本文介绍了一种安全且高效的治疗良性前列腺增生的手术方案：钬激光前列腺剜除术。
方法文章
良性前列腺增生的外科治疗：经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）。
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
良性前列腺增生（BPH）在老年男性中较为常见，该疾病可引起下尿路症状，从而降低生活质量。BPH的治疗主要包括两种方式：药物治疗和手术治疗。其中，手术治疗通常是疗效最显著且最终的干预手段。经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）是治疗BPH最有效的手术方法之一，通过经尿道途径实施。手术过程中最关键且最具挑战性的步骤是准确定位前列腺的外科包膜，这符合解剖性手术的理念。在处理前列腺不同部位时，可能需要采用不同的操作技巧。HoLEP具有高效、安全、止血效果良好等优点，同时还能处理可能由BPH引发的膀胱结石。该技术尤其适用于各种体积和大小的前列腺。然而，HoLEP也存在一定的局限性，例如学习曲线较长以及设备成本较高。尽管如此，该方法仍可能成为BPH外科治疗的“新标准”和理想术式。
引言
良性前列腺增生（BPH）是指前列腺组织的增生，常见于老年男性。该疾病通常从40岁左右开始，60岁男性的患病率可达50%–60%，而70至80岁男性的患病率可高达80%–90%1。BPH可导致进行性梗阻、下尿路症状、尿潴留及其并发症，甚至肾功能衰竭，严重影响老年男性的生活质量。在药物治疗之后，手术治疗常被视为缓解症状性BPH最有效的手段。
已开发出多种手术方式以治疗良性前列腺增生（BPH）的症状，包括1894年首次引入的开放性前列腺切除术2以及一个世纪后出现的经尿道内镜手术（TURP）。自问世以来，TURP一直被视为外科治疗前列腺增生的金标准。
钬激光的工作波长为2120 nm，接近组织中水的吸收峰3，可有效引起水分子汽化。其组织穿透深度达0.4 mm，同时具备凝固功能。该技术最早于1994年被引入用于治疗良性前列腺增生（BPH）4。1998年，Peter Gilling首次将该设备应用于前列腺剜除术5。根据Peter Gilling等人在20世纪90年代提出的方案4，钬激光前列腺剜除术（HoLEP）结合了既往两种手术方式——开放性剜除术和经尿道前列腺电切术（TURP）——用于治疗BPH4。随着增生过程的发展，前列腺外周带被移行区（TZ）所包绕，形成所谓的外科包膜。HoLEP可通过分离前列腺包膜，完整切除增生的移行区组织。因此，HoLEP作为一种解剖性手术，能够沿TZ与包膜之间形成的自然分界面将增大的前列腺组织整块剜除。与传统手术方法相比，HoLEP可能更安全、更高效，且疗效持久。与TURP相比，钬激光可缩短手术时间、冲洗时间及导尿管留置时间，并减少住院天数6,7,8。该技术也可安全应用于正在接受抗凝治疗或伴有出血性疾病的患者9。尽管HoLEP存在多种操作路径，其核心步骤基本一致，如下所述。本文同时介绍我们在该技术上的实践经验与创新，以期提高其可接受性并缩短学习曲线。该术式尤其适用于前列腺体积较大或合并膀胱结石的患者，因为钬激光还可用于碎石治疗8。本文将详细介绍该技术及其具体操作流程。
方案
本研究获得了上海第九人民医院伦理委员会的伦理批准，并取得了每位患者的书面知情同意。
1. 患者与手术材料
注意事项：根据欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，被诊断为良性前列腺增生（BPH）并需要手术治疗的患者可纳入本研究10。该手术操作技术要求较高，学习曲线较长。术者的经验是成功实施该技术最重要的因素之一，尤其是对于前列腺体积超过100 g的病例。钬激光的微爆破效应适用于前列腺剜除术。
- 术前准备
- 根据欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，评估需要接受手术治疗的良性前列腺增生（BPH）患者10。
