本文介绍了一种采用多列电极进行脊髓刺激的方法，用于治疗腰椎手术失败综合征患者的神经病理性下背痛。
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摘要
摘要
失败的脊柱手术综合征（FBSS）是指脊柱手术后持续存在的慢性疼痛。可通过背侧硬膜外电极进行脊髓电刺激，用于治疗FBSS患者的腰背部及下肢疼痛。本文提供了一项针对FBSS患者使用手术电极进行脊髓电刺激的详细操作方案。在我科，患者在全身麻醉下，通过胸10椎体水平的小切口椎板切除术，将电极置入硬膜外腔。th 胸椎水平。电极置入后，进行为期1个月的体外电极刺激试验。若在此1个月刺激试验结束时疼痛缓解程度超过50%（符合比利时医保报销标准），则在第二次手术中将脉冲发生器植入皮下，并与电极连接。我们已证实，在严格筛选的FBSS患者中应用该技术，可长期显著改善腰背部疼痛、下肢疼痛、患者活动能力及生活质量。
引言
术后失败综合征（FBSS）是指脊柱手术后持续存在的慢性疼痛。在确诊FBSS之前，应排除其他可能情况，例如持续性神经根受压、因初始压迫或手术导致的永久性神经根损伤、蛛网膜炎、初始诊断错误，以及有明确记录的腰痛机械性病因（如脊柱不稳、小关节骨关节炎、脊椎滑脱和椎间盘源性疼痛）1,2,3。FBSS患者可能出现严重或致残性神经病理性疼痛，该综合征令人担忧，因其具有慢性特点且对常规治疗抵抗。其发病率和患病率与类风湿关节炎相似4，因此对工业化社会构成重大负担5。
对于FBSS患者，可通过背侧硬膜外电极进行脊髓电刺激（SCS）以治疗背痛（BP）和腿痛（LP），尽管SCS的镇痛机制尚未完全阐明。根据Ronald Melzack和Patrick Wall于1965年首次提出的闸门控制理论，大脑会监测分布于脊髓背角的一个微小神经网络的活动，该网络受到伤害性传入纤维以及非伤害性传入纤维的共同调控6。当对身体特定部位施加强烈的触觉刺激时，脊髓背角浅层的这些复杂神经回路即负责缓解该部位的疼痛7,8。然而，多项研究表明，SCS的作用并不完全依赖于该理论。已有研究报道多种神经递质（如乙酰胆碱、γ-氨基丁酸和5-羟色胺）在SCS机制中发挥作用9,10,11,12，此外还有多个脑区13,14以及不同类型的脊髓纤维15参与其中。
SCS 设备包括一个硬膜外电极、一个内部脉冲发生器（IPG）以及一根用于连接电极和 IPG 的延长电缆。刺激参数通过外部遥控器进行调节。可使用两种类型的电极，即经皮电极和手术植入电极。
脊髓电刺激（SCS）在改善FBSS患者的根性下肢疼痛（LP）组分方面的有效性，已在先前发表的研究中得到证实，包括EVIDENCE研究。16，最近有两项新技术被证明对治疗已知对脊髓电刺激（SCS）不敏感的BP组分有效。第一项技术是高频刺激17第二个是使用外科多列电极3,18主要缺点在于，前一种技术的电池需要更频繁地充电，且其编程优化受到较长时长的限制。 "灌流进入" 次19后一种技术比经皮高频刺激技术更具侵入性，因为它需要进行小范围椎板切除术，使得在局部麻醉下术中感觉异常映射变得具有挑战性，尽管仍有可能实现。3事实上，该操作可在局部麻醉联合清醒镇静或脊髓麻醉下进行。3在本机构，针对FBSS患者以治疗背痛为目标时，我们会通过在L10处进行的小型椎板切除术置入此类手术电极th 在全身麻醉下进行胸段手术。随访3年的结果已证实，采用多列电极治疗FBSS患者下肢疼痛（LP）和背部疼痛（BP）的长期疗效。18我们方法的详细方案如下。
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方案
1. 患者选择
- 诊断FBSS20.
