使用心理生理脚本驱动意象实验研究边缘型人格障碍中的创伤相关分离症状

摘要

我们提出了一种在对照设计中用于研究边缘型人格障碍（BPD）患者创伤相关意象、围创伤期分离（PD）、生理心理反应（即心率（HR）和皮肤电导（SC））以及心理特征的个性化脚本驱动方案，适用于常伴有严重创伤经历的个体。

摘要

本方案详细描述了一项心理生理学实验，该实验采用脚本驱动的创伤相关意象和标准化临床测量工具，在比较设计中评估边缘型人格障碍（BPD）个体的生理及心理病理特征。该方法旨在研究与创伤相关的分离状态对心理和生理的影响。由于创伤相关障碍的心理诊断分类依赖于对生命威胁所引发的进化决定性反应的观察，因此，针对创伤记忆反应的整合性评估范式提供了一种非常恰当的方法学途径。

所采用的脚本驱动意象范式通过个体回忆指令来激活与创伤相关的记忆网络，并引发相应的情绪和生理反应。这些反应通过自我评分量表和生理评估进行测量。在个体回忆过程中，要求受试者生动地想象创伤性经历、日常体验以及其他由其先前与实验人员共同撰写的个性化简短语言脚本所触发的情境。可测量多种情感反应及不同的生理参数。我们使用该范式研究边缘型人格障碍（BPD）中的分离状态，并寻找分离状态的生理和情感相关指标。部分受试者具有严重的创伤前因。

为了研究同一诊断组内不同的反应模式，应纳入具有不同创伤史程度、症状严重程度和共病情况的参与者。通过使用简短的口头脚本，可在不影响研究对象有效性的情况下，将诱导给参与者的压力水平保持在尽可能低的程度。

引言

在感知到危险时，人类会产生焦虑，身体则在防御级联反应中迅速做出反应，以最大限度地减少伤害并确保生存。防御反应包括警觉性提高和交感神经激活的初始阶段，以及在面临无法逃避的威胁时例如，儿童虐待、强奸、酷刑），副交感神经调节的 "关闭" 解离反应（例如，心动过缓，血管扩张，感觉去传入，意识和言语的改变^1,2) 成为优势。根据创伤相关联想记忆网络再激活的理论^3,4创伤期间普遍存在的心理生理反应类型（兴奋型 vs. 解离型）将导致两种主要的临床特征亚型及对创伤相关刺激的反应模式之一²考虑到不同神经影像学PTSD研究中对创伤相关记忆激活的反应存在异质性，Lanius 等. (2006)⁵ 认为 "将所有创伤后应激障碍患者，无论其症状模式如何不同，归入同一诊断类别，可能会妨碍我们对创伤后心理病理学的理解"分离性反应对创伤个体精神病理学和心理生理学的影响已在创伤后应激障碍（PTSD）领域得到研究。例如，Schalinski, Elbert & 沙尔（2011）⁶ 研究表明，关闭型解离可预测创伤后应激障碍（PTSD）及其他共病性障碍。心理生理学评估的应用揭示了防御级联反应的改变，使个体在面临威胁时能够迅速启动逃避反应。^7,8. Schalinski 等. (2013)⁸ 揭示了创伤事件的类型似乎会影响心脏惊吓反应。另一项研究⁹ 表明了一种模式 "钝化的" 反应性——一种以自主神经系统两个分支同时激活为特征的唤醒-分离混合状态——在创伤更严重的个体中表现更为明显。迄今为止，尚无针对其他常受心理创伤和分离症状影响的临床人群开展此类研究。例如，支气管肺发育不良（BPD）。

在人类情绪与行为的研究中，尤其重要的是要从多个层面考察并整合信息：主观层面（言语表达、韵律）、行为层面（运动、面部表情） 等等。），生理指标（颤抖、出汗、心率， 等等）。Lang（1998）指出，若评估忽略了这三种情绪表达模式中的一种或多种，则可能产生严重误导¹⁰ 强调了多模态评估的相关性，该评估涉及行为观察、自我报告/临床测量以及心理生理测量等程序。