- 排除存在以下情况的患者：严重尿路感染、严重肺部或心脏疾病、肾功能损害、严重出血性疾病、血压控制不佳、神经源性膀胱功能障碍、膀胱癌、既往前列腺手术史、前列腺癌、尿道狭窄，以及我们先前报告中提到的其他手术禁忌证11。
- 根据检查结果进行术前评估，并实施相应的围手术期处理。
- 为患者实施腰麻或全身麻醉，并取截石位。
- 术前评估
注意事项：术前评估应包括常规手术检查，以及尿流动力学分析、前列腺超声分析、前列腺特异性抗原（PSA）水平检测和尿道镜检查。- 使用550 µm端射式激光光纤和100 W Versa Pulse钬激光，设置功率为80–100 W，能量1.6–2 J/s，频率40–50 Hz，进行HoLEP手术。使用26 F肾镜配合机械粉碎器行经尿道组织粉碎术。灌注液选用约1 L的生理盐水（0.9%）。
2. 去核操作步骤
注意事项：使用等离子灭菌法对器械进行灭菌，并将器械置于无菌包装中直至使用。手术期间对患者实施腰麻或全身麻醉，并使患者取截石位。
- 观察前列腺和尿道
- 插入连续灌注式膀胱镜，尽量减少组织损伤，并仔细观察前列腺、尿道及膀胱。
- 使用可视闭孔器定位输尿管开口，进行总体评估，包括中叶体积和膀胱内组织量。
- 识别精阜，这是剜除术中最重要的解剖标志之一。将连接激光设备的手具插入，激光功率设定为80–100 W，脉冲能量1.6–2 J/秒，频率40–50 Hz。
- 在患者取截石位时，于前列腺6点钟位置周围建立切口隧道
- 使用钬激光，在精阜前方的6点钟位置做一个短的横向切口（如图1A所示），以定位前列腺外科包膜。
- 从精阜向膀胱颈暴露前列腺外科包膜。在外科包膜层上，从尖部向膀胱颈后方建立一个隧道，如图1A和1D所示。
- 当操作接近膀胱颈时，应保护黏膜和肌肉，以利于术后有效控尿。
- 侧叶剜除
注意事项：外科包膜表现为表面光滑的白色组织，含有丰富的血管。出血的血管也可使用激光进行凝固止血，此时激光与组织的距离应略大于剜除时的距离（较远距离适用于止血，较近距离适用于切割）。在操作过程中，应毫不犹豫地反复回到前列腺尖部，以确认始终位于正确的外科包膜层面，这有助于避免在视野不清时迷失解剖层次。- 首先沿外科包膜层面，从6点钟位置向12点钟方向剜除左侧侧叶，然后以类似方式剜除对侧侧叶。
- 操作过程中，结合使用镜鞘推挤和激光切割，进行钝性分离。
- 将增大的前列腺组织悬挂在膀胱颈12点钟位置，暂不切断。
- 在剜除操作结束时，从膀胱颈切断组织，并将其推入膀胱内。
- 重新检查前列腺包膜，确认无活动性出血。清除所有增大的腺体组织，并处理严重出血点（如图1A-1F所示）。
3. 组织碎化
注意事项： 碎组织器内有两个档位，可根据脚踏压力进行切换。第一档使用轻度压力以吸除组织和液体，而第二档用于组织切割。为预防并发症并提高手术效率，我们已发展出传统的碎组织技术与操作流程。本案例中所采用的方法在我们先前的研究中已有详细讨论12。从膀胱中取出的组织见图2。
- 碎块切除术操作步骤
- 无论使用何种类型的碎块切除器，均应根据碎块切除器的说明书装配碎块切除器及配套套管。利用碎块切除器高效地将前列腺组织从膀胱中移除。
- 在操作过程中，需格外谨慎处理膀胱组织13。保持膀胱内有充足的灌洗液，使膀胱充分膨胀，以避免膀胱损伤，并确保碎块切除器远离膀胱壁，始终位于膀胱腔内，从而最大程度保护膀胱壁。
- 最后，观察膀胱整体状况，确认膀胱内无残留组织遗留。
- 碎块切除操作技巧
- 如我们先前的研究所述12，在进行碎块切除前，应评估腺体组织的质地。
- 使用激光在腺体表面打孔，以增加表面摩擦力，从而获得更利于抓取的粗糙表面。
- 采用倒置技术处理体积较大、质地较硬的组织，以及表面光滑、质地坚实的纤维化球形腺体。操作过程中将碎块切除器倒置，使其开口朝向膀胱下方。确保循环灌洗液流通无阻，并在碎块切除过程中持续感知膀胱内压力变化。
4. 术后治疗
- 术后插入导尿管，然后向膀胱内灌注生理盐水，直至冲洗液变清或仅呈轻微红色。
- 待尿液变清且无肉眼血尿后，拔除导尿管。
- 若未观察到明显尿潴留，且患者在拔除导尿管后能自行排尿，则可准予出院14,15。
5. 随访观察
- 出院后，对患者进行1、6和12个月的随访数据检查，包括国际前列腺症状评分（IPSS）、膀胱过度活动评分系统（OABSS）、生活质量（QoL）和最大尿流率（Qmax）。如果出现术后并发症，应给予进一步治疗14。
