一例成功应用新型腹壁闭合技术的病例系列：结合机械闭合系统与加速伤口愈合的生物异种移植物

摘要

闭合灾难性开放性腹壁伤口对外科医生来说是一项挑战。我们介绍一种外科技术，该技术结合使用机械和生物异种移植物闭合系统，用于闭合复杂的开放性腹壁伤口。该技术为外科医生提供了实现确定性筋膜闭合和加速伤口愈合的另一种选择。

摘要

在急性情况下，一旦处理完腹腔内损伤，接下来的重大挑战便是恢复一个功能完整且结构完整的腹腔 compartment。长期处于慢性开放腹腔状态会带来一系列短期和长期后果，包括肺部、肌肉骨骼、胃肠道以及情绪方面的功能障碍。对灾难性开放腹腔的关闭给外科医生带来了巨大挑战。本文介绍一种结合使用机械性腹腔关闭装置与生物异种移植物来关闭复杂开放腹腔的技术。该技术为此类困难患者群体提供了一种实现确定性筋膜关闭和加速伤口愈合的新选择。在控制了原有的腹腔内病理状况后，即可安装动态组织系统（DTS）。当筋膜关闭完成后，将猪源性尿道膀胱基质（PUBM）置于皮下间隙。总体而言，在平均9.36天时，所有患者的原发性肌筋膜关闭均成功实现。

引言

腹腔间隔室综合征（ACS）发生率的不断上升，促使多种临时性腹腔关闭（TAC）技术相继出现¹。实施TAC旨在预防内脏脱出，协助清除腹腔内多余液体，减少腹腔内并发症，并加快腹腔关闭进程²。关闭开放性腹腔有助于恢复患者的正常生理状态³。开放性腹腔持续时间过长会导致多种并发症 ，例如瘘管形成以及无法实现腹腔关闭⁴。目前存在多种实现开放性腹腔最终关闭的方法。

临时关闭腹腔最简单的方法是使用巾钳夹闭皮肤⁵。其中一种应用最广泛且研究最多的腹腔关闭技术是负压伤口治疗（NPWT）⁵。实施NPWT时，首先放置非粘连性屏障以保护腹腔内脏器，随后覆盖吸湿性海绵样材料， 再覆盖最外层的粘性敷料以固定整个敷料，并连接负压装置⁶。此外，也可使用波哥大袋（Bogota bag）进行开放腹腔的临时关闭。波哥大袋由一个静脉输液袋沿中线剪开制成，将其缝合至 皮肤边缘⁷。NPWT和波哥大袋关闭法均为临时性措施，有助于实现腹腔的延期一期关闭⁷。

当腹部被认为已准备好关闭时，可采用不同的关闭方法。最简单的方法是在大网膜形成健康的肉芽组织后，将其覆盖以中厚皮片。如果伤口未受污染，可使用不可吸收的人工合成材料片来桥接筋膜边缘⁸。若筋膜缺损的最大直径小于14-20 cm，可进行腹直肌鞘的组件分离术⁹。

某些腹部关闭技术可实现筋膜边缘的逐步重新对合，并最终完成一期缝合¹⁰。Wittmann补片由两片相对的尼龙搭扣组成，分别缝合于两侧筋膜边缘¹¹。随后将这两片相对的搭扣在中线处扣合。该机制便于腹部的再次进入，并可根据腹腔间隔室压力进行调节。此外，该方法可 对筋膜边缘提供中线牵引力，防止筋膜边缘回缩，同时促进筋膜的一期闭合。

此外，也可使用一种腹壁牵张系统（DTS），该系统是本文所述技术的一部分。所述DTS包含一个硅胶材质的内脏保护装置，将其覆盖于腹腔内容物表面，以防止内脏与腹壁之间形成粘连和附着。随后，可调节的弹性体从两侧贯穿整个腹壁厚度，提供向中线方向牵拉的动态张力，从而使腹壁扁平肌群（腹斜肌和腹横肌）得以松弛。这有助于腹直肌肌筋膜单元向中线靠拢（图1）。在完成腹壁肌筋膜层的初步闭合后，可将由猪膀胱细胞外基质制成的产品置于皮下间隙（图2）。将猪源性异种移植物置于皮下间隙，可通过促进血管生成、神经再生、调节炎症反应以及增强抗感染能力，从而增强并加速伤口愈合过程¹²。

