青光眼眼中的超声环状成形术

摘要

青光眼是一种慢性疾病，其特征是视神经纤维进行性退化，导致视野减小。眼内压升高被认为是最重要的且唯一可治疗的危险因素。本文描述了一种简单、对术者友好的非切口技术，称为超声睫状体成形术，用于降低青光眼患者的眼内压。

摘要

青光眼是一种由视神经纤维进行性退化引起的慢性疾病，可导致视野缺损，进而造成严重视力损害，最终失明。本文描述了一种简单、便于术者操作且无需切口的技术，称为超声睫状体成形术（Ultrasound Cyclo Plasty, UCP），用于降低青光眼患者的眼内压（IOP）。该技术可实现对睫状体的选择性凝固性坏死；此外，近期还提出了其对脉络膜上腔和经巩膜途径的葡萄膜-巩膜外流通道部分具有刺激作用。与以往技术相比，UCP在超声技术方面有多项改进，能够更精确地聚焦于目标区域。该手术在手术室中进行，采用球周麻醉。简要步骤如下：将耦合锥体接触眼球，然后将含有六个压电换能器的环形探头插入锥体内，这些换能器可产生超声波束。确保探头在眼球表面正确定位是准确靶向睫状体的关键步骤。使用无菌平衡盐溶液填充空隙，以保证超声波的声学传播。手术治疗过程包括六个换能器依次自动激活，总时长不到3分钟。术后患者包扎患眼，1小时后即可出院。本研究对10例开角型青光眼患者进行了至少12个月的随访。与术前相比，各随访时间点的眼内压均有所下降，降压药物使用数量也减少。20%的患者对治疗无反应，需接受后续手术以更好地控制眼内压。治疗耐受性良好，未出现低眼压或眼球萎缩病例。与传统睫状体破坏性手术相比，UCP操作更简便、更快捷、更安全且侵入性更小，而在降低眼内压方面的效果相当。

引言

青光眼是全球主要致盲原因之一，影响约1亿人¹。它是一种由汇聚于视神经的神经纤维进行性退化所引起的视神经病变，功能上表现为视野缺损，若不进行充分治疗，可进展为视力障碍，最终导致失明²。

眼压升高仍被认为是青光眼发病和进展的主要危险因素，也是目前唯一可干预以减缓视野缺损的参数³。降低眼压可通过减少房水生成和/或增加经小梁网的房水流出实现，手段包括局部或全身用药、激光治疗或手术^3,4。已有多种物理方法被用于通过加热或冷冻诱导睫状体凝固性坏死^{5,6,7,8,9,10,11,12}。然而，由于对靶组织缺乏选择性以及降压效果的剂量-效应关系不可预测，这些方法仅限用于对常规药物和手术治疗无效的难治性青光眼患者⁴。

近年来，一种名为UCP的新设备被开发出来，该设备采用高强度聚焦超声（HIFU），旨在通过实现对睫状体更具有选择性的凝固，克服传统睫状体破坏技术的局限性，并避免对邻近眼内结构造成可能的损伤^{13,14,15,16,17,18,19,20,21}。此外，近期有研究提出，刺激葡萄膜-巩膜流出通道的脉络膜上腔及经巩膜部分，可能是该手术降低眼内压（IOP）的潜在辅助机制之一²²。截至目前，已有七项主要的临床研究在不同类型和严重程度的青光眼患者中使用UCP设备，证实了这种无切口手术的有效性和安全性^{14,15,19,20,21,22,23,24}。

本研究旨在详细描述上述手术步骤，以向医学科学界推广该技术的应用知识，并为有意涉足这一新兴领域的外科医生提供实用的技巧与建议。

方案

所有参与者在进行任何研究程序之前均提供了口头和书面的知情同意。本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了圣奥尔索拉-马尔皮吉教学医院人体研究伦理委员会的批准。