结果
回顾性数据采集自2015年至2016年，来源于我科临床数据库。共纳入100例接受良性前列腺增生（BPH）治疗的患者。研究内容包括围手术期结果：手术时间（OT）、术后血红蛋白下降值、Na+变化、住院时间、膀胱冲洗持续时间及随访数据。研究期间还收集了患者的基本特征。此外，记录了导尿管留置时间和住院时间。术后1、4和24周时收集随访数据及术后泌尿系统并发症情况。所有数据见表1。
可通过剜切术将前列腺组织从膀胱中取出，如图1C和1F所示。图2展示了剜切后的前列腺组织。术后可对组织进行病理学分析。对于体积超过120 g且合并多发膀胱结石的前列腺，建议做小的经皮膀胱造瘘切口，以取出剜出的前列腺组织和结石。该方法可缩短手术时间，并为某些一般状况较差的患者提供更高的安全性11。
图 1：HoLEP 手术过程示意图。（A, D）应在 6 点位置从前列腺尖部至膀胱颈部建立隧道。（B, E）应从 6 点至 12 点位置将前列腺侧叶剥离。（C, F）整个前列腺应被推入膀胱，以便后续进行碎块切除。（G）HoLEP 手术中所用激光手具的示意图。P：前列腺组织，V：精阜，TZ：移行带，S：外科包膜，M：组织粉碎器 请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：眼球摘除并进行组织切碎后获取的组织。
| 中位数 （第一四分位数，第三四分位数） | 例数 | |
| 术前数据 | ||
| 年龄 | 70.00 (64.00-66.00) | 100 |
| 前列腺体积 (ml) | 54.15 (35.80-70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3.62 (1.64-7.28) | 94 |
| 术前国际前列腺症状评分（IPSS） | 23.00 (20.00-26.00) | 100 |
| 术后数据 | ||
| 手术时间 | 75.00 (55.00-105.00) | 100 |
| 血红蛋白下降值 (gm/dl) | 1.20 (0.91-1.69) | 100 |
| Na+ 变化 (mmol/l) | 3.26 (2.11-4.33) | 100 |
| 住院时间 (天) | 4.00 (3.00-5.00) | 100 |
| 膀胱冲洗时间 (小时) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| 术后1周IPSS | 7.00 (2.75-8.25) | 54 |
| 术后4周IPSS | 4.00 (0.00-6.00) | 47 |
| 术后24周IPSS | 0.00 (0.00-5.00) | 47 |
| 以上显示的是样本中位数（第一四分位数，第三四分位数）。 | ||
| IPSS = 国际前列腺症状评分（international prostate symptom score） | ||
| PSA = 前列腺特异性抗原（prostate specific antigen） | ||
表1： 患者的围手术期数据及术前特征
讨论
在本方案中，我们介绍了一种用于治疗良性前列腺增生（BPH）的外科手术方法。HoLEP 可应用于日常临床实践中。如前所述，BPH 手术的发展经历了三个重要阶段。第一阶段是开放性手术。经耻骨上前列腺切除术和经膀胱前列腺切除术长期以来在临床实践中被广泛应用。然而，该技术常伴随严重的不良反应，多发生于围手术期。这些不良反应包括术中出血、术后遗留较大瘢痕以及患者恢复缓慢。此外，手术视野局限于盆腔内。第二阶段的重要进展是经尿道前列腺电切术（TURP）的出现以及内镜技术的进步，目前 TURP 仍被视为 BPH 外科治疗的金标准。然而，TURP 并非解剖性手术，术中难以识别外科包膜，因而无法彻底切除所有增生的前列腺组织。由于组织仅在电切环通过时被切除，该方法的前列腺切除效率较低。此外，电切环需反复切割组织直至血管闭合，但血管往往反复开放，导致术中出血。