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腹腔镜胰十二指肠切除术联合改良Blumgart胰肠吻合术

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DOI：

10.3791/56819

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2018年6月17日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Academic Medical Center, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona, 3Department of Surgery, OLVG

本文内容

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）相较于开腹胰十二指肠切除术可能具有更多优势，包括术后早期活动、减少胃排空延迟以及更短的住院时间。然而，LPD 在技术上具有挑战性，且目前尚无标准化操作流程，尤其是在胰腺吻合方面。本文介绍一种在 LPD 术中进行胰腺吻合的标准化技术：改良 Blumgart 胰肠吻合术。

摘要

微创胰腺切除术在技术上具有挑战性，但其应用正迅速普及。与腹腔镜远端胰腺切除术相比，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）尚未获得广泛接受，这可能归因于技术上的困难，尤其是涉及胰腺吻合的部分。

本研究描述并演示了腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的全部步骤，包括改良的Blumgart胰肠吻合术。LPD的适应证为无血管侵犯的所有胰腺及壶腹周围肿瘤。相对禁忌证包括体重指数>35 kg/m2、慢性胰腺炎、胆管中段癌以及较大的十二指肠癌。

患者取截石位，放置6个穿刺套管，使用（可弯曲）闭合装置进行分离。采用改良Blumgart法行胰肠端侧吻合，使用4根大针（3/0）带倒刺的贯穿胰腺缝线，以及4至6根5/0可吸收多股缝线行胰管与黏膜间断缝合，并结合使用一根12 cm长、6或8 Fr的内置支架，整个操作在三维腹腔镜下完成。在胰肠吻合处两侧各放置一根手术引流管。

所述包含改良Blumgart胰肠吻合术的LPD技术已得到良好标准化，其优势目前正在一项随机对照多中心试验中进行研究。这一复杂手术应在高手术量的医疗中心开展，且外科医生须在开放性胰腺手术和高级腹腔镜胃肠手术方面均具有丰富经验。

引言

腹腔镜手术在近几十年来发展迅速，正被应用于日益复杂的外科手术中。尽管该技术的优势已逐渐得到认可，但大多数胰腺外科医生对其益处仍持怀疑态度1,2,3,4,5。腹腔镜远端胰腺切除术现已证实安全且易于开展，但其在胰腺导管腺癌治疗中的应用仍存在争议2,4,6,7。自1994年首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）以来8，仅有少数研究描述了该技术9,10,11,12。非随机研究报道，与开腹胰十二指肠切除术相比，LPD可减少术后胃排空延迟的发生率以及术中估计失血量13,14。一项随机试验和一项系统综述指出，LPD可缩短住院时间，且不增加总体费用15,16。然而，LPD似乎与较高的术后胰瘘发生率和再入院率相关，尤其是在低手术量的医疗中心17。目前，最佳的胰腺吻合技术仍无定论。开腹胰十二指肠切除术中最常用的吻合方式正在被复制到LPD中。但与开腹胰腺手术类似，LPD所取得的结果仍存在争议。胰腺吻合的安全性、可行性、可重复性及操作简便性，对该技术的推广及其手术效果具有关键作用。

Blumgart 胰腺吻合术是一种简单有效的技术，结合了导管-黏膜吻合的原则，并用空肠覆盖胰腺的裸露表面18。与其他技术相比，Blumgart 吻合术与较低的胰瘘发生率相关19。

本文旨在展示胰十二指肠切除术（LPD）的安全性和可行性，特别是采用改良Blumgart吻合方式的胰肠吻合术（PJ），及其在壶腹肿瘤患者中的外科肿瘤学疗效。

方案

由于该操作属于常规临床诊疗，无需特定的伦理审批。患者为一名67岁女性，患有1 cm的壶腹肿瘤，临床表现为梗阻性黄疸、粪便颜色变浅、尿液颜色加深、瘙痒以及一年内体重下降10 kg。患者的临床病史显示患有高血压和2型糖尿病。内镜超声（EUS）显示壶腹部存在一个较大的带蒂息肉样病变。