本研究介绍了一种利用动态闭合系统和生物异种移植物治疗腹腔间隔室综合征后实现原发性腹腔闭合的新技术。在我们的一级创伤中心 创伤与急症救治中心，腹腔间隔室综合征是一种常见诊断。在采用这种新方法之前，大多数灾难性开放性腹腔无法进行直接关闭，只能在脏器表面覆盖皮肤移植物或采用桥接技术 网片。自2016年5月采用该方法以来，我们已成功闭合了因腹腔间隔室综合征导致的所有开放性腹部创口，患者均为高风险人群 人群（平均 BMI 40.45，标准差 9.83）（表1).

方案

1. 动态组织系统的安装

1. 若存在血流动力学不稳定、需要进一步进行腹腔冲洗或怀疑腹腔内感染的情况，则排除使用该方法。
   1. 如果存在造口，修剪造口底盘至尽可能窄，并在腹壁皮肤上描记轮廓。用4×4纱布覆盖造口，并以透明粘性敷料固定。
   2. 在腹部皮肤上广泛铺贴含抗菌聚维酮碘的粘性手术巾，覆盖整个手术区域。
   3. 用至少2 L、40.5°C的生理盐水冲洗腹腔。
   4. 测量并记录肌筋膜间隙（MFG）、内脏外凸（VE）以及切口长度（单位：cm），并在手术记录中注明进展情况。
   5. 在前腹壁皮肤上，从正中筋膜边缘向外侧5 cm处做标记，围绕中线伤口形成一个椭圆形区域。
   6. 将弹性按钮并排放置于步骤1.1.5中所标记的椭圆上，使弹性按钮的“U”形部分位于距中线伤口5 cm的椭圆标记处，以确保达到推荐的3 cm间距。
   7. 使用11号刀片制作表浅厚度的皮肤切开（dermotomies）。
   8. 使用套管针将弹性带穿过腹壁。
   9. 在对侧重复相同步骤，此次将弹性带横跨肌筋膜间隙拉过，并用止血钳固定两端。
   10. 将弹性带松散地连接至弹性按钮上，切勿收紧弹性带。
   11. 在按钮尾部贴上弹性带粘附贴片。
   12. 在整个安装过程中实施骨科手法治疗。该操作需两人分别站在患者两侧，双手在腰部区域施加力量，轻柔地向中线方向按摩，并与另一操作者同步进行环形运动，先朝向头部方向，再转向足部方向做环形运动。

2. 插入硅胶内脏保护器

1. 将硅胶内脏保护器沿中线放置于腹部内脏上方，注意保护任何造口（图3）。
2. 用硅胶内脏保护器包裹腹部内脏，向下延伸至两侧结肠旁沟。
3. 使用剪刀在内脏保护器上剪出必要的开口，以保护造口。
4. 将弹性固定环置于内脏保护器中线顶部，并将弹性带均匀插入固定环内（根据需要修剪至合适长度）。
5. 在进行骨科手法操作期间，缓慢调整弹性带。
6. 当MFG上的张力刻度标记拉伸至1.5–2倍时，停止调整弹性带。
7. 在开始、安装和完成时，使用厘米刻度尺记录MFG和VE（图4）。

3. 负压伤口治疗装置的安装

1. 将负压伤口治疗装置的海绵尽可能裁剪至合适大小，放置于弹性固定器上方的中线位置（图5）。
2. 用真空敷料贴膜覆盖，并连接负压装置，以-100 mmHg的持续负压吸引。
3. 再重复进行数次骨科手法操作。

