经鼻内镜经蝶入路：垂体腺瘤的微创手术

摘要

本文的目的是描述经鼻内镜入路至蝶鞍的不同步骤。

摘要

内镜经鼻蝶窦手术已成为垂体腺瘤及多种其他垂体病变外科治疗的金标准。随着手术技术的改进、技术的进步以及神经导航的引入，该手术已实现微创化。该术式的并发症发生率极低，且通过此入路 consistently 获得优异的治疗效果。

本文重点介绍基于个人经验的垂体腺瘤逐步手术方法，并详细阐述采用这种微创手术所获得的结果。

引言

内镜技术引入颅底外科手术后，无论作为独立术式还是作为标准显微外科方法的辅助手段，均显著改善了颅底手术的治疗效果。内镜经鼻入路最初用于治疗鞍区病变¹，但在过去二十年中，得益于技术的显著进步和手术经验的积累，该技术的应用范围已大大扩展。目前，通过扩大中线及旁中线入路，内镜技术也被广泛应用于前颅底及前外侧颅底病变的治疗。如今，在多家专业中心，从前颅底至齿突的手术入路已可安全实施，并取得令人满意的临床结果^2,3,4,5。

事实上，内镜可以通过自然通道直接观察病灶，而无需穿过重要的神经血管结构。多项综述支持内镜手术相较于传统显微镜技术具有更高的安全性及相对优势，并证实两种方法在主要临床结果（如肿瘤切除范围和激素水平变化）方面并无差异。然而，内镜手术在神经并发症发生率、手术时间、住院时长以及患者术后的不适感等方面均显著降低⁶。根据一项具有启发性的研究报道，在非功能性垂体腺瘤患者队列中，即使经验较少的外科医生采用完全内镜技术，也能取得与经验丰富的医生使用显微镜技术相当的治疗效果⁷。

对于鞍区病变，内镜经鼻蝶窦入路实际上已被广泛推荐，即使存在海绵窦侵犯或鞍上扩展的情况亦是如此。如果鞍上扩展范围较大，可采用全内镜分阶段手术，并等待残留肿瘤自然下降⁸。若鞍膈非常紧张（"腰征"），可采用经颅入路处理鞍上部分⁹。关于海绵窦侵犯，对于Knosp分级为2级和3级的无功能性垂体腺瘤，内镜技术似乎优于显微镜技术¹⁰，且内镜经鼻检查有助于发现海绵窦的侵犯情况¹¹。

可能妨碍内镜下根治性切除的因素包括：肿瘤向上和向颈内动脉海绵窦段上方外侧延伸，或存在"吻合颈动脉"，额叶下方不对称扩展，肿瘤达到室间孔，或纤维性肿瘤侵犯周围脑实质⁹。对于这些复杂情况，可考虑为患者采用联合开颅手术入路。此外，蝶窦的气化程度也是决定手术可行性的重要因素，因为气化程度差的甲介型蝶窦会使内镜手术更具挑战性¹²。

作者基于约500例经鼻内镜垂体腺瘤手术的个人经验，描述了垂体肿瘤经鼻内镜手术入路的各个阶段。该手术可分为三个主要步骤：鼻腔阶段、蝶窦阶段和鞍区阶段，整个过程均采用完全内镜技术完成。本研究队列包括肿瘤向海绵窦、蝶窦或鞍上区域不同程度扩展的微腺瘤和大腺瘤患者，功能性及非功能性腺瘤均纳入其中。

对于其他多种病变，如颅咽管瘤、垂体转移瘤、斜坡脊索瘤或岩斜区脑膜瘤，也可采用完全内镜手术治疗。然而，这些病变通常需要更广泛的手术入路，相关术式的描述已超出本文的范围。

适应证

本文所述手术适用于垂体腺瘤（功能性或非功能性）。鞍上扩展并非该手术的禁忌证，海绵窦扩展或侵犯亦不构成禁忌。术前需通过CT扫描分析蝶窦的气化程度及蝶窦间隔的走向。此外，视神经和颈内动脉的走向也是制定手术策略的重要因素。