1. 患者选择

  1. 根据近期（不超过4周）增强CT扫描结果，选择胰腺或壶腹周围肿瘤且无主要血管受累征象的患者。
  2. 检查CT是否存在血管异常，例如右肝动脉走行异常。
  3. 在培训阶段，由于预期存在技术困难，应排除体重指数 >35 kg/m2、反复发作的急性或慢性胰腺炎、既往有重大腹部手术史、接受过胰腺靶向放疗、肝门部胆管癌以及较大十二指肠肿瘤的患者。在积累充分的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）经验后，LPD术中进行血管切除也是可行的20。

2. 患者准备

  1. 进行术前内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）以解除梗阻性黄疸。
  2. 置入一根7Fr塑料胆道支架并取活检。病理结果显示为胆总管（CBD）管状绒毛状腺瘤，伴局灶高级别异型增生。图1展示了该病变在CT扫描中的表现。

3. 手术技术

  1. 操作设置
    1. 将患者置于截石位，身下垫短纤维床垫并使用加热装置，右臂内收，左臂外展90°。
    2. 在无菌暴露过程中，需注意保持耻骨上区域无遮挡，以便通过Pfannenstiel切口取出标本。主刀医师位于患者两腿之间，第一助手和第二助手分别位于左侧和右侧。采用六孔法进行手术操作，参见 图2.
    3. 建立气腹后，于脐下置入12 mm穿刺套管，随后沿半环形平面置入4个穿刺套管（脐左右侧各置入1个12 mm套管，于左右侧腋前线肋缘下四指处各置入1个5 mm套管）。
    4. 将6th 剑突下稍偏处置入套管针（图2用于肝脏牵拉。
    5. 选择合适的（可活动的）密封装置，以及腹腔镜单极钩和腹腔镜双极钳式电凝设备。
  2. 探索阶段
    1. 进行诊断性腹腔镜检查以排除腹膜和肝脏转移。在剑突下区域经皮置入直针，于肝圆韧带周围将韧带牵拉至腹壁前侧。
    2. 解剖胆囊门及胆囊动脉，使用夹子夹闭后切断胆管，并将哈特曼囊缝合至腹前壁，以进一步牵拉肝脏，暴露肝十二指肠韧带。
  3. 解剖阶段
    1. 在胃结肠韧带距胃网膜血管2 cm远端处切开以打开小网膜囊。游离胃与胰腺之间的粘连，并让助手将胃向前方牵拉。游离肝曲。随后，左侧助手将十二指肠向患者左侧牵拉，右侧助手则用纱布将结肠向尾侧内侧推移。
    2. 科赫尔操作法
      1. 采用广泛的Kocher手法，暴露下腔静脉、肠系膜上动脉（SMA）起始部及Treitz韧带。同时暴露肠系膜上静脉（SMV）及其与胃网膜静脉的汇合处。游离后者，并使用结扎夹和关节式封合器将其切断。
    3. 胰腺隧道
      1. 现在，创建一个宽大的胰腺隧道。
      2. 接下来，游离胃的远端部分，在幽门近端约1 cm处，将鼻胃管回撤后使用腔内缝合器将其切断。在胰腺头侧，解剖肝动脉旁淋巴结站（第8a组），并送病理检查。随后，辨认肝动脉、门静脉和胃十二指肠动脉。
      3. 用血管环套住胃十二指肠动脉，将其离断，患者侧保留2个锁扣夹，标本侧保留1个锁扣夹。使用可弯曲闭合器通过钝性分离完成胰腺隧道的游离，并用¼长度的血管环套住胰腺，以塑料自锁夹固定。
    4. 特雷茨韧带切除术
      1. 游离十二指肠空肠曲（Treitz韧带），使用带血管钉仓的腔内吻合器离断第一空肠袢。随后完成第一空肠袢至肠系膜根部的游离。之后将两段游离的空肠断端相互缝合，并一同经肠系膜根部下方穿过至患者右侧。
    5. 胰腺切除术
