本文描述了一种用于培训神经外科和耳鼻喉科住院医师进行内镜下经斜坡夹闭后循环动脉瘤的模型化操作方案。本培训建立了两种内镜入路，以进入经硅胶注射或灌注的尸体头颅后循环区域。学员需根据临床情景完成后循环动脉瘤的夹闭操作。
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本文内容
摘要
摘要
目前采用弹簧圈栓塞和夹闭术治疗后循环动脉瘤仍存在较大难度。为解决培训中的局限性，我们建立了一种尸体模型，用于培训学员进行后循环动脉瘤的内镜下夹闭术。本文描述了通过内镜经斜坡入路（ETA）和经眶前泪囊入路（TOPA）成功到达并夹闭后循环动脉瘤的技术方法。该模型具有灵活性：可通过向尸体血管内注射彩色硅胶化合物，帮助学员学习血管解剖结构；另一种选择是将模型连接至血管灌注泵，从而实时模拟搏动性或破裂动脉瘤的情况。该尸体模型是首个用于培训后循环动脉瘤内镜夹闭术的模型。学员可通过该模型熟练掌握内镜操作技能、正确解剖分离技巧以及对局部解剖关系的理解，同时建立可在真实手术环境中应用的手术流程。未来可进一步设计多种临床场景，以增强训练的真实感，促进不同专业背景的学员协同合作，并强调团队协作与有效沟通的重要性。
引言
后循环动脉瘤的治疗面临独特的挑战，与其他脑动脉瘤相比，并发症发生率更高1。后循环动脉瘤的开颅夹闭术技术难度大，且并发症率和致残率较高2。血管内栓塞和内镜经鼻手术是安全的替代方案，因其可降低并发症发生率，并减少对大脑的牵拉3。研究表明，血管内栓塞相较于开放颅底手术具有优势，目前大多数医疗中心采用血管内治疗方式处理脑动脉瘤4。然而，由于位置、血管扭曲程度及血管尺寸等因素，许多后循环动脉瘤不适合进行栓塞治疗2。近期研究显示，采用内镜技术夹闭后循环动脉瘤具有可行性5,6,7,8。
尽管内镜经鼻手术相比更具侵入性的术式已显示出诸多优势，但多项研究指出，使用内镜设备存在一定的学习曲线9,10,11。正是这一学习曲线....
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方案
在该模型的开发过程中，通过俄勒冈健康 & 科学大学遗体捐赠项目，并依照俄勒冈健康与科学大学伦理规范批准的准则进行处理 & 科学大学机构审查委员会
1. 头部准备
- 获取新鲜的尸体头部。将头部固定在水槽中，置于支撑块上，颈部朝上。
- 配制5 L的1:100抗凝剂枸橼酸右旋糖酐与温水混合溶液。该溶液需在72小时内使用。
- 将一根5 mm动脉套管插入右侧颈静脉（位于颈动脉外侧），并在血管周围安装动脉套管夹。使用灌注泵和抗凝剂枸橼酸右旋糖酐溶液对血管进行15分钟灌注冲洗。移除套管后，对左侧颈静脉及双侧颈动脉重复此操作。再使用3 mm套管对双侧椎动脉进行相同操作。
- 让头部静置并干燥过夜。将头部摆放为面部朝上，颈部下方用支撑块垫起，呈45 °角。随后在5 °C冷藏室中保存过夜。
- 将头部浸入2 L的防腐溶液中。将头部置于桶内，完全浸没于10%甲醛固定液中保存。
- 使用制备好的头部进行以下训练：通过硅胶化合物注射训练静态解剖结构（步骤2），或通过动脉损伤与灌注装置训练动态解剖结构（步骤4）。
- 完成硅胶化合物注射（步骤2）：先完成步骤2，然后进入步骤3进行解剖操作。
- 完成动脉损伤与灌注装置设置（步骤4）：先完成步骤3的解剖操作，然后进入步骤4获取灌注指导。
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结果
该模型为学习者提供了多个具有临床相关性的后循环动脉瘤夹闭训练部位，可选择静态（注入硅胶化合物）或动态（灌注）训练方式。解剖完成后，研究者可采用经颞下入路（ETA）和经枕下小脑上入路（TOPA）帮助学习者更好地观察后循环结构14。ETA与TOPA的概览见图1。为确保模型成功应用，研究者应完成解剖操作流程，以充分暴露后循环夹闭部位。图2详细展示了指导解剖的相关解剖结构。完整的解剖结果内镜图像见图3，相关解剖结构标注见图4。对于使用动态灌注模型的研究者，可在目标夹闭部位做小切口，并通过泵灌注颈动脉以模拟出血。训练中可能的夹闭部位详见图5。在模拟训练过程中，学习者需完成夹闭操作以实现止血。采用ETA和TOPA方法进行内镜下夹闭的代表性图像.......
