机器人辅助胰腺中段切除术中端端吻合的应用

摘要

采用端对端吻合的机器人中段胰腺切除术对于位于胰颈及胰体近端的肿瘤是可行且安全的。本文展示了该手术的操作技术。

摘要

对于位于胰颈或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，可采用中段胰腺切除术进行治疗。随着技术的发展，机器人手术系统在微创手术中展现出其优势，并已 increasingly 应用于中段胰腺切除术。然而，机器人辅助中段胰腺切除术后通过端对端吻合重建胰腺连续性的方法尚未见应用。本研究报道了机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合的手术技术。胰腺的重建包括：通过胰管内置入支架，对两断端胰管行导管对导管吻合，以及对胰腺实质行端对端吻合。与传统的中段胰腺切除联合胰肠吻合术相比，该方法可减少手术对患者的创伤，同时保留消化道和胰管的完整性和连续性。机器人手术系统集成了多种具备灵活而精确运动能力的器械，特别适用于胰管的分离与重建。我们发现，机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合是安全且可行的，但仍需积累更多经验以评估其最佳适应证及远期疗效。

引言

对于位于胰腺颈部或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，中段胰腺切除术的应用日益增多¹。与胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术相比，中段胰腺切除术切除的组织更少，能够保留更多的胰腺实质和功能。目前，胰腺重建的主要方法包括对近端胰腺残端进行荷包缝合，以及对远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合^2,3。这两种重建方式在开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助的中段胰腺切除术中均被广泛应用^4,5,6,7。然而，上述两种重建方法破坏了消化道的解剖连续性以及胰液排泄的生理通路。胰腺残端直接接触肠液可能增加出血和瘘的发生风险⁸。尽管胃液可使胰酶失活，从而避免吻合口被腐蚀，但可能引起胰腺外分泌功能不全，并长期影响患者的营养状况^9,10。

随着微创外科的发展，机器人手术在其三维放大视野、操作的稳定性与灵活性方面展现出显著优势。 等....

方案

已获得患者知情同意，同意发表本报告及任何随附的视频和图像。

1. 术前准备

1. 仔细评估术前的CT或MRI影像，以确定肿瘤的准确位置及其与周围组织的关系。
2. 手术前一天给予患者流质饮食，并于手术前夜午夜开始禁食。
3. 将患者置于手术台上，放置外周静脉导管，并按照标准程序实施全身麻醉。通过右颈内静脉置入中心静脉导管用于给药和输液，同时放置外周动脉导管以监测血压。

2. 患者体位与穿刺孔定位

1. 将患者置于仰卧位，取头高20°的反向特伦德伦堡体位，双腿分开。按上腹部手术常规进行无菌铺巾。
2. 将外科医生操作台置于患者左侧，患者推车置于患者头部上方，影像推车置于患者右侧。助手外科医生站立于患者两腿之间进行操作。在助手左后方放置器械和耗材（参见材料表）的器械台。
3. 使用手术刀在脐部右下方3 cm处做一1 cm切口。通过该切口将Veress针插入腹腔，使用自动气腹机建立14 mmHg的CO₂气腹。
4. 取出Veress针，然后通过该1 cm切口插入一个12 mm穿刺套管作为镜头通道。插入机器人内窥镜并进行诊断性腹腔镜检查（由助手外科医生持握机器人内窥镜），以确认腹腔粘连情况及手术可行性。在内窥镜视野下按以下方式插入其余4个穿刺套管。

结果

手术过程顺利，手术时间为141分钟，术中出血量约为50 mL。切除胰腺的大小约为5.5 × 2.5 × 2.5 cm (图4）。患者术后恢复顺利，于术后第6天出院^th 术后第几天。患者出院时饮食正常，排便正常，无发热、无腹痛或腹胀。血常规检查和血液生化检测均无明显异常。术后CT扫描显示胰腺周围有少量渗出，胰管无扩张或狭窄。图5）。腹腔引流液量约为每日100 mL。病理学检查证实为切缘阴性的实性假乳头状肿瘤，免疫组织化学检测显示肿瘤呈B-catenin（核及包膜+）、PR（+60%）、Vimentin（+）、Cga（-）、CD10（+）、syn（+）、CK（局灶+）、CD56（+）、ki-67（+2%）。引流管于术后第20天拔除^th 术后第几天