极度的焦虑状态和显著的生理唤醒是焦虑障碍、创伤相关障碍和应激相关障碍的特征。根据心理生理学概念，这些障碍可被视为自主神经对负性刺激反应性改变（通常增强）的结果。这些可测量的心理生理反应指标作为诊断标准的一部分，使其成为心理生理学研究的自然目标。特别是创伤后应激障碍（PTSD），作为一种具有明确事件标准的心理障碍（即：危及生命的经历，如事故、身体/性侵犯、自然灾害、监禁、军事战斗和酷刑），为心理生理评估提供了宝贵的研究机会。

已采用不同范式、刺激材料和生理参数的各种评估设计来研究创伤后应激障碍（PTSD）。监测外周生理参数可提供与情绪和认知状态相关的自主神经活动变化的可靠指标。其中，皮肤电导是心理生理学研究中具有悠久历史的常用测量指标，被认为是一种高度敏感的指数¹¹。其监测通常与心率记录相结合，后者是另一个受自主神经系统调控的变量。

在测量外周生理参数时，基于脚本引导的意象实验是研究创伤相关记忆激活所引发的情绪与生理反应的主要范式。在脚本引导意象范式¹²中，要求受试者根据简短的言语脚本生动地想象令人厌恶的情境^13,14,15,16。受试者需想象某一情境，仿佛正在重新经历事件的真实过程，包括当时实际发生的行为、涉及的人物以及情绪体验（参见图1中的创伤性脚本示例）。通常将所想象的创伤性情境与其他非创伤性场景进行比较。

基于脚本的意象法主要应用于各种受创伤后应激障碍（PTSD）影响的人群，例如越南战争退伍军人^15,17、事故受害者¹⁸以及前政治犯¹⁹。通常发现这些人群对创伤性线索表现出增强的反应性，但也有一些研究发现并未表现出对创伤相关刺激更高的反应性（例如，Orr & Roth, 2000；Davis et al., 1996）^15,20。随着对PTSD心理生理学认识的不断深入，针对创伤相关及其他心理障碍的心理生理学研究也日益增多。然而，与此同时，基于脚本的意象范式已被成功应用于研究边缘型人格障碍（BPD）中的分离过程^21,22。

本文提出了一种研究方案，用于探讨报告高水平分离症状的边缘型人格障碍（BPD）患者在脚本引导的创伤相关意象过程中是否主要表现出自主神经反应受抑制的分离性反应^23,24。此外，本研究旨在通过结构化临床访谈和症状量表验证是否存在临床上不同的BPD亚组。该方案结合了全面且标准化的临床评估，以及在脚本引导的意象范式下对生理反应（心率和皮肤电导）和主观反应的测量。通过比较个体对创伤相关个性化脚本与日常事件脚本的反应，分析其差异。本方案为研究分离过程及其对BPD心理病理学和心理生理学特征的影响提供了一个模型。