该手术技术也可用于其他位于鞍区的肿瘤，例如颅咽管瘤¹³、有症状的Rathke裂囊肿、垂体转移瘤¹⁴或淋巴瘤¹⁵。此外，某些其他病变亦可通过内镜入路进行处理，例如鞍膈或蝶骨平台脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤和斜坡脊索瘤^5,16，以及桥前池的表皮样或皮样囊肿。然而在这些情况下，需要更广泛的手术入路。

方案

本方案遵循洛桑大学医院人体研究伦理委员会的指导原则。

注意：此处解释的步骤主要针对垂体腺瘤的经典手术方法。

1. 术前方案

1. 系统地进行术前颅面CT扫描和MRI，以及内分泌学和眼科评估。

2. 定位与麻醉

1. 诱导全身麻醉并进行经口插管。
2. 在全身麻醉和经口插管后，将患者置于仰卧位。
3. 将头部置于头架中，并在头部周围固定磁导航系统的固定带。
4. 将手术床头端抬高20°以改善静脉回流，同时将头部向神经外科医生侧旋转约30°，并进行对侧头倾斜。
   注意：患者头部的伸展或屈曲角度取决于手术目标：对于经蝶窦入路，头部轻度屈曲（15–20°）¹⁷；前颅底手术取中立位；下斜坡病变则屈曲至45°。
5. 使用无酒精的氯己定溶液对面部进行消毒。在用浸有稀释的1%利多卡因加肾上腺素（1:1,000,000）的棉片填塞鼻腔前，先用抗菌溶液清洁鼻腔。
   注意：除了局部麻醉和血管收缩作用外，该填塞操作还可使中鼻甲向侧方移位，便于内镜入路。可在手术床固定可调节的支撑臂，用于手术特定阶段（尤其是鞍区阶段）。然而，部分外科医生更倾向于不固定内镜，以获得更动态的术野视野。在此情况下，他们或由助手持镜以实现双手操作，或自行持镜。
6. 清洁右侧腹部象限，并对手术区域进行铺巾，仅在右脐周区域留出小窗口，因其可能作为术中脑脊液（CSF）漏时脂肪移植物的取材部位。
   注意：麻醉医师在手术鼻腔阶段应特别注意深度阿片类镇痛，并控制平均动脉压，以减少因鼻黏膜丰富神经支配所致的出血。

3. 手术

注意：主要使用的鼻腔侧别由鼻腔解剖结构决定（如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、息肉、既往手术史等）。 等等.), 肿瘤的侧方延伸（对侧入路处理侧方延伸）、以及肿瘤大小（大肿瘤采用双鼻孔入路）。对于大多数垂体腺瘤，单侧入路已足以实现对肿瘤及其延伸部分的良好暴露。