- 确保FBSS患者符合所有纳入标准后，方可接受脊髓电刺激（SCS）试验：
- 经至少6个月最佳药物治疗无效的慢性下腰痛和/或根性下肢痛。
- 尽管接受了三类药物治疗（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物），疼痛仍持续存在 等等。).
- 丘脑束通路必须至少部分保持完整（以确保疼痛区域的异常感觉覆盖）。
- 排除脊髓电刺激（SCS）治疗失败性背部手术综合征（FBSS）患者的禁忌证，包括活动性感染、药物成瘾或正在戒断、心理禁忌证、明确的机械性低背痛病因（椎间盘源性疼痛、脊椎滑脱、脊柱不稳及后关节骨关节炎）以及凝血功能障碍（因存在出血和硬膜外血肿风险）。通过询问相关病史、体格检查，必要时检测凝血功能相关血液检查，确保患者无凝血功能障碍。
2. 神经调节专家
- 如果FBSS患者符合SCS的适应证，应将其转诊至神经调控专科护士（NMS）。
注：我们团队中的神经调控专科护士为一名护士，专职从事疼痛与神经调控工作，是包括心理医生、物理治疗师和疼痛专科护士在内的多学科团队的协调人。 - 向患者讲解疼痛传导通路的解剖学知识，解释伤害性疼痛与神经病理性疼痛的区别，并说明不同镇痛药及辅助镇痛药物的作用部位。
注：患者必须理解神经病理性疼痛的本质，并能够将其与伤害性疼痛区分开来。一旦患者掌握了其神经病理性疼痛的生理机制，即可进一步学习脊髓电刺激（SCS）的相关知识。 - 向患者解释SCS的理论概念：该技术通过刺激脊髓中的大直径传入神经纤维，依据疼痛的“闸门控制理论”，从而抑制慢性疼痛。
- 测量患者下肢和背部疼痛的视觉模拟评分（VAS）21。
- 向患者说明治疗目标：
- 感觉异常覆盖疼痛区域的50%至70%。
- 减轻疼痛（降低VAS评分）。
- 减少镇痛药及辅助镇痛药物的使用量。
- 改善睡眠质量。
- 提高生活质量。
- 增加步行距离。
- 向患者讲解SCS装置的各个组成部分（硬膜外电极、植入式脉冲发生器以及连接电极与IPG的延长导线），并让患者亲手操作这些部件，以更好地理解整个系统。
3. 国家医疗保险机构（NMS）创建医疗保险文件
- 在本文件中描述患者疼痛的特征、生活质量、睡眠质量，以及患者的日常活动、行走距离和镇痛药及辅助镇痛药的使用情况。
注意：根据比利时法律，在植入异物前必须进行精神科评估。精神科医生需排除任何精神障碍，并评估患者的功能能力，以确定其是否能够接受并适应体内存在异物的情况。 - 将患者的病历和精神科评估报告附在医疗保险档案中。
4. 多列电极的植入
- 在向患者详细解释手术过程及其并发症（感染率 3–6%；严重神经系统并发症 0.54–1.71%；硬膜外血肿 0.19–0.63%；脊髓损伤 0.022–0.067%；脑脊液漏 0.05–0.001%）后，获取患者的知情同意22。
注：比利时所需的较长检测周期被认为是本机构观察到较高感染率（11%）的主要原因，我们目前正在努力解决这一问题。必须向患者说明这一点。 - 除上述风险外（这些风险与其他脊柱手术相似），还需向患者说明与植入物使用相关的其他常见风险，例如对植入材料的过敏或免疫系统反应；电极导线、延长线或神经刺激器穿透皮肤或发生移位；以及在硬膜外腔内电极周围形成反应性组织，可能导致迟发性脊髓受压和瘫痪，需进行手术干预。症状出现的时间可从植入后数周至数年不等。
注：经皮背柱刺激电极导线的神经系统并发症发生率略高（感染 3–6%；严重神经系统并发症 0–2.35%；硬膜外血肿 0.75%；脊髓损伤 0.03–2.35%；脑脊液漏 0.3%）22。 - 若患者无任何禁忌证，应进行 MRI 检查，以排除脊髓圆锥投射异常，如脊柱裂或其他先天性脊髓畸形23。