方案

本研究获得了乌尔姆大学伦理委员会的批准。所有研究程序均为非侵入性操作，并遵循良好临床实践指南和《赫尔辛基宣言》的规定。

1. 心理生理学实验准备的一般步骤

1. 获得伦理委员会对方案的批准，并在向所有参与者提供详细信息（包括有关可随时提前终止且无任何负面影响的信息）后，获取其签署的知情同意书。
2. 准备实验流程的初始指导说明以及实验过程中参与者的任务，录制该内容，并以适当的格式保存至刺激呈现软件中。
   注意：以下是初始指令的撰写示例： "该测量将记录您在聆听有关个人经历脚本时的生理活动。这些数据通过贴在您前额、肩膀和手部的电极采集。请在椅子上采取一个舒适的姿势。房间已关闭以隔绝外界噪音。我可以通过窗户看到您，您也可以看到我。如果出现任何问题，您可以随时向我示意，我会立即来到您身边。测量过程中，请务必保持静止，不要移动。测量中设有规律的休息时段，您可在那时活动。整个实验过程大约持续半小时。每个脚本呈现包含四个连续的30秒阶段：静息状态、聆听脚本、想象过程和放松阶段。请仔细聆听每个脚本，并在脚本播放期间及之后，按照时间顺序生动地回忆所述经历，直至听到下一个指令。每个脚本将完整呈现三次。当您的生理信号达到稳定水平后，约一分钟后测量将正式开始。在此之前，您可以先放松。"
3. 以相同方式处理将在每两个脚本之间呈现的放松与自我报告指导语。
   注意：以下是一种可能的说明表述方式： "请放松。如果需要，现在可以稍微活动一下。请填写问卷，勾选最能描述您在想象该事件过程中感受的选项。之后，请再次调整到一个舒适的姿势，尽量保持静止，并继续放松。很快您将听到另一段指导语。请仔细聆听，并尽可能生动、按时间顺序想象所描述的经历，直到听到下一项指令。"
4. 使用刺激计算机和基于脚本语言的计算机软件来呈现听觉指令和脚本。每个脚本播放三次，在每次脚本呈现过程中插入四个连续的30秒时间段，具体如下：  静息基线、阅读（聆听朗读文本）、意象（对所描述体验的想象）和恢复（参见 图2在两次脚本呈现之间，预留1至2分钟时间用于填写自评量表。
5. 使用合适的计算机及软件在实验过程中采集生理数据。根据用于记录生理数据的软件，设置记录生理参数（SC 和 HR）所需的必要通道。
6. 为呈现指令和脚本展示的时间进程，设置标记或使用独立通道。
   1. 为便于后续从生理数据中去除伪迹，应加入标记运动事件的功能。保存此记录设置，以确保其可用于所有计划中的测量。

2. 受试者选择

注意：在临床研究参与者的筛选与招募过程中，参考了现有标准（Sullivan-Bolyai et al., 2007）²⁵。

1. 若可能，应从临床环境中招募临床参与者，以获取有关纳入和排除标准的可靠信息。查阅医疗记录和临床档案，咨询临床治疗人员（如有可能），并询问参与者以确认与受试者筛选相关的必要信息。
2. 根据以下纳入标准选择临床参与者：(a) ICD-10 诊断 F60.31；(b) 未服用任何药物（要求参与者在实验室实验前一周内避免使用任何精神类药物或可能干扰自主神经功能的药物，e.g. 抗胆碱能药、α-或β-肾上腺素受体阻滞剂、洋地黄类药物以及包括苯二氮䓬类在内的GABA-(A)-受体激动剂）；(c) 具备法律行为能力、足够的认知功能、心理状态相对稳定、具备足够的语言能力；(d) 在详细说明研究目的与流程并回答所有潜在问题后，签署知情同意书。
3. 若存在以下情况，则排除潜在的临床参与者：(a) 患有内科、神经科、肌肉骨骼系统或内分泌系统疾病；(b) 存在急性自杀意念、精神分裂症样障碍或双相情感障碍病史，或在过去一周内存在物质滥用情况。
4. 选择具有创伤史但无创伤相关或其他心理障碍的对照组受试者，并在年龄、性别和教育程度上与BPD组相匹配。
   注意：若BPD参与者来自临床环境，则可考虑从同一机构中招募工作人员或培训学员作为对照组。由于大多数人在一生中至少经历过一次威胁性事件，因此不难找到具有创伤史的健康受试者。