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讨论
后循环动脉瘤在历史上难以进行夹闭或栓塞治疗，尤其是起源于小脑上动脉（SCA）和小脑前下动脉（AICA）的动脉瘤。已有多种技术被尝试应用，例如血管内血流导向装置、显微外科颅底入路以及用于夹闭的眶上锁孔入路15,16,17。尽管这些技术在部分病例中取得了成功，但由于患者解剖结构存在显著差异，且血管位置位于后循环区域难以到达，其广泛应用受到限制。这促使临床上越来越多地采用血流导向技术来治疗那些被认为无法夹闭、无法捕获且无法栓塞的动脉瘤18。虽然血流导向可在一定程度上实现动脉瘤的闭塞，但仍有一些动脉瘤保持通畅，因而存在破裂风险。本文中我们提出一种联合的经鼻入路（ETA）+ 经对侧眶上入路（TOPA）手术模型，该方法可能为治疗后循环动脉瘤提供一种替代选择。
利用尸体模型在培训学习者掌握手术细节并提高实际临床操作能力方面具有诸多优势。首先，通过使用硅胶化合物注射.......
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披露
作者声明本研究无任何相关利益冲突披露。
Jeremy N. Ciporen，医学博士，Spiway 公司顾问
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 抗凝剂柠檬酸葡萄糖 | Pierce Laboratories | 117037 | |
| 尸体保存液 | Chemisphere | ||
| 10% 甲醛固定液 | Chemisphere | B2915DR55 | |
| 红色 Microfil 溶液 | Flow Tech | MV-130 | 硅胶化合物 |
| 动脉插管夹 | |||
| 5 mm 动脉插管 | Instrument Design & Mfg. Co. | ART187-2-CT | 用于颈静脉和颈总动脉插管 |
| 3 mm 动脉插管 | Instrument Design & Mfg. Co. | 用于椎动脉插管 | |
| 弯止血钳 | Aesculap | BH139R | |
| 0度内窥镜（直径4 mm，长度18 cm） | Karl Storz | H3-Z TH100 | |
| 30度内窥镜（直径4 mm，长度18 cm） | Karl Storz | ||
| 吸管 - 7 和 10 FR | V. Mueller | ||
| 11号手术刀片 | Bard-Parker | 371111 | |
| Penfield 1号器械 | Jarit | 285-365 | |
| Kerrison 咬骨钳 | Aesculap | FM823R, 3mm/180 mm | |
| 垂体咬骨钳 | Aesculap | FF806R | |
| 经蝶窦钻 | Depuy-Synthes | ||
| 5 mm 粗颗粒金刚砂钻头 | Depuy-Synthes | ||
| 镊子 | Jarit | Carb bite I22-500 | |
| 虹膜剪 | Black & Black | B 66110 | |
| 灌注泵 | Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA | Belmont Fluid Management System 2000 | |
| L型动脉瘤夹 | Peter Lazic Microsurgical Innovations | 45.782 | |
| 血管夹系统 | Peter Lazic Microsurgical Innovations | 45.442 | |
| 硬脑膜瓣夹 | Weck | 523242 |
参考文献
- Spetzler, R. F., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg. 123 (3), 609-617 (2015).
- Somanna, S., Babu, R. A., Srinivas, D., Narasinga Rao, K. V., Vazhayil, V. Extended endoscopic endon....
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