经鼻内镜经蝶入路：垂体腺瘤的微创手术

摘要

本文的目的是描述经鼻内镜入路至蝶鞍的不同步骤。

摘要

内镜经鼻蝶窦手术已成为垂体腺瘤及多种其他垂体病变外科治疗的金标准。随着手术技术的改进、技术的进步以及神经导航的引入，该手术已实现微创化。该术式的并发症发生率极低，且通过此入路 consistently 获得优异的治疗效果。

本文重点介绍基于个人经验的垂体腺瘤逐步手术方法，并详细阐述采用这种微创手术所获得的结果。

引言

内镜技术引入颅底外科手术后，无论作为独立术式还是作为标准显微外科方法的辅助手段，均显著改善了颅底手术的治疗效果。内镜经鼻入路最初用于治疗鞍区病变¹，但在过去二十年中，得益于技术的显著进步和手术经验的积累，该技术的应用范围已大大扩展。目前，通过扩大中线及旁中线入路，内镜技术也被广泛应用于前颅底及前外侧颅底病变的治疗。如今，在多家专业中心，从前颅底至齿突的手术入路已可安全实施，并取得令人满意的临床结果^2,3,4,5。

事实上，内镜可以通过自然通道直接观察病灶，而无需穿过重要的神经血管结构。多项综述支持内镜手术相较于传统显微镜技术具有更高的安全性及相对优势，并证实两种方法在主要临床结果（如肿瘤切除范围和激素水平变化）方面并无差异。然而，内镜手术在神经并发症发生率、手术时间、住院时长以及患者术后的不适感等方面均显著降低⁶。根据一项具有启发性的研究报道，在非功能性垂体腺瘤患者队列中，即使经验较少的外科医生采用完全内镜技术，也能取得与经验丰富的医生使用显微镜技术相当的治疗效果⁷。

方案

本方案遵循洛桑大学医院人体研究伦理委员会的指导原则。

注意：此处解释的步骤主要针对垂体腺瘤的经典手术方法。

1. 术前方案

1. 系统地进行术前颅面CT扫描和MRI，以及内分泌学和眼科评估。

2. 定位与麻醉

1. 诱导全身麻醉并进行经口插管。
2. 在全身麻醉和经口插管后，将患者置于仰卧位。
3. 将头部置于头架中，并在头部周围固定磁导航系统的固定带。
4. 将手术床头端抬高20°以改善静脉回流，同时将头部向神经外科医生侧旋转约30°，并进行对侧头倾斜。
   注意：患者头部的伸展或屈曲角度取决于手术目标：对于经蝶窦入路，头部轻度屈曲（15–20°）¹⁷；前颅底手术取中立位；下斜坡病变则屈曲至45°。
5. 使用无酒精的氯己定溶液对面部进行消毒。在用浸有稀释的1%利多卡因加肾上腺素（1:1,000,000）的棉片填塞鼻腔前，先用抗菌溶液清洁鼻腔。
   注意：除了局部麻醉和血管收缩作用外，该填塞操作还可使中鼻甲向侧方移位，便于内镜入路。可在手术床固定可调节的支撑臂，用于手术特定阶段（尤其是鞍区阶段）。然而，部分外科医生更倾向于不固定内镜，以获得更动态的术野视野。在此情况下，他们或由助手持镜以实现双....

结果

自2009年以来，我们的垂体手术项目不断发展，目前已采用完全内镜经鼻入路治疗垂体瘤，并取得了良好的术后效果。从2009年至2016年，两位高级外科医生（RTD 和 MM）采用全内镜技术为473例垂体腺瘤患者实施了手术。组织学结果详见表1：其中大多数病例为无功能性垂体腺瘤（57%）（图1），其次为生长激素（GH）分泌型腺瘤（图4）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型腺瘤（分别占20%和17%）。

切除率与垂体瘤的组织学类型、肿瘤大小以及海绵窦和蝶窦的侵袭性有关，从而证实了文献中关于此问题的数据¹⁸。在非功能性垂体瘤患者中，我们实现了80%的全切除率（图1）。根据肿瘤的侵袭性进行分层时，无海绵窦侵袭.......

讨论

对于大多数垂体瘤，若患者出现症状，手术仍是首选治疗方法^19,20。仅对于分泌泌乳素（PRL）的腺瘤，首选治疗为多巴胺受体激动剂，当药物治疗失败时才选择手术作为二线治疗²¹。

自20世纪90年代初内窥镜引入颅底外科领域以来^22,23，该技术已在大多数医疗中心得到广泛应用²⁴。这主要得益于该技术可通过鼻腔直接到达鞍区，并提供从一侧海绵窦至另一侧海绵窦、从鞍结节至斜坡隐窝整个区域的全景视野，因此相较于手术显微镜所提供的有限视野具有明显优势。

术前应仔细分析鼻腔和鞍区解剖结构，以避免术中出现并发症。对于垂体腺瘤，我们倾向于采用右侧单鼻孔入路，但在某些情况下也可采用左侧单鼻孔入路（根据是否存在不利的鼻中隔偏曲、.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
StealthStation 外科导航系统	Medtronic	ENT Fusion 软件 9733652
4 毫米 18 厘米 0° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132AA
4 毫米 18 厘米 30° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132BVA
4 毫米 18 厘米 45° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132FVA
吸引管	Karl Storz	28164XA
凝固套管	Karl Storz	28164MXB
双极电凝钳	Karl Storz	28164BDB
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKA
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKB
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKC
环形刮匙	Karl Storz	28164RN
环形刮匙	Karl Storz	28164RO
环形刮匙	Karl Storz	28164RI
环形刮匙	Karl Storz	28164RG
环形刮匙	Karl Storz	28164GLL
环形刮匙	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA 手术刀	Karl Storz	28164M
持针钳	Karl Storz	28164TD
高速磨钻	Midas Rex Medtronic	1898430
止血剂	Floseal, Baxter	1503350
纤维蛋白封闭剂	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE 医疗系统，美国威斯康星州密尔沃基市
Carestream Vue PACS	Carestream Health，美国纽约州罗切斯特市
3 特斯拉西门子 Tim Trio 扫描仪	西门子股份公司，德国埃尔兰根