3. 临床评估

1. 由具有临床经验的研究人员对所有参与者的心理状态进行全面评估，重点关注分离现象。为临床评估环节预留充足时间（每位患者安排1至2次、每次60至90分钟的会面）。采用以下工具（或等效工具）：
   1. 联系潜在的临床参与者，在获得知情同意（见上文）后，发放自评问卷，并对参与者进行适当指导。
   2. 收集参与者的年龄、教育程度、婚姻状况及职业状况信息。
      注：若研究参与者来自临床环境，可从诊所的文档系统或常规数据集中获取人口社会学资料（如可获得）。
   3. 询问近几周内使用过的活性物质。
   4. 向临床参与者发放以下评估工具：
      1. 采用童年创伤问卷（Childhood Trauma Questionnaire, CTQ）²⁶，该问卷共28项，包含五个分量表，每个分量表含5个条目（分别为情感虐待、情感忽视、身体虐待、身体忽视和性虐待），另设一个包含3个条目的反应偏差分量表（最小化与否认量表）；条目为陈述句，要求参与者从五个选项中选择一项作答：(1) "从不真实"，(2) "很少真实"，(3) "有时真实"，(4) "经常真实"，(5) "非常频繁真实"。
      2. 使用创伤事件清单（Life Event Checklist）²⁷ 进一步评估创伤暴露情况。
      3. 使用创伤相关分离体验量表（Peritraumatic Dissociative Experiences Scale, PDEQ）²⁸，该量表为10项自评问卷，用于测量创伤事件发生时及随后数分钟至数小时内分离症状的程度；指导参与者根据“创伤事件清单”中所列最严重的创伤事件填写问卷；各项按5点Likert量表评分，范围从1（完全不真实）到5（极其真实）。
      4. 使用《精神障碍诊断与统计手册（第四版修订版）轴I障碍临床定式访谈》（SCID-I）和《精神障碍诊断与统计手册（第四版）轴II人格障碍临床定式访谈》（SCID-II）^29,30 的初始问题部分，作为自评筛查工具，以减少需评估的轴I障碍及人格障碍领域数量。
      5. 使用边缘性症状清单（Borderline Symptom List, BSL）³¹，该量表为99项自评工具，用于评估过去一周内边缘性症状的严重程度，采用5点Likert量表评分，选项如下："完全没有"、"有一点"、"较明显"、"明显"、"非常明显"；量表包含以下维度：自我认知（19项）、情绪调节（13项）、自我破坏（12项）、情绪低落（10项）、孤独感（12项）、侵入性体验（11项）和敌意（6项）。
      6. 使用分离体验量表（Dissociative Experiences Scale, DES）³²，该28项问卷用于筛查分离症状；各项评估分离体验的强度，评分范围从0%的时间（从不）到100%的时间（总是）。
      7. 使用症状自评量表-90-修订版（Symptom Check List-90-Revised, SCL-90-R）³³，该90项自评工具用于评估广泛的心理问题和症状；包含九个分量表（躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖焦虑、偏执观念、精神病性），并提供一个综合症状严重程度指数作为总评；各项按5点Likert量表评分，范围从0（完全没有）到4（非常明显）。
2. 对照组的自评评估流程类似，但需注意以下两点：(a) 不向对照组参与者发放任何SCID-I和SCID-II相关问题（详见后续临床访谈部分）；(b) 为减少工作量，仅使用SCL的简短版本（即SCL-14）³⁴，而非SCL-90-R。
3. 尽快安排临床访谈时间，确保参与者在此之前已完成所有自评量表。
4. 在临床访谈开始时，确认参与者已首先完成所有自评项目，澄清未解决的问题，并在必要时补充提问。
5. 深入讨论CTQ和创伤事件清单中的条目，通过提问了解所报告经历的类型和发生时间；必要时对报告内容进行修正。
6. 采用标准化临床访谈对两组进行鉴别诊断，具体如下：
   注：为减少工作量，可使用较简略但等效的诊断工具对对照组进行精神障碍筛查。
   1. 对临床组采用更全面的临床诊断访谈组合：(a) 采用临床用PTSD量表（Clinician Administered PTSD Scale, CAPS）³⁵ 诊断PTSD；(b) 采用《精神障碍诊断与统计手册（第四版）分离障碍临床定式访谈》（SCID-D）³⁶ 诊断分离障碍；(c) 实施SCID-I和SCID-II访谈。在SCID访谈中，仅对自评筛查结果提示可能存在异常的领域进行详细询问。
   2. 仅对对照组参与者实施M.I.N.I.（Mini-International Neuropsychiatric Interview）³⁷。该简短的结构化临床访谈可用于依据DSM-IV和ICD-10标准诊断精神障碍，借此确认对照组成员无精神障碍，并报告至少一次既往创伤经历，以满足纳入标准。