- 在切口前 30 分钟，通过外周通路使用 16 G 针头静脉注射单剂头孢唑林（Cefazolin）50 mg/kg（最大剂量 2 g），进行抗生素预防。
- 在全身麻醉下（使用 0.1 µg/kg 舒芬太尼、2 mg/kg 丙泊脂 1%、0.3 mg/kg 盐酸氯胺酮（参见材料表）和 0.3 mg/kg 罗库溴铵），使患者保持俯卧位，并在透视引导下确定 T10 与 T11 棘突之间的切口位置。
- 在切口部位注射 5 mL 含 0.5% 布比卡因与 1:200,000 肾上腺素的 20 mL 溶液（参见材料表）。
- 切开至显露胸段腱膜。
- 分离 T10 棘上突两侧的椎旁肌，并放置拉钩。
- 切除棘上韧带和棘间韧带，并剥离 T10 椎板（每侧 5 mm，头尾方向 5 mm）。
- 在插入电极导线前，对 T10 椎板进行部分椎板切除，以创造足够的空间便于导线置入（无需完全切除椎板）。
- 将模拟导线插入硬膜外腔，同时保持黄韧带在 T11 椎板上部的完整性。
注：该 T11 椎板用作引导电极导线进入硬膜外腔的参考标志。 - 在透视引导下尽可能将导线置于中线位置。最终导线位置应在透视下位于 T8–T9 椎体投影的中线处。
- 使用单个间断缝合将导线固定于 T11 棘间韧带。
- 使用厂家提供的隧道工具，将延长线从手术区域隧道至背部侧方（通常为右侧），然后将其连接至导线。
- 通过透视检查确认导线未移位，仍位于硬膜外腔中线、T8–T9 投影处。
- 移除拉钩，并确认无活动性出血。
- 使用编织合成可吸收缝线（参见材料表）行间断缝合关闭肌-腱膜层。
- 将两根内置外接延长线连接至两根外置外接延长线，并将其经皮下脂肪层隧道引出，使出口位于切口外侧 15 cm 处。
注：选择哪一侧应在术前与患者讨论决定，并取决于内置脉冲发生器的植入位置。 - 包裹内置与外置延长线，并使用编织合成可吸收缝线（参见材料表）行间断缝合关闭皮下层。
- 使用更细的可吸收 3/0 缝线（参见材料表）行皮内皮下缝合，并涂抹消毒剂、包扎伤口。在此步骤中，静脉注射单剂对乙酰氨基酚 1 g 和曲马多 100 mg。
5. 术后试验
- 放置电极后，将其连接至体外刺激器，持续四周。
注意：根据比利时法律，此长期测试期是报销后续手术中脉冲发生器植入费用的必要条件。 - 术后数小时开始编程。治疗的目标是通过舒适的异常感觉（paresthesia）覆盖疼痛区域。
- 将体外神经刺激器连接至外置的电极延长线。
- 将临床医生编程器放置在体外神经刺激器上。打开临床医生编程器，然后开启神经刺激。首先将脉宽（PW）设置为 260 µs，频率为 60 Hz。
- 若为双侧下肢疼痛（LP），使用保护性阴极（+-+）进行初步筛查，从左上三极纵向刺激构型开始（图1），以确定电极的侧别（右侧/左侧）。
- 使用其余四个左侧三极纵向刺激构型快速扫描左侧（图2）。在此单侧筛查过程中确定疼痛的节段水平。随后，按照相同方案扫描右侧（图3）。
- 最后，激活能够实现疼痛腿部区域最佳异常感觉覆盖的刺激构型。
注意：若为双侧下肢疼痛，需编程两个不同的刺激构型，以实现双侧疼痛区域的最佳异常感觉覆盖。 - 对于背痛，首先在电极顶部测试横向三极构型，采用保护性阴极配置（图4）。若该构型提供的异常感觉覆盖不足，则测试一种围绕阴极分布四个阳极的“半花形”构型（"half flower-like pattern"）（图4）。若此构型仍无法提供足够的异常感觉覆盖和/或疼痛抑制，则使用三极纵向构型，以验证单通道是否可实现双侧刺激（图4）。
- 通过将脉宽（PW）增加至 450 µs 来精细调节背痛区域的覆盖，从而扩大刺激范围。将脉冲频率调整至 40–60 Hz 之间，以获得对疼痛区域最满意的异常感觉覆盖。