1. 鼻腔阶段
   1. 将0°短硬质内窥镜（长度18 cm，直径4 mm）插入右侧鼻孔，识别外侧的下鼻甲和中鼻甲以及内侧的鼻中隔。若存在鼻中隔偏曲、鼻甲异常或术前影像学检查发现特定肿瘤扩展时，优先选择左侧鼻孔入路。
   2. 将内窥镜管置于鼻孔的上部或下部，为其他进入鼻腔的器械留出足够空间。
   3. 使用钝头刮匙轻柔地向外侧牵拉中鼻甲和上鼻甲，以充分暴露同侧蝶窦开口。牵拉过程中需用刮匙全程支撑中鼻甲和上鼻甲，避免操作中发生骨折。
2. 蝶窦阶段
   1. 使用单极电凝在蝶窦口与后鼻孔之间沿垂直线状凝固鼻黏膜约10–15 mm，以防止来自鼻中隔动脉（即蝶腭动脉分支，走行于后鼻孔上缘）的出血。
   2. 用钝头刮匙垂直切开已凝固的鼻黏膜，直至触及骨性结构，即犁骨。
   3. 沿犁骨向前分离，直至其与鼻软骨中隔连接处，并将其推向左侧，以暴露对侧蝶窦开口，操作时注意保持在黏膜下层面。
   4. 使用骨钳和咬骨钳切除蝶嵴，切除范围从一侧开口延伸至另一侧。此蝶窦开放操作可暴露颅外颅底表面。
   5. 若蝶窦黏膜妨碍鞍区开放，应轻柔予以清除。
   6. 使用咬骨钳去除蝶窦中隔（常存在多个分隔），以充分暴露蝶鞍。
   7. 仔细分析术前磁共振成像（MRI）和/或CT扫描，明确这些分隔的数量及走向；这对识别关键解剖结构至关重要。部分分隔可能直接附着于颈动脉隆起，因此在手术此阶段应将其识别为重要解剖标志（图1，图2，图3，图4）。
      注：CT扫描采用64排探测器系统完成，三维重建基于一系列薄层扫描数据。MRI检查在3特斯拉成像仪上进行，扫描方案包括矢状位T1加权梯度回波序列（MPRAGE），增强前后扫描，共160个连续层面，体素为1 mm各向同性，重复时间（TR）2,300 ms，回波时间（TE）2.98 ms，视野256 mm，作为分割基础，并包含3D T2序列。
3. 鞍区阶段
   1. 在中线处，于斜坡隐窝的前方和上方识别蝶鞍。
      注：对于较大或侵袭性垂体瘤，鞍底可能极薄或完全被侵蚀。鞍底前界为对应鞍结节的凹陷，外侧界为颈动脉隆起（C3至C5段）及视-颈隐窝。
   2. 在外侧确认颈动脉隆起后，使用5 mm宽的骨剪打开鞍底，制作可翻转或保留蒂的骨瓣，以便手术结束时复位。随后根据手术目标，使用咬骨钳向侧方或前方扩大鞍底骨窗。
      注：部分外科医生可能更倾向于使用金刚砂钻头打开鞍底，再用小型咬骨钳进一步扩大骨窗。该方法可能更快，通常用于扩展入路。但此法无法在术后复位骨瓣，且操作时需注意沿中线钻孔，避免损伤颈动脉。建议使用神经导航辅助操作。
   3. 对于大腺瘤，使用显微刀片在中线切开鞍区硬脑膜；对于偏侧性微腺瘤，则在侧方切开硬脑膜。必要时可向侧方扩大硬膜切口，但需注意避免损伤颈动脉。
   4. 为降低前隐窝蛛网膜破裂风险，可做小范围前部硬膜切口，并用吸引器头轻柔上推硬膜，以充分暴露鞍内内容物。
   5. 使用环形角度刮匙、钳子和吸引器头清除肿瘤组织。
   6. 鞍内生理盐水冲洗后，使用30°角度内窥镜检查鞍内空间，观察是否有残留组织，尤其注意向海绵窦方向。
   7. 切除完成后，要求患者行Valsalva动作，以在关闭前检测是否存在脑脊液漏。
4. 关闭阶段
   1. 除非绝对必要，否则不要在鞍内放置任何止血材料，以便术后MRI更准确地评估。
   2. 通过生理盐水冲洗及棉片轻压，实现垂体鞍区内的止血。
   3. 使用可生物吸收的人工硬脑膜替代物片状修补硬膜缺损，将其置于硬膜外，并用一层薄的外科粘合剂（例如，生物胶）加固。
   4. 复位骨瓣并用外科粘合剂固定。
      注：若鞍底已被钻除，可使用离断的蝶嵴或取自鼻中隔后部的软骨片修补骨缺损。其他方法还包括使用合成材料（例如，Porex板）进行修补，已有相关报道。
   5. 避免在蝶窦内留置人工材料，以防引发慢性炎症反应。
   6. 注意鼻黏膜止血，特别是双侧蝶腭动脉鼻中隔支区域，以预防术后鼻出血。
   7. 使用钝头刮匙将上鼻甲和中鼻甲轻柔复位至原始位置。
   8. 若术中发现脑脊液漏，可用小块脂肪移植物填塞鞍区。除非绝对必要，否则不要进行鼻腔填塞。