4. 每位参与者心理生理实验的准备工作流程

1. 在临床访谈部分结束时，请参与者具体且生动地描述以下三类事件：一个创伤性事件（如果存在多次创伤经历，指导参与者选择其认为最严重的一次），以及另外两个个体经历：一个中性事件（例如，打扫房屋、早起或完成其他日常轻微不愉快的事务）和一个日常中等程度的积极事件（例如，令人愉快、放松或有趣的活动）。
2. 在事件描述过程中，询问客观发生的情况（即，时间、地点和背景）以及主观信息（即，情绪、感官知觉）；详细记录以便后续撰写三段口头脚本（中性、负面和创伤性/厌恶性），这些脚本将用作个体化的情绪线索。
3. 在接下来的几天内安排生理心理实验的预约。指导参与者在实验前不要使用任何护手霜或乳液。
4. 临床访谈结束后不久，撰写约30秒长的口头脚本，以第一人称单数、现在时态描述所回忆的三个个人经历，并将其录制到录音设备中。在描述经历时，尽可能沿用参与者本人的表述方式（参见图1中的创伤性脚本示例）。
   1. 将录音保存为适当格式的音频文件，并传输至刺激计算机上的软件程序中，用于呈现录制的听觉脚本。
5. 随机化脚本呈现的顺序。在呈现程序中采用并保存最终确定的脚本顺序，并做好记录，以便在数据分析时予以考虑。
6. 将脚本按最终确定的顺序导入并保存至呈现程序中。使用基于脚本语言的计算机程序，以毫秒级精度同时向耳机发送听觉刺激，并向生理心理记录设备发送标记信号。
   注：为避免对严重创伤个体造成过度负担，建议采用伪随机化脚本序列，即以中性或积极脚本开始呈现，且不连续呈现创伤性脚本。根据我们的经验，无法证实严重创伤个体参与此类实验会带来任何潜在压力。因此，在这些限制条件下，我们认为脚本随机化仅为可选步骤。
7. 准备纸张和铅笔，用于收集在脚本引导想象任务期间对情绪状态的主观评价。使用一组9点视觉模拟李克特量表：（a）自我评估量表（SAM）³⁸，用于评估想象过程中的唤醒程度和支配感；（b）类似结构的量表，用于评估一组其他离散情绪（例如，恐惧、厌恶）；（c）急性解离紧张量表短版（DSS-4）³⁹，用于测量状态性解离。
   注：也有其他工具可用于评估对创伤相关记忆的反应。我们还建议使用“脚本引导想象反应量表”（RSDI）⁴⁰，该量表额外评估了再体验和回避行为。
8. 准备好金钱补偿的收据及相应金额的现金。
   注：我们的参与者获得了20欧元的报酬。