注意：这些参数设置基于使用多列外科电极的经验，若使用不同设备或刺激策略（例如高强度刺激），参数可能有所不同。更详细的说明请参阅《编程器快速指南》24。 - 在试验阶段（比利时为1个月），确保对患者进行密切随访（至少每周一次），检查伤口愈合情况，并通过重复步骤 5.7、5.8 和 5.9 优化异常感觉覆盖。更换敷料时采用无菌技术22。向患者宣教手术部位感染的体征和症状。
- 试验期结束时，使用锐利剪刀将体外延长线齐皮肤剪断，以降低感染风险，直至下一次手术。
6. 植入内部脉冲发生器
- 如果在为期一个月的试验期结束时疼痛缓解程度超过50%（符合比利时报销标准），则获取患者的知情同意，并确定植入脉冲发生器（IPG）的手术日期。疼痛缓解程度采用视觉模拟评分（VAS）量表进行评估22。
注意：在神经调控专科护士（NMS）向患者说明不同植入部位的优缺点后，由患者自行决定IPG的植入位置。 - 在切口前30分钟，通过16 G针头静脉注射单剂头孢唑林（Cefazolin），剂量为50 mg/kg（最大剂量不超过2 g），进行抗生素预防。
- 在全身麻醉下（麻醉方案同步骤4.3所述），根据患者意愿（术前已讨论，见步骤6.1），于腹壁皮下脂肪层或臀部外侧象限处做一个7 cm长、2 cm深的切口，并制作用于放置IPG的囊袋。
- 切除用于电极植入的背部手术瘢痕（见步骤4.3），游离电极延长线周围的组织，并将电极与其外部体外延长线断开连接。
- 将电极的内置延长线经皮下隧道引向IPG的植入部位。
- 将电极的内置延长线与IPG连接。
- 使用2/0和1/0编织合成可吸收缝合线，以间断缝合法缝合皮下组织层。
- 使用更细的3/0可吸收缝合线进行真皮层皮下缝合，并涂抹消毒剂、覆盖敷料。在此步骤中，静脉注射单剂对乙酰氨基酚（Paracetamol）1 g和曲马多（Tradonal）100 mg。
7. 术后护理与随访
- 使用临床医生编程器，根据试验期间效果最佳的参数设置编程参数（步骤 5.7）。
- 指导患者如何使用编程器25。再次解释神经刺激系统的各个组成部分。告知患者避免进行需要过度扭转或拉伸的活动。
- 指导患者在任何医疗操作开始前，务必告知所有医护人员其体内已植入神经刺激系统。提供有关神经刺激系统的警告事项（如 CT 扫描、除颤与心脏复律、电凝、体外冲击波碎石、磁共振成像、微波消融及安检设备）和注意事项（如骨生长刺激器、牙科钻头和超声探头、电解、电磁场设备、激光治疗、心理治疗、放射治疗及家用电器）的相关说明。
- 术后确保对患者进行密切随访，以检查手术部位是否感染以及感觉异常覆盖范围是否适当。
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结果
一项针对62名连续收治的FBSS患者进行的前瞻性、非随机、对照研究最近发表于《神经调节》杂志。该研究在比利时列日CHR Citadelle医疗中心实施，患者均采用本方法植入多列电极。18 所有患者既往均接受过脊柱手术，已排除疼痛的可能继发原因，且对最佳药物治疗无效。在全身麻醉及X线透视引导下，于中线T8-T9节段为全部62例患者植入多列外科电极。其中54例患者（87%） >试验期结束时疼痛减轻50%并植入IPG。
本研究显示，在整个随访期间，血压（BP）、腰椎疼痛（LP）和日常活动受限情况均显著改善，如图5所示。患者的睡眠质量得到改善，定期使用任何类型镇痛药及辅助镇痛药物的患者比例下降。我们观察到总体并发症发生率为19%，其中植入材料感染是最常见的并发症（7例）。
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讨论
近期研究表明，脊髓电刺激（SCS）可有效改善脊柱手术失败综合征（FBSS）患者的不同疼痛症状，并提高其生活质量（例如， 睡眠质量和身体活动水平），且这些益处在长期随访期间持续存在3,17,18,19.