1. 术前操作与眼科评估

1. 检测远距离和近距离最佳矫正视力（BCVA）。
2. 使用裂隙灯生物显微镜评估眼前节结构。
3. 滴入局部麻醉眼药水后，使用裂隙灯房角镜检查前房角。
4. 使用非接触式眼底镜结合裂隙灯进行间接检眼镜检查以观察眼底，特别注意视盘区域。
5. 使用Goldmann压平眼压计测量眼内压（IOP）。
   1. 滴入局部麻醉眼药水以实现角膜麻醉。
   2. 使用2%荧光素（眼科试纸条）染色泪膜。
      注意：必须使用适量荧光素对泪膜进行染色。过量会导致荧光素环过厚，使眼内压测量值偏高；而用量不足则导致荧光素环过薄，使眼内压读数偏低。
   3. 将眼压计安装在裂隙灯轴线的导板上。
   4. 设置蓝色钴滤光片，并将光束调节至最宽最亮，裂隙光阑完全打开。
   5. 正确地将蓝光束对准眼压计头部，将裂隙光束置于受检眼同侧、与患者眼睛成60°角的位置，以避免裂隙灯与患者面部接触，并防止患者鼻部遮挡光束。
   6. 要求患者将头部靠在裂隙灯头托上，双眼充分睁开，直视前方，并保持完全静止。
   7. 使用裂隙灯操纵杆移动眼压计，直至双棱镜头轻轻接触角膜中心表面：通过裂隙灯目镜观察时，每个棱镜中应看到两个规则的荧光素泪液弯月面半圆。
   8. 顺时针旋转眼压计侧面的校准旋钮，使观察到的荧光素半圆逐渐靠近，直至其内缘恰好相接，形成一个水平的 "S" 形状：此时校准旋钮上指示的数值即为眼内压测量值。
      注意：每次测量前务必对眼压计头部进行适当消毒，用无菌水冲洗并擦干。
6. 使用非接触式光学生物测量仪测量眼部解剖参数。
   1. 要求患者将头部靠在头托上，双眼充分睁开，直视前方，并保持完全静止。
   2. 使用仪器操纵杆移动光学生物测量仪，准确对焦于角膜表面中心：显示屏上的箭头和绿色圆圈可帮助临床医生找到正确位置。
   3. 按下操纵杆上的按钮开始测量：显示屏上出现一条绿线并开始移动形成一个圆圈。在此期间应尽可能保持位置不动。
   4. 每只眼至少进行5次测量，以减少可能的误差并提高结果的可靠性。仪器将自动计算平均值。
7. 使用标称图工具（图1）根据两种眼部解剖参数——角膜水平直径（白到白距离，WTW）和眼轴长度（AL，从角膜顶点到黄斑中心凹的距离）——在三种可能的治疗探头尺寸（环直径分别为11、12或13 mm）中选择合适的探头尺寸。
   注意：需要两个眼部解剖参数：白到白距离（WTW，等于角膜水平直径）和眼轴长度（AL，从角膜顶点到黄斑中心凹的距离）。
8. 术前3天开始，嘱患者每日3次使用匹鲁卡品眼药水，以确保术中产生适当的瞳孔缩小，从而使探头释放的超声波更精确地作用于睫状体。

2. 术前操作步骤

1. 将患者置于手术床上，取仰卧位。
2. 术前30分钟，通过一次球周浸润注射给予局部麻醉，使用10 mL局部麻醉药（甲哌卡因联合罗哌卡因）。
   1. 使用27号针头，在眶下缘外三分之一与内三分之二交界处下方或上眶切迹下方的内上侧进行注射。

3. 治疗装置的制备

1. 使用控制单元的触摸屏输入外科医生和患者的信息，然后选择需要治疗的眼睛。
   注意：第一代探头可以选择 4 秒或 6 秒的超声暴露时间，而第二代探头（目前市场上唯一可用的型号）仅允许 8 秒的暴露时间。
2. 打开无菌一次性使用装置包装，取出耦合锥和治疗探头，并将其电缆连接至控制单元。

4. UCP 操作流程

1. 用10%聚维酮碘对眼睑及眶周皮肤进行三次精确消毒。使用干净的无菌纱布擦拭已消毒的皮肤。
2. 在患者面部覆盖无菌手术巾，中央孔洞对准正在接受治疗的眼睛，以充分暴露术区。
3. 将患者头部置于稍向后倾斜的位置，使眼表呈水平状态，以便于设备锥体的舒适放置图2).
4. 不用开睑器打开患者的眼睛。
5. 将耦合锥置于眼球表面，导管朝向颞侧，轻柔调整位置使其居中，形成围绕角膜缘的均匀白色巩膜环（图3必要时使用手术钳重新调整锥体位置。
   注意：在角膜缘与锥体内缘之间，应可见一圈最小且均匀的2 mm宽白色巩膜环。为确保探头的最佳居中定位，从而准确定位睫状体，该巩膜环应尽可能在整个眼球360°范围内保持规则。图3).
6. 踩下脚踏开关上的抽吸按钮，从耦合锥体的外周环开始进行低水平抽吸，直至屏幕上的垂直条变为绿色。这可确保在整个手术过程中，耦合锥体始终与患者眼球保持直接接触。图4A).
7. 将治疗探头插入耦合锥内，电缆置于鼻部位置。
   注意：A "点击" 声音证实探头已正确固定在锥体上（图4B).
8. 在手术开始时及整个操作过程中，用室温的无菌平衡盐溶液（BSS）填充由眼球、锥体和探头所围成的空隙，以利于治疗性超声波的良好传导图4C）。若BSS发生泄漏，应补充至适当液位。
9. 要求患者保持该体位，并使头部完全静止不动。
10. 踩下脚踏开关上的启动按钮以开始治疗，并在整个过程中保持按压状态（各治疗区域之间的移动完全自动进行，无需松开脚踏开关的压力）。
11. 在整个过程中，牢固地保持探头和耦合锥处于最佳位置。避免移动、旋转或推动探头，以确保治疗超声束在治疗期间实现最佳居中。图 4D).
    注意：治疗过程中，六个换能器将根据探头代数依次激活，每次激活持续4、6或8秒，每次激活前间隔20秒，从上方区域开始顺时针方向依次进行。控制单元显示六个换能器的顺序激活过程。手术治疗持续时间为124秒、136秒或148秒。
    1. 松开脚踏开关以停止操作。若治疗在两个连续区域激活之间的间隔期间中断，治疗可继续进行且不会丢失任何区域；相反，若治疗在某个区域激活过程中中断，则该区域的治疗将无法完成。
12. 在操作结束时，通过踩下脚踏开关上的吸引按钮来关闭吸引系统，并缓慢倾斜锥形管，直至通过管道将BSS完全移除。

