经端射式三硼酸锂晶体激光的前列腺光选择性汽化切除术

摘要

本文介绍了一种用于治疗良性前列腺增生（BPH）的前列腺选择性光汽化切除术（PVRP）的操作方案。

摘要

由良性前列腺增生（BPH）引起的下尿路症状（LUTS）在老年男性人群中发病率较高，是一种常见问题。尽管该病并非危及生命的疾病，但会引发严重影响生活质量的问题。本文介绍一种治疗BPH的新技术——前列腺光选择性汽化切除术（PVRP），该技术可视为前列腺光选择性汽化术（PVP）的一种改进。与PVP技术相比，该手术具有多项优势，包括更少的激光能量损耗、更少的术中并发症以及更高的组织切除率。

引言

尽管经尿道前列腺切除术（TURP）仍被公认为良性前列腺增生（BPH）外科治疗的金标准，但由于激光手术具有患者耐受性更好、术中出血更少、疗效满意以及术后恢复时间更短等优势，其应用已逐渐增多^1,2,3。目前，全球用于治疗BPH最常用的激光由磷酸钛氧钾或硼酸锂（LBO）晶体产生^4,5。传统上，与其他类型的激光（如钬激光和铥激光）相比，这些激光被归类为侧向发射激光。

由于采用生理盐水灌洗，光选择性前列腺汽化术（PVP）可显著降低经尿道前列腺切除综合征（TURP综合征）的发生率^6,7。与其他类型的激光相比，一系列研究已证实PVP在治疗下尿路症状（LUTS）方面具有可靠的疗效^8,9,10。然而，PVP所使用的侧向发射激光也存在一些缺点，包括激光光纤能量损失近20%以及光纤寿命较短^11,12,13。此外，由于PVP会导致前列腺组织完全汽化，可能增加前列腺癌漏诊的风险。

采用端射光纤进行前列腺光选择性汽化切除术（PVRP）成功克服了上述PVP的大多数缺点。首先，光纤尖端能够在术中将激光几乎无能量损耗地传递至组织。其次，当光纤碎屑在尖端积聚时，只需移除受影响的部分即可轻松维持理想的输出功率。最后，激光切除术能够收集术后病理检查所需的组织标本。因此，在治疗良性前列腺增生（BPH）时采用该技术可提高组织切除率，缩短手术时间，并提升术中安全性。

方案

本文所述所有方法均已获得北京医院伦理委员会批准。手术适应证依据欧洲泌尿外科学会关于非神经源性男性下尿路症状的指南。禁忌证包括怀疑前列腺癌或逼尿肌功能障碍。

1. 手术器械

1. 确保配备最大功率为 160 W 的 LBO 晶体激光器。
2. 术中采用端射式激光光纤并使用生理盐水进行膀胱灌注冲洗。
3. 使用 26F 激光切除镜以获得良好的视野，并提高切除效率。

2. 手术准备

1. 对所有患者在术前给予静脉注射抗生素（手术前30分钟，将1.5 g头孢呋辛钠溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉输注）。
2. 麻醉前，让患者平卧于手术台上。
   注意：全身麻醉对此手术有效且适用，麻醉方式最终由麻醉医师根据患者全身状况决定。
3. 以无菌方式将患者置于截石位进行铺巾。不进行任何皮肤准备。