根据疼痛部位的不同，我们采用不同的方法。当患者仅有单侧下肢疼痛（LP）时，在透视成像引导下将一根经皮8触点电极置入脊髓后部硬膜外腔，电极的最终位置根据术中患者反馈的异常感觉映射来确定。当患者存在双侧下肢疼痛或合并背部疼痛（BP）时，则使用外科手术型16触点电极。遗憾的是，这种板状电极的准确放置需要进行小范围椎板切除术，这在局部麻醉下显然会给患者带来明显不适。因此，这种多列电极并非依据疼痛的拓扑分布来定位，而是严格依据解剖位置，置于T8–T9椎体的投影区域。考虑到该手术电极的几何结构以及多种可编程选项，标准设备定位...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
作者谨此感谢 Gabrielle Leyden 对本文终稿的修改。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 16-20 号 GA 针头 | BD Insyte- W | ||
| 0.9% 氯化钠 1 L | Baxter | AKE1324 | |
| 碘伏皮肤消毒液（500mL） | MEDA | 09461.16 | |
| 碘伏皂液（500mL） | MEDA | 09462.10 | |
| 碘伏醇类消毒液（125 mL） | MEDA | 41534.1 | |
| Ziehm Vision R FD | Ziehm Imaging Inc. | CB05183 | |
| 布比卡因 0.5% + 肾上腺素 1/200,000 20 mL | Astrazenca | PA 970/46/2 | 0.5% 布比卡因/1:200,000 肾上腺素溶液 |
| 体外神经刺激器（eNs） | Medtronic Inc., MN, USA | 37022 | |
| CHR Citadelle 腰椎手术包 | Mölnlycke | 97061425-01 | |
| 手术室手术台 | Maquet | 1150.30D0 | |
| 手术室无影灯 | Trumpf | 1929278 | |
| Specify SureScan MRI | Medtronic Inc., MN, USA | 977C165 | 多列电极导线 |
| Primeadvanced surescan mri 神经刺激器 | Medtronic Inc., MN, USA | 97702 | 植入式脉冲发生器 |
| Monocryl 3/0 | Ethicon | Y423 | |
| Polysorb 2/0 | Covidien | GL123 | |
| Polysorb 1 | Covidien | CL535 | |
| Polysorb 2 | Covidien | CL055 | |
| Cutiplast Steril 敷料 20x10 cm | Smith&Nephew | 66001475 | 敷料 |
| MyStim 编程器 | Medtronic Inc., MN, USA | 97740 | |
| FixoCath | Pajunk | 001151-37Z | |
| N'Vision 编程器 | Medtronic Inc., MN, USA | 8840 | |
| 3M Tegaderm 薄膜 10x12cm | 3M Deutschland GmbH | 1626W | |
| 延长线套件 | Medtronic Inc., MN, USA | 37081-40 | |
| 对乙酰氨基酚 | Fresenius Kabi | ||
| Tradonal | Meda Pharma | ||
| 舒芬太尼 | Janssen- Cilag | ||
| 丙泊酯乳剂 1% | Fresenius Kabi | ||
| 凯泰灵（盐酸氯胺酮） | Pfizer | ||
| 罗库溴铵溴化物 | Bbraun | ||
| 头孢唑林 | Milan |
参考文献
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