讨论

位于胰腺颈部和胰腺体近端的恶性肿瘤通常采用胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术治疗。然而，对于位于这些部位的良性或低度恶性潜能肿瘤，标准的胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术会切除过多的正常组织，造成过度损伤。因此，中央胰腺切除术或胰腺剜除术，即所谓的"保留实质的胰腺切除术"，成为治疗胰腺颈体部良性及低度恶性潜能肿瘤的更优选择。

早在1908年，Ehrhardt 就已报道了中段胰腺切除术¹⁵。目前，中段胰腺切除术后恢复胰肠连续性的常用重建方式主要包括以下两种：（1）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰肠吻合；（2）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰胃吻合。这两种重建方式均能为吻合口提供适当的张力。然而，它们破坏了消化道的解剖连续性，并改变了胰腺外分泌通路。由于在胰肠吻合中胰酶可能被肠液激活，因此中段胰腺切除术后发生C级胰瘘的风险相对较高，进而导致出血等短期并发症增加^8,16。此外，在胰胃吻合中，胰腺残端直.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
达芬奇机器人手术系统	Intuitive Surgical, USA	Si
EndoWrist 永久性电凝钩	Intuitive Surgical, USA	420183
Harmonic Ace 弯头剪刀	Ethicon, USA	420275
EndoWrist 大号持针器	Intuitive Surgical, USA	420006
EndoWrist Cadiere 抓钳	Intuitive Surgical, USA	420049
EndoWrist 黑钻微型抓钳	Intuitive Surgical, USA	420033
Lapro-Clip 8 mm 可吸收夹	Covidien  , USA	8886848882
5-0 不可吸收缝线	Ethicon, USA	M8717
4-0 不可吸收缝线	Ethicon, USA	D9775
5-0 可吸收缝线	Ethicon, USA	D9943
可吸收止血材料	Ethicon, USA	W1912
腹腔镜超声探头	BK Ultrasound, Denmark	8666-RF	换能器接触面：30*5 mm；频率：4.3-10 MHz
胰管支架	雅欣医疗，苏州，中国	1.2 mm
抗生素 （注射用头孢曲松钠）	罗氏，上海，中国	H10983036	头孢曲松钠（2 g）加入生理盐水（100 ml）中，每日一次。
质子泵抑制剂（注射用兰索拉唑）	罗欣药业，临沂，中国	H20055118	注射用兰索拉唑（30 mg）加入生理盐水（100 ml）中，每日两次。
生长抑素（注射用生长抑素）	默克雪兰诺，德国	H20090929	注射用生长抑素（6000 µg）加入生理盐水至总体积 48 ml，2 ml/h
镇痛药
镇痛药（枸橼酸舒芬太尼注射液）	人福医药，福州，中国	H20054171	枸橼酸舒芬太尼（200 µg）， 盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，1 ml/h
镇痛药（盐酸昂丹司琼注射液）	齐鲁制药，海南，中国	H10970065	枸橼酸舒芬太尼（200 µg）， 盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，2 ml/h
肠外营养
肠外营养（复合维生素注射液）	普德药业，大同，中国	H20093720	1 支
肠外营养（复合氨基酸注射液）	科伦药业，成都，中国	H20066058	500 ml
肠外营养（脂肪乳注射液）	Fresenius Kabi AB, 瑞典	H20160019	250 ml
肠外营养（10% 氯化钾注射液）	津药药业，天津，中国	H12020518	50 ml
肠外营养（10% 氯化钠注射液）	双鹤药业，北京，中国	H11020865	50 ml
肠外营养（胰岛素注射液）	第一生化制药，上海，中国	H31020519	28 单位