因此，TURP 不适用于体积极大的前列腺，尤其是当前列腺重量超过 100 g 时。根据欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，当前列腺体积小于 80 g 时建议采用 TURP16。在 TURP 的基础上，HoLEP 于 20 世纪 90 年代得到改进，并持续在 BPH 手术发展进程中发挥重要作用4。2012 年，我们在一项前瞻性研究中比较了等离子双极电切术（PKRP）与 HoLEP 的数据6。结果显示，与术前检查相比，患者的梗阻症状显著改善。接受 HoLEP 的患者在手术效率和术后恢复方面均优于接受 TURP 的患者17。
主要并发症包括：尿失禁、尿潴留、血尿和尿道狭窄18。仔细的术中及术前评估可在一定程度上预防并发症的发生。无论如何，目前已有针对各种并发症的治疗方法。对于术后尿失禁，可采用功能恢复训练（如提肛运动）、药物治疗和盆底肌锻炼。大多数术后尿失禁患者无需手术即可恢复。对于真性压力性尿失禁患者，可能需要手术治疗。术后尿潴留可能由逼尿肌功能不良引起，因此术前评估对于识别此类患者至关重要。一旦发生该并发症，可使用留置导尿管进行处理，尿管夹闭训练和毒蕈碱受体激动剂也可应用。血尿可能由前列腺血管出血引起，因此对于伴有血凝块的严重出血，应采取手术止血；而对多数患者，持续膀胱冲洗即可有效止血。少数患者可能发生尿道狭窄，可通过尿道扩张术治疗；若该方法无效，则建议行经尿道切开术。
该方法存在一定的局限性，包括学习曲线较长、激光设备成本较高以及噪音问题19。然而，HoLEP在临床实践中已越来越多地用于治疗前列腺增生。尽管泌尿外科医生的操作技能可能存在差异，但主要的技术流程基本一致。对于具有三个叶的前列腺，可在侧叶与中叶之间建立一条隧道。该位置并不完全位于6点钟方向，而可能在5点或7点钟方向左右。尽管如此，采用隧道法对术者而言仍是一个良好的选择，因其在实施剜除术时提供了便利。钬激光是一种脉冲式固体激光，波长为2140 nm。尽管多种类型的激光均可用于前列腺手术，但钬激光具有多项优势，包括保留性功能、高效性、良好的止血效果以及碎石能力。在我们科室，剜除和粉碎术所需的技术能力已逐步提高。在本文结果部分提到的临床报告中，由于失访，未记录术后PSA值，这是一个缺陷；否则，建议医生在术后随访工作中记录PSA值。关于并发症，一名患者因拔除导尿管后出现尿潴留而需要重新置管。所有患者均未接受输血治疗。五名患者在HoLEP术后出现一定程度的压力性尿失禁，但均在术后6个月内恢复。随访期间，无患者因疾病复发而需要再次手术。
HoLEP 被广泛认为是治疗巨大前列腺的适宜手术方式。该方法在定位包膜时更为简便，因而比其他方法更高效。HoLEP 具有更强的止血效果，在剜除过程中，血管仅在血管根部被打开一次。与经尿道前列腺电切术（TURP）相比，HoLEP 更加彻底，因为增生的组织可以实现解剖学上的分离。长期随访分析表明，其治疗效果显著。2012年一项随机对照试验报道，从长期（7年）术后结局来看，HoLEP 在勃起功能、最大尿流率（Qmax）以及美国泌尿外科学会（AUA）评分等方面至少与 TURP 相当，且需要再次手术的次数更少20。因此，由于其高效性和安全性，HoLEP 可能成为良性前列腺增生（BPH）外科治疗的理想选择和优秀的手术方案。
披露
本研究由上海市浦东新区卫生局重点学科群建设项目（PWZxq2014-11）、优秀医学学科带头人计划以及上海交通大学附属第一人民医院中西医结合专项建设项目（ZHYY-ZXYJHZX-1-03）资助。
致谢
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 钬激光器 | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| 机械碎块器 | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr连续灌流电切镜 | Storz, Tuttlingen, Germany |
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