      1. 对于胰头的分离，将镜头移至右侧的12毫米套管，以获得对肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）更佳的视野。使用可弯曲闭合器从SMV外侧及第一段空肠支处开始解剖钩突，由腹侧向背侧分层进行，并向内侧牵拉SMV以暴露SMA。
      2. 使用单极电刀横断胰腺，用双极电凝控制出血。
      3. 用剪刀横断胰管，以避免胰管闭合。在直视肠系膜上动脉（SMA）的情况下，游离所有腹膜后淋巴结。
    6. 胆管切除术
      1. 沿肝总动脉向右追踪至肝固有动脉，注意可能存在的血管解剖变异。随后，用血管环套绕肝总管，并在近端肝总管处以腹腔镜血管夹阻断，远端肝总管处以塑料锁扣夹（或第二个血管夹）夹闭，于两者之间切断肝总管。
      2. 接下来，将标本放入塑料取物袋中，并暂时留置于下腹部。随后与胆囊一并取出。在开始重建阶段前，短暂暂停。
  4. 重建阶段
    1. 胰腺吻合术
      1. 使用3D腹腔镜，按照改良Blumgart技术，以4根倒刺缝线（大圆针，3/0，23 cm）开始胰肠吻合重建阶段图3).
      2. 将缝线穿过胰腺切缘约1 cm处，然后从腹侧向背侧穿过肠壁，再返回穿过胰腺。缝合后，将针穿过其自身线环，拉紧打结，并将结置于远离胰腺的位置。
      3. 对每根缝线重复此操作，注意避免阻塞胰管（图3.13D腹腔镜可实现便捷的穿针和缝合。
    2. 胰管-黏膜吻合术
      1. 使用电刀钩在距胰管约5 mm处的空肠上做一个2 mm的肠切口。
      2. 随后，使用小圆针（5/0）放置4-6针胰管-黏膜吻合缝线。若放置4针，应分别位于8点、5点、11点和2点位置。选择该布局可避免在细小胰管中进行通常位于9点和3点位置缝合时的技术困难。
      3. 首先，在8点和5点位置放置缝线，打结于内侧。置入一根12 cm长、6或8 Fr的儿科鼻胃管作为胰管内支架（图3.2).
      4. 接下来，在11点和2点位置放置缝线，打结于外侧。使用原有的四根带倒刺缝线完成吻合，首先从空肠壁前侧进针，然后从胰腺腹侧穿出，将缝线朝脾脏方向牵引，以拾取空肠腹侧部分，防止胰腺撕裂。
      5. 在剪断前，先用夹子将每根缝线固定在胰腺表面（图33.3 和 3.4).
    3. 胆道吻合术
      1. 在空肠袢上距离约5-7 cm处，使用电凝钩做一个2-4 mm的对系膜缘肠切口。
      2. 采用间断可吸收缝线（5/0）行端侧肝管空肠吻合术（HJ），从胆管6点位置与肠切口12点位置开始缝合。
      3. 从尾侧向头侧交替缝合HJ的左侧和右侧。可在空肠袢与胆囊床之间放置减张缝线。若胆管较宽且管壁较厚，可采用连续缝合，术者可站于患者左侧或右侧。
      4. 从右侧肋下穿刺，经温氏孔（foramen of Winslow）放置外科引流管，末端置于胰肠吻合口（PJ）上缘。完成胆囊切除术，并将胆囊放入第二个取物袋中。将第一段空肠袢上提至胃部。
    4. 胃吻合术
      1. 在吻合线腹侧进行小切口的肠切开和小切口的胃造口后，行经腹侧的钉合器侧侧胃空肠吻合术（GJ）。使用带倒刺的3/0缝线单线缝合关闭剩余开口。
      2. 做一长约5 cm 的 Pfannenstiel 切口，以取出胰十二指肠切除标本和胆囊。分层关闭切口，然后向腹腔内充气，经位于胰肠吻合口（PJ）下缘最右侧的 5 mm 穿刺套管置入第二根引流管，引流管尖端置于胃肠吻合口（GJ）下方。
      3. 用大网膜覆盖胰腺残端和胃十二指肠动脉残端。缝合三个12 mm穿刺器的筋膜。皮内缝合（4/0）关闭所有切口。图4).

