脊液
一次性头皮夹	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	用于头皮止血