5. 心理生理学实验

注意：实验设置：本实验遵循心理生理学测量中对情绪线索反应测量的指南⁴¹。

1. 在与相邻实验设备区通过导线和窗户相连的隔音、温湿度可控的实验室中进行心理生理实验。
2. 为生理评估预留充足时间（每位参与者约需 60 - 90 分钟）。
3. 参与者到达实验室后，向其展示实验设施和记录仪器，并说明其功能。
4. 让参与者坐在舒适的椅子上，适应记录环境，同时再次解释知情同意书中的实验流程，并回答其可能提出的任何问题。
5. 询问参与者是否提前使用了护手霜，如有必要，请其清洁并擦干双手。使用酒精棉片清洁所需接触皮肤区域。安装生理监测设备。
   1. 使用带有粘性、预装凝胶的 279 Ag/AgCl 扣式电极，电极接触面为圆形，并填充适当的电极凝胶：(a) 用于皮电（SC）测量时，将电极置于非优势手手掌表面（小鱼际和大鱼际隆起处）；(b) 用于心率（HR）记录时，采用三电极导联 II 配置（两个电极分别置于左右肩下方胸部，参考电极置于前额等位置）。佩戴耳机用于播放指导语和实验脚本。
6. 进行一次测量测试，以确保参与者能听清指导语，且生理信号记录正常。
7. 约五分钟后开始正式评估，以便让生理读数趋于稳定。
8. 实验过程中注意观察参与者的任何动作，根据所用软件情况，在必要时按键或做记录以标记伪迹。
9. 实验结束后，取下所有设备，如有需要清洁皮肤接触区域。提供金钱报酬及收据。可邀请参与者查看并了解其生理记录结果。询问参与者是否需要分享感受或经历，或是否需要进一步帮助。
10. 用冷水清洁电极，以去除残留的凝胶。

结果

许多情绪和生理反应中的行为可以通过脚本引导的意象范式进行研究。例如，该设计适用于探究对创伤相关记忆的情绪和生理反应模式。我们特别关注验证是否存在一个以分离反应模式为主要特征的明显BPD亚组。

在我们的研究⁴²中，评估在乌尔姆大学/南符腾堡精神病学中心的精神病学与心理治疗科I进行。受试者的招募在南符腾堡精神病学中心总部魏森瑙院区的住院部2056病区完成。我们招募了28名经临床诊断为边缘型人格障碍（BPD）的参与者。根据PDEQ问卷中1.5的既定临界值，将BPD组按创伤相关解离反应程度分为两组（低 vs. 高）：BPD合并解离症状组（BPD and PD，n = 15）和单纯BPD组（BPD only，n = 13）。对照组由15名有创伤经历但无创伤相关或其他心理障碍的个体组成，均来自南符腾堡精神病学中心的工作人员。

讨论

本方案描述了一种综合评估方法，用于研究边缘型人格障碍（BPD）中与创伤相关的分离症状，涵盖外周生理反应、自我报告和临床评估。实施该程序时，需控制生理活动的混杂因素，确保测量前生理数据记录功能正常，并由专业研究人员采集临床数据。

此类综合评估方案的局限性可能涉及测量的敏感性和特异性、主观体验与心理生理水平之间不完全的相关性、个体差异的作用，以及刺激材料的适宜性。特别是对于采用这种综合临床与心理生理评估方案的研究而言，主要局限在于大多数情况下样本量较小，这使得无法对临床参与者的亚组进行更细致的区分，并且至多只能构建统计效能不足的分析模型。另一局限涉及所选脚本关联的主要记忆内容：与创伤相关的脚本反映的是情景记忆，而作为对照的日常经历脚本可能还包含语义记忆成分。此外，尽管在一定程度上不可避免，横断面研究设计限制了因果推论的可能，至多仅能得出相关性结论。同时，回顾性回忆可能容易产生严重偏差，并受到年龄、病理状况和情绪状态等特征的影响。

另一个可能的局限性涉及对创伤相关分离症状的评估。在创伤后应激障碍（PTSD）领域已有研究发现，这些结果...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
实验运行系统（ERTS）3.32 版	BeriSoft Cooperation, Frankfurt/Main, Germany		我们使用了一种基于脚本语言的计算机程序，该程序能够以毫秒级精度同时向耳机发送听觉刺激，并向心理生理记录设备发送标记信号。
Biopac MP150 系统	Biopac Systems, Inc., Goleta, CA		我们使用该硬件记录生理数据。
AcqKnowledge 软件	Biopac Systems, Inc.		我们使用该软件记录生理数据。
VOC			用于指令和脚本的听觉文件格式，与刺激呈现软件兼容。