5. 术后操作步骤

1. 手术后立即在治疗眼内滴注抗生素加类固醇眼药水，并对治疗眼进行24小时遮盖。
   注意：患者可在手术后1小时离开医院。
2. 术后次日移除眼罩，检查治疗眼并测量眼内压（IOP）。
3. 为患者开具抗生素加类固醇眼药水，每日4次，持续1个月。
4. 在术后1天、7天、14天，1个月、3个月、6个月、9个月及1年时检查治疗眼并测量眼内压（IOP）。

结果

根据上述技术，使用UCP设备治疗了10例开角型青光眼患者（6名男性和4名女性，平均年龄64.9 ± 13.7岁，年龄范围39–80岁）的10只眼睛。治疗暴露时间：2例患者为4秒，4例患者为6秒，4例患者为8秒。术前平均眼压为24.8 ± 9.6 mmHg（均值 ± 标准差），每日降压滴眼液平均使用种类为3.9 ± 1.0种，每日乙酰唑胺片剂平均使用数量为0.6 ± 0.5片。此外，平均视力为0.48 logMAR ± 0.6，视野平均缺损为-12.65 ± 12.1 dB。

八名患者完成了为期1年的随访研究，另有两名患者分别在超声睫状体成形术（UCP）后3个月和6个月接受了切开性手术，以获得更好的眼压控制。与术前相比，每次术后随访时的平均眼压值均有所下降。特别是，图5展示了眼压值、降压眼药水以及口服乙酰唑胺片使用数量随时间的变化情况，以均值（±标准差）和降低百分比两种形式表示。在术后1年时，平...

讨论

青光眼是一种影响视神经的慢性进行性疾病，需要新的有效治疗方法以改善长期预后。降低眼内压（IOP）仍被认为是预防或延缓视野缺损的唯一有效疗法，无论眼内压是否升高³。

UCP 是一种新型的非切口睫状体破坏性手术，可通过两种不同机制降低眼内压（IOP）：一方面通过选择性坏死睫状体的分泌上皮，减少房水的流入；另一方面通过刺激经巩膜和脉络膜上腔通路，增加房水的葡萄膜-巩膜外流^13,16,22。与早期的高强度聚焦超声（HIFU）^25,26,27以及传统睫状体破坏性手术^28,...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
BM 900 裂隙灯生物显微镜	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	BM 900	裂隙灯生物显微检查
G-4 四镜玻璃房角镜	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#VG4	房角镜检查用接触镜
78D 非接触式裂隙灯镜头	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#V78C	非接触式裂隙灯镜头
HospiFluo 荧光素试纸条	AIESI Hospital Service S.a.s., Napoli, Italy	AHS129	无菌一次性荧光素试纸条
AT 900 Goldmann 压平眼压计	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	AT 900	Goldmann 压平式眼压计
Lenstar LS900	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	LS900	光学生物测量仪
匹鲁卡品 2% 滴眼液	Farmigea, Pisa, Italy	S01EB01	缩瞳滴眼液
甲哌卡因 20mg/ml 注射液	Angelini, Roma, Italy	N01BB03	注射用局部麻醉剂
罗哌卡因 10mg/ml 注射液	AstraZeneca, Milano, Italy	N01BB09	注射用局部麻醉剂
Oftasteril 5% 滴眼液	Alfa Intes, Napoli, Italy	S01AX18	5% 聚维酮碘滴眼液
EyeOP1	Eye Tech Care, Rillieux-la-Pape, France		UCP 设备
BSS（平衡盐溶液）	Alcon Inc., Forth Worth, TX, USA	0065-1795-04	无菌灌注液
托百士地塞米松滴眼液	Alcon Italia Spa, Milano, Italy	S01CA01	抗生素与类固醇联合滴眼液