闭合灾难性开放性腹壁伤口对外科医生来说是一项挑战。我们介绍一种外科技术，该技术结合使用机械和生物异种移植物闭合系统，用于闭合复杂的开放性腹壁伤口。该技术为外科医生提供了实现确定性筋膜闭合和加速伤口愈合的另一种选择。
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方法文章
一例成功应用新型腹壁闭合技术的病例系列：结合机械闭合系统与加速伤口愈合的生物异种移植物
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
在急性情况下，一旦处理完腹腔内损伤，接下来的重大挑战便是恢复一个功能完整且结构完整的腹腔 compartment。长期处于慢性开放腹腔状态会带来一系列短期和长期后果，包括肺部、肌肉骨骼、胃肠道以及情绪方面的功能障碍。对灾难性开放腹腔的关闭给外科医生带来了巨大挑战。本文介绍一种结合使用机械性腹腔关闭装置与生物异种移植物来关闭复杂开放腹腔的技术。该技术为此类困难患者群体提供了一种实现确定性筋膜关闭和加速伤口愈合的新选择。在控制了原有的腹腔内病理状况后，即可安装动态组织系统（DTS）。当筋膜关闭完成后，将猪源性尿道膀胱基质（PUBM）置于皮下间隙。总体而言，在平均9.36天时，所有患者的原发性肌筋膜关闭均成功实现。
引言
腹腔间隔室综合征（ACS）发生率的不断上升，促使多种临时性腹腔关闭（TAC）技术相继出现1。实施TAC旨在预防内脏脱出，协助清除腹腔内多余液体，减少腹腔内并发症，并加快腹腔关闭进程2。关闭开放性腹腔有助于恢复患者的正常生理状态3。开放性腹腔持续时间过长会导致多种并发症 ，例如瘘管形成以及无法实现腹腔关闭4。目前存在多种实现开放性腹腔最终关闭的方法。
临时关闭腹腔最简单的方法是使用巾钳夹闭皮肤5。其中一种应用最广泛且研究最多的腹腔关闭技术是负压伤口治疗（NPWT）5。实施NPWT时，首先放置非粘连性屏障以保护腹腔内脏器，随后覆盖吸湿性海绵样材料， 再覆盖最外层的粘性敷料以固定整个敷料，并连接负压装置6。此外，也可使用波哥大袋（Bogota bag）进行开放腹腔的临时关闭。波哥大袋由一个静脉输液袋沿中线剪开制成，将其缝合至 皮肤边缘7。NPWT和波哥大袋关闭法均为临时性措施，有助于实现腹腔的延期一期关闭7。
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方案
1. 动态组织系统的安装
- 若存在血流动力学不稳定、需要进一步进行腹腔冲洗或怀疑腹腔内感染的情况，则排除使用该方法。
- 如果存在造口，修剪造口底盘至尽可能窄，并在腹壁皮肤上描记轮廓。用4×4纱布覆盖造口，并以透明粘性敷料固定。
- 在腹部皮肤上广泛铺贴含抗菌聚维酮碘的粘性手术巾，覆盖整个手术区域。
- 用至少2 L、40.5°C的生理盐水冲洗腹腔。
- 测量并记录肌筋膜间隙（MFG）、内脏外凸（VE）以及切口长度（单位：cm），并在手术记录中注明进展情况。
- 在前腹壁皮肤上，从正中筋膜边缘向外侧5 cm处做标记，围绕中线伤口形成一个椭圆形区域。
- 将弹性按钮并排放置于步骤1.1.5中所标记的椭圆上，使弹性按钮的“U”形部分位于距中线伤口5 cm的椭圆标记处，以确保达到推荐的3 cm间距。
- 使用11号刀片制作表浅厚度的皮肤切开（dermotomies）。
- 使用套管针将弹性带穿过腹壁。
- 在对侧重复相同步骤，此次将弹性带横跨肌筋膜间隙拉过，并用止血钳固定两端。
- 将弹性带松散地连接至弹性按钮上，切勿收紧弹性带。
- 在按钮尾部贴上弹性带粘附贴片。
- 在整个安装过程中实施骨科手法治疗。该操作需两人分别站在患者两侧，双手在腰部区域施加力量，轻柔地向中线方向按摩，并与另一操作者同步进行....
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结果
迄今为止，我们共分析了11例腹腔开放综合征的重症患者。筋膜原位关闭的平均时间为9.36天。手术部位感染（SSI）发生率为0%，筋膜原位关闭成功率达到100%。采用本技术后未出现肠-大气瘘，除非患者在使用本DTS及异种移植方法前已存在该情况。自2016年5月以来，所有开放性腹腔患者均未遗留开放腹腔，也未采用皮肤移植覆盖（图9）。
本研究结果显示，使用带有猪尿路膀胱基质的动态机械闭合装置系统，可在所有灾难性腹部患者中实现100%的闭合。该系统通过弹性体从筋膜层到皮肤提供动态的、因而更符合生理状态的对合牵引力。最近一项纳入251项研究和13,650例患者的荟萃分析显示，在26个系列研究中，采用持续筋膜牵引（无论是通过补片还是张力缝线）的负压伤口治疗，其确定性筋膜闭合的加权率达到最高的76%12,.......
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讨论
关闭复杂腹部伤口方案中最关键的步骤是在放置弹性绷带之前、放置之后以及调整弹性绷带前后均实施骨科手法。此外，我们在此类患者术后每天进行三次骨科手法治疗，持续至少五天。本方法描述了在弹性绷带调整前后应用骨科手法的操作。经验性观察表明，这些手法有助于筋膜的对合，其机制可能是通过促进腹壁扁平肌群的放松实现的。尽管我们并未记录骨科手法实施前后筋膜边缘的具体情况，但我们认为该步骤至关重要。截至目前，尚无关于骨科手法对筋膜对合益处的正式研究发表。一项采用数学模型的研究发现，作用于皮肤的切向力和压缩力可传递至筋膜层15，这种力有助于筋膜的对合。
该方案的另一个关键步骤是不要过于频繁地调整弹性材料，且拉伸程度不得超过张力标记的1.5–2倍。当腹腔闭合极为困难时，患者在重症监护病房中使用罗库溴铵和镇静剂进行麻痹，以维持较低的腹内压。平均麻痹时间为3.4天。
在弹性体周围及按钮下方使用含碘浸渍粘性胶带和吸湿排汗织物，是我们技术的一项改进，可保持手术部位清洁并防止感染。这正是我们.......
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披露
Catherine Ronaghan 博士是 ACell 尸体实验室的指导教师和演讲人。其余作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| ABRA 腹壁关闭套装 | Southmedic | CWK08 腹部 | |
| 3M Ioban 2 抗菌切口铺巾 | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix 微粉化颗粒 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal 伤口基质 两层 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| 负压治疗系统 | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
参考文献
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M.
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