4. 弹性体调节

1. 将患者送回手术室，或如果您的机构具备在重症监护室（ICU）操作的条件，可定期进行。首次弹性带调整可在置入后2–5天进行。
2. 使用剪刀剪除覆盖于中线切口上的负压伤口治疗（NPWT）装置，注意保持皮肤上的碘伏粘性铺巾完整。
3. 使用4%葡萄糖酸氯己定广泛消毒腹部区域，包括已放置的弹性带。
4. 在整个操作过程中间歇性地执行骨科手法操作。详见步骤1.1.12。
5. 记录肌肉筋膜间隙（MFG）及肌筋膜对合情况（图6）。
6. 用至少2 L、40.5°C的生理盐水冲洗中线切口，注意避免液体溅到DTS装置或抗菌碘浸渍粘性铺巾上。
7. 通过松开弹性带与锚定点的连接，并将每根弹性带向侧方牵拉，远离中线，以调整弹性带。
8. 重新应用黑色海绵状负压伤口治疗（NPWT）装置。

5. 筋膜缝合

1. 将患者送回手术室，进行广泛的消毒准备。
2. 移除弹性固定器。
3. 移除内脏保护装置，并用至少 2 L 的生理盐水冲洗腹腔。
4. 采用 Smead-Jones 技术，使用带 TP1 针的 #2 薇乔缝线以双向方式缝合筋膜。
5. 冲洗并干燥正中切口。
6. 将 PUBM 微基质粉末涂抹于正中切口，均匀分布，使新形成的白线完全覆盖 PUBM 微基质粉末。
7. 水化一张双层、10×15 cm 的 PUBM 伤口敷料，分离成两片单层敷料。将这两片敷料覆盖在粉末上，完全覆盖整个正中切口表面（图 7）。
8. 使用负压敷料胶带条对合皮肤边缘（图 8）。

结果

迄今为止，我们共分析了11例腹腔开放危重患者。筋膜层一期闭合的平均时间为9.36天。手术部位感染（SSI）发生率为0%，筋膜层一期闭合率达到100%。采用该DTS与异种移植方法后，未出现肠-大气瘘，除非患者在使用该方法前已存在此类情况。自2016年5月以来，所有开放性腹腔均实现闭合，无一例遗留开放或仅以皮肤移植覆盖（图9）。

本研究结果显示，使用带有猪尿路膀胱基质的动态机械闭合装置系统，在所有患有灾难性腹部的患者中均实现了腹腔闭合。该系统通过弹性体从筋膜层到皮肤提供动态的、因而更符合生理状态的对合牵引力。最近一项纳入251项研究和13,650例患者的荟萃分析显示，在26个系列研究中，采用持续筋膜牵引（无论是通过补片还是张力缝线）的负压伤口治疗，其确定性筋膜闭合的加权率达到最高的76%^12,...

讨论

关闭复杂腹部伤口方案中最关键的步骤是在放置弹性绷带之前、放置之后以及调整弹性绷带前后均实施骨科手法。此外，我们在此类患者术后每天进行三次骨科手法治疗，持续至少五天。本方法描述了在弹性绷带调整前后应用骨科手法的操作。经验性观察表明，这些手法有助于筋膜的对合，其机制可能是通过促进腹壁扁平肌群的放松实现的。尽管我们并未记录骨科手法实施前后筋膜边缘的具体情况，但我们认为该步骤至关重要。截至目前，尚无关于骨科手法对筋膜对合益处的正式研究发表。一项采用数学模型的研究发现，作用于皮肤的切向力和压缩力可传递至筋膜层¹⁵，这种力有助于筋膜的对合。 

该方案的另一个关键步骤是不要过于频繁地调整弹性材料，且拉伸程度不得超过张力标记的1.5–2倍。当腹腔闭合极为困难时，患者在重症监护病房中使用罗库溴铵和镇静剂进行麻痹，以维持较低的腹内压。平均麻痹时间为3.4天。 

在弹性体周围及按钮下方使用含碘浸渍粘性胶带和吸湿排汗织物，是我们技术的一项改进，可保持手术部位清洁并防止感染。这正是我们...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
ABRA 腹壁关闭套装	Southmedic	CWK08 腹部
3M Ioban 2 抗菌切口铺巾	3M	6651EZ
MicroMatrix 微粉化颗粒 200 mg	ACell	MM0200
Cytal 伤口基质 两层 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
负压治疗系统	KCI	09-03-193.ABT.IE