4. 术后管理

1. 在围手术期提供充分的激素替代治疗。术后前24小时内使用静脉注射氢化可的松（每日100 mg），随后改为口服替代治疗（剂量因人而异，但在住院期间每日至少30 mg）。
2. 每日两次检测血浆和尿液渗透压、电解质以及尿比重。持续监测尿量。术后第4天进行激素水平检查，以评估腺垂体功能。
3. 术后至第5天，继续每12小时给予阿莫西林/克拉维酸1.2 g。采用标准镇痛方案，联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs），对于难治性疼痛加用曲马多。
4. 持续使用生理盐水清洁鼻腔，以降低术后萎缩性鼻炎的发生风险。
5. 向患者说明避免进行瓦尔萨尔瓦动作的重要性，以确保术后早期手术部位能够正常愈合。
6. 仅在怀疑肿瘤切除不完全、术中表现不符合典型垂体腺瘤特征或怀疑出现并发症时，才在术后早期进行MRI检查。按照标准流程，应在术后3个月时进行脑部MRI检查。
7. 术后3个月进行首次评估，并与内分泌科协作安排后续随访，随访计划应根据病理类型和切除范围制定。

结果

自2009年以来，我们的垂体手术项目不断发展，目前已采用完全内镜经鼻入路治疗垂体瘤，并取得了良好的术后效果。从2009年至2016年，两位高级外科医生（RTD 和 MM）采用全内镜技术为473例垂体腺瘤患者实施了手术。组织学结果详见表1：其中大多数病例为无功能性垂体腺瘤（57%）（图1），其次为生长激素（GH）分泌型腺瘤（图4）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型腺瘤（分别占20%和17%）。

切除率与垂体瘤的组织学类型、肿瘤大小以及海绵窦和蝶窦的侵袭性有关，从而证实了文献中关于此问题的数据¹⁸。在非功能性垂体瘤患者中，我们实现了80%的全切除率（图1）。根据肿瘤的侵袭性进行分层时，无海绵窦侵袭...

讨论

对于大多数垂体瘤，若患者出现症状，手术仍是首选治疗方法^19,20。仅对于分泌泌乳素（PRL）的腺瘤，首选治疗为多巴胺受体激动剂，当药物治疗失败时才选择手术作为二线治疗²¹。

自20世纪90年代初内窥镜引入颅底外科领域以来^22,23，该技术已在大多数医疗中心得到广泛应用²⁴。这主要得益于该技术可通过鼻腔直接到达鞍区，并提供从一侧海绵窦至另一侧海绵窦、从鞍结节至斜坡隐窝整个区域的全景视野，因此相较于手术显微镜所提供的有限视野具有明显优势。

术前应仔细分析鼻腔和鞍区解剖结构，以避免术中出现并发症。对于垂体腺瘤，我们倾向于采用右侧单鼻孔入路，但在某些情况下也可采用左侧单鼻孔入路（根据是否存在不利的鼻中隔偏曲、...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
StealthStation 外科导航系统	Medtronic	ENT Fusion 软件 9733652
4 毫米 18 厘米 0° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132AA
4 毫米 18 厘米 30° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132BVA
4 毫米 18 厘米 45° 硬性内窥镜	Karl Storz	28132FVA
吸引管	Karl Storz	28164XA
凝固套管	Karl Storz	28164MXB
双极电凝钳	Karl Storz	28164BDB
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKA
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKB
Kerrison 骨凿	Karl Storz	28164MKC
环形刮匙	Karl Storz	28164RN
环形刮匙	Karl Storz	28164RO
环形刮匙	Karl Storz	28164RI
环形刮匙	Karl Storz	28164RG
环形刮匙	Karl Storz	28164GLL
环形刮匙	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA 手术刀	Karl Storz	28164M
持针钳	Karl Storz	28164TD
高速磨钻	Midas Rex Medtronic	1898430
止血剂	Floseal, Baxter	1503350
纤维蛋白封闭剂	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE 医疗系统，美国威斯康星州密尔沃基市
Carestream Vue PACS	Carestream Health，美国纽约州罗切斯特市
3 特斯拉西门子 Tim Trio 扫描仪	西门子股份公司，德国埃尔兰根