结果

手术时长为6小时，术中失血150 mL。患者术后恢复顺利，未发生术后胰瘘。术后第3天，两根引流管内的淀粉酶水平分别为1373 U/L和804 U/L，至第5天时已恢复正常，随后拔除引流管。患者于术后第6天出院th 术后第1天。病理学评估显示，壶腹部位存在一个直径1.5 cm的管状绒毛状腺瘤，伴有低级别异型增生。显微镜下切缘为根治性切除（R0），所获取的13枚淋巴结均未见肿瘤细胞累及。

腹部CT扫描图像；轴向视图；横断面解剖；肾脏和肠道可视化。
图1 术前CT扫描
图像显示壶腹部肿瘤导致梗阻性黄疸。请点击此处查看此图的放大版本。

腹腔镜手术穿刺套管放置示意图；显示腹部手术设置时的穿刺套管尺寸。
图2 患者体位
术者位于患者两腿之间，第一助手和第二助手分别位于左侧和右侧。手术采用六孔法进行。请点击此处查看该图的放大版本。

显示细胞转移和整合逐步操作的胰岛移植示意图
图 3 根据改良 Blumgart 技术进行的胰肠吻合术
改良 Blumgart 法胰肠吻合术使用四根带倒刺缝线（3/0），大号针，完成贯穿胰腺的 U 形缝合（3.1）。置入一根 12 cm 长的内置 6 或 8 Fr 胰管支架，采用 4–6 针可吸收缝线（5/0），配小号钝针，行胰管与空肠黏膜吻合（3.2）。利用最初的四根带倒刺缝线缝合空肠前腹侧壁，完成吻合（3.3，3.4）。最终结果的侧视图（3.5）。

患者腹部腹腔镜手术设置，显示切口位置和医疗设备。
图 4 术后结果
这是采用改良Blumgart胰肠吻合术进行腹腔镜胰十二指肠切除术后的最终结果。

讨论

胰十二指肠切除术（LPD）是一种技术上具有挑战性但已高度标准化、安全且可重复的手术。LPD可能具备微创手术的多种优势，包括术后早期下床活动、肠道功能早期恢复以及住院时间较短21。目前普遍认为，腹腔镜技术可提供更高质量的术野可视化效果，能够放大手术区域的所有细节，并减少对组织的机械性操作22。LPD与开腹手术在病理学结果方面也具有可比性，尤其在R0切除率和淋巴结获取数量方面，已有研究报道两者结果相当10。

采用法国位、六孔技术、三维腹腔镜（特别是在吻合阶段）以及合适的腹腔镜器械，可减少微创入路的障碍。我们还建议采用 Palanivelu et al.23 之前描述的一些技术技巧，例如在腹上区使用经皮针牵引肝圆韧带，或将哈特曼囊缝合至腹壁前侧，以更好地暴露肝十二指肠韧带。

然而，这种手术也存在一定的代价：该复杂操作必须在手术量较大的医疗中心进行，且外科医生需在开放性胰腺切除术和高级腹腔镜手术方面均具备丰富经验15。尽管改良的Blumgart胰肠吻合术是一种可重复的胰腺吻合技术，但仍需谨慎操作。术者需注意避免带刺缝线阻塞胰管。胰管与黏膜的缝合也必须精细准确。每针缝合均应在直视下完成，但无需立即打结，可先保留用于牵引。在初次切开胰管时，可适当保留较长的胰管以利于缝合操作。

腹腔镜胰十二指肠切除术需要高超的腹腔镜技术以及丰富的开腹胰腺手术经验。尚需进一步研究来评估该技术的肿瘤学疗效。微创手术方式是否对这些患者安全且有益，仍需通过随机对照研究加以证实。目前在荷兰，LEOPARD-2 多中心试验（试验注册号 NTR5689）正在采用所述技术，对接受微创与开放胰十二指肠切除术的患者进行随机分组24。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

作者没有需要致谢的内容。所描述的技术在作者所在的两家机构中均有使用。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Bair Hugger3M COMPANY79500患者加温系统，型号 795，120V-ENG-E，翻新 79500
ENSEALEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USANSLG2C45可活动密封装置 
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ECHELON FLEX Powered Plus 吻合器Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAPLEE60AECHELON FLEX GST 系统可控制组织移动
Echelon 黑色钉仓Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60T黑色钉仓，适用于非常厚的组织
Echelon 蓝色钉仓Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60B蓝色钉仓，适用于常规组织
V-LocCovidienVLOCM1824 V-Loc 伤口闭合装置是一项革命性技术，可通过无需打结的方式牢固闭合伤口，有助于实现理想的患者预后。 
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