3. 实验步骤

1. 中叶汽化切除术
   1. 膀胱充盈后，通过电切镜仔细检查整个膀胱腔和前列腺部尿道。
      注意： 此步骤可帮助泌尿科医生定位一些关键解剖标志，包括双侧输尿管开口和精阜。
   2. 首先标记两条线。确保这两条线起始于膀胱颈5点钟和7点钟位置，沿中叶与侧叶之间的边界走行，最终终止于精阜的近端边缘。
   3. 将激光功率设置为 80 W。汽化前列腺组织 通过 沿这些线用激光汽化光纤，直至观察到白色环状纤维。
      注意： 这是前列腺包膜的标志。两条线在精阜附近融合为一条线。
   4. 将激光功率设置为80至100 W。通过激光光纤在中叶表面标记数条线。随后根据这些标记线，利用汽化技术将楔形的中叶分割成多个部分。然后将每个部分从中叶分离。最后，完整切除整个中叶。
2. 侧叶汽化切除术
   1. 从前列腺尖部向膀胱颈，在12点位置通过旋转膀胱镜180°汽化组织。激光光纤在12点位置时切勿过于靠近前列腺尖部，以免导致术后尿失禁。
      注意： 该技术可提高前列腺顶部周围组织的切除率。
   2. 完成汽化切除后，清晰辨认两侧叶的下缘。
   3. 在切除侧叶之前，从膀胱颈3点和9点位置开始，向尿道嵴近端分别再制作2条类似的沟槽。
   4. 切除侧叶腺体组织。将激光功率设置为80至100 W，在左叶表面标记数条线 通过 通过汽化技术，利用激光光纤沿这些标记线将左叶分割成若干块，随后将每一块从肺叶中分离，最终完整切除整个左肺叶。重复此操作以切除右肺叶。
   5. 沿包膜的现有边界切除残留的腺体组织。
3. 通道修剪
   1. 记得修剪腺体顶端周围一些突出的组织，以增强腔体的完整性。
   2. 为避免术中并发症（即，囊膜穿孔或括约肌损伤），应采用汽化技术而非切除技术修整尿道外括约肌附近的组织，并将功率降低至80瓦以下。
4. 止血与导管插入术
   1. 使用与电切镜接口匹配的玻璃注射器，通过水流冲洗移除组织块。经电切镜确认膀胱及前列腺窝内无残留组织，并观察输尿管开口是否完整。
   2. 使用较低的激光功率（30 至 50 W）以止住手术部位周围的出血。保持光纤与血管之间适当的距离，通常为 3 至 5 mm，以获得满意的止血效果。
   3. 将电切镜从尿道中取出。充分使用利多卡因凝胶润滑尿道后，将带有30 mL水的22 French弗利导尿管经尿道口轻柔置入膀胱腔内。
5. 术后护理
   1. 术后让患者在护理单元的床上平卧约3小时，直至完全从麻醉中苏醒。在此期间，确保患者监护仪和医用氧气设备处于可用状态。
   2. 完全苏醒后，将患者送回病房。让患者开始饮用一些水并进食。记录尿量，并注意尿液颜色。

结果

一项研究共纳入了35名接受PVRP的患者。患者的平均年龄为72.1 ± 7.1岁（范围为53-85岁）。

围手术期数据列于 表1激光发射时间平均占手术总时间的近50%。大多数患者的失血量为 < 200 mL。但由于部分患者出现中度出血，平均值有所偏差。近90%的患者在术后6天内拔除了导管。

所有患者均于术后第1个月和第3个月返回医院进行随访检查（表2）。通过尿液分析联合尿培养检查，以评估术后尿路感染（UTI）情况。

国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量（QoL）是用于筛查、快速诊断、追踪良性前列腺增生（BPH）症状以及建议症状管理的工具...

讨论

在此，我们分享关于PVRP的经验。首先，PVRP能够更好地暴露前列腺包膜，边界清晰，降低了包膜穿孔的风险。其次，组织切除应沿外科包膜进行，尤其是在12点位置形成沟槽，有助于前列腺尿道顶部周围组织的切除，并实现满意的组织切除率。第三，初始阶段必须切除中叶，以扩大前列腺尿道的通道，改善术中视野。对于中叶较大且累及膀胱颈的病例，我们强烈建议在单独切除中叶前，先在中叶上标记定位。第四，与铥激光不同，LBO激光无法被水吸收，因此当激光束长时间聚焦于某一位置时，组织穿孔的潜在风险增加。通过充盈膀胱、频繁移动光纤尖端，以及在光纤尖端接近膀胱颈和前列腺尖部时降低输出功率，可轻松避免这一问题。最后，对于绝大多数腺体，LBO激光均能产生满意的止血效果。

我们通常将输出功率降低至约50瓦，并保持光纤尖端与出血部位之间的适当距离，否则过度的组织汽化可能导致包膜穿孔。

例外情况是膀胱颈部位的出血，该区域的血管分布在不同患者之间存在显著差异；在血管极为丰富的区域，LBO 激光可能不适用于出血的处理。严重出血的可能性似乎与前列腺体积相关，此类情况应采用双极...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
FLARE 外科激光光纤	REALTON		FLARE 外科激光光纤是一种带有直头端的 600 微米光纤，可直接传输激光能量。本产品以无菌状态包装，供一次性使用，不得重新灭菌或重复使用。使用后应妥善处置。
AURORA 外科绿激光系统	REALTON	pvp-160-021	AURORA Surgical 绿色激光系统是一种二极管泵浦、频率倍增的Nd:YAG固体激光器。AURORA Surgical 绿色激光系统具有 “即插即用” 能够根据设施条件自动调节的功能’根据各自的电压需求工作，无需进行电气改装。激光系统还配有风冷式内部结构，确保在无需外部水连接的情况下维持安全的工作温度。激光能量发射和系统状态选择可通过外科医生控制的、带有颜色编码的脚踏开关，或位于激光控制台上的触摸屏功能来激活。