采用端对端吻合的机器人中段胰腺切除术对于位于胰颈及胰体近端的肿瘤是可行且安全的。本文展示了该手术的操作技术。
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本文内容
摘要
摘要
对于位于胰颈或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，可采用中段胰腺切除术进行治疗。随着技术的发展，机器人手术系统在微创手术中展现出其优势，并已 increasingly 应用于中段胰腺切除术。然而，机器人辅助中段胰腺切除术后通过端对端吻合重建胰腺连续性的方法尚未见应用。本研究报道了机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合的手术技术。胰腺的重建包括：通过胰管内置入支架，对两断端胰管行导管对导管吻合，以及对胰腺实质行端对端吻合。与传统的中段胰腺切除联合胰肠吻合术相比，该方法可减少手术对患者的创伤，同时保留消化道和胰管的完整性和连续性。机器人手术系统集成了多种具备灵活而精确运动能力的器械，特别适用于胰管的分离与重建。我们发现，机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合是安全且可行的，但仍需积累更多经验以评估其最佳适应证及远期疗效。
引言
对于位于胰腺颈部或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，中段胰腺切除术的应用日益增多1。与胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术相比，中段胰腺切除术切除的组织更少，能够保留更多的胰腺实质和功能。目前，胰腺重建的主要方法包括对近端胰腺残端进行荷包缝合，以及对远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合2,3。这两种重建方式在开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助的中段胰腺切除术中均被广泛应用4,5,6,7。然而，上述两种重建方法破坏了消化道的解剖连续性以及胰液排泄的生理通路。胰腺残端直接接触肠液可能增加出血和瘘的发生风险8。尽管胃液可使胰酶失活，从而避免吻合口被腐蚀，但可能引起胰腺外分泌功能不全，并长期影响患者的营养状况9,10。
随着微创外科的发展，机器人手术在其三维放大视野、操作的稳定性与灵活性方面展现出显著优势。 等等。，可增强吻合和止血时的解剖与缝合能力11,12根据我们在机器人胰腺切除术及胰管损伤修复方面的经验13,14我们已开展了一系列机器人辅助下端对端吻合的胰腺中段切除术，并取得了良好的临床效果。与胰肠吻合或胰胃吻合相比，端对端胰腺吻合避免了对消化道的损伤，理论上可降低胰肠瘘的发生风险。然而另一方面，端对端胰腺吻合在技术上更具挑战性。作为传统胰腺中段切除术的改进术式，适用于传统胰腺中段切除术的患者同样适用于本手术。本视频病例展示由一家三级肝胆胰外科中心介绍机器人辅助下端对端吻合胰腺中段切除术的手术技术。
适应症：
（1）位于胰腺颈部和胰体近端的良性及低度恶性潜能肿瘤适合接受此手术。
（2）中央胰腺切除术后，主胰管的缺损长度应小于5 cm，而肿瘤大小并非重建手术的主要考虑因素。
病例报告：
患者为一名31岁男性。2年前体检时偶然发现胰腺颈部存在病灶。此后定期复查，近期发现病灶无症状性增大。患者既往无腹部手术史。体格检查未见阳性体征。胰腺MRI显示胰腺颈部有一近似圆形的病灶，直径约14 mm，考虑为神经内分泌肿瘤。T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号。弥散加权成像显示病灶呈高信号。动脉期病灶轻度强化，实质期和延迟期呈进行性强化（图1）。MRI同时诊断为重度脂肪肝。胰管未见扩张或狭窄。常规血液检查、IgG亚型检测、肿瘤标志物、心电图及胸部X线检查均正常。生化检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高至147.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高至53.9 U/L，可能由脂肪肝引起。
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方案
已获得患者知情同意，同意发表本报告及任何随附的视频和图像。
1. 术前准备
- 仔细评估术前的CT或MRI影像，以确定肿瘤的准确位置及其与周围组织的关系。
- 手术前一天给予患者流质饮食，并于手术前夜午夜开始禁食。
- 将患者置于手术台上，放置外周静脉导管，并按照标准程序实施全身麻醉。通过右颈内静脉置入中心静脉导管用于给药和输液，同时放置外周动脉导管以监测血压。
2. 患者体位与穿刺孔定位
- 将患者置于仰卧位，取头高20°的反向特伦德伦堡体位，双腿分开。按上腹部手术常规进行无菌铺巾。
- 将外科医生操作台置于患者左侧，患者推车置于患者头部上方，影像推车置于患者右侧。助手外科医生站立于患者两腿之间进行操作。在助手左后方放置器械和耗材（参见材料表）的器械台。
- 使用手术刀在脐部右下方3 cm处做一1 cm切口。通过该切口将Veress针插入腹腔，使用自动气腹机建立14 mmHg的CO2气腹。
- 取出Veress针，然后通过该1 cm切口插入一个12 mm穿刺套管作为镜头通道。插入机器人内窥镜并进行诊断性腹腔镜检查（由助手外科医生持握机器人内窥镜），以确认腹腔粘连情况及手术可行性。在内窥镜视野下按以下方式插入其余4个穿刺套管。
- 在脐水平线左侧腋前线处放置一个8 mm穿刺套管（图2），用于第一机械臂。在脐部左下方2 cm处放置一个12 mm穿刺套管（图2），作为助手操作通道。
- 在脐水平线右侧锁骨中线处放置一个12 mm穿刺套管（图2）。将一个8 mm穿刺套管以"套中套"方式插入该12 mm套管中，用于第二机械臂。在右侧腋中线肋缘下放置一个8 mm穿刺套管，用于第三机械臂（图2）。完成机器人机械臂对接后，将机器人内窥镜与镜头臂对接。
3. 胰腺颈体部的游离
- 使用第三机械臂上的抓钳提起并持续上提胃前壁，以暴露胃结肠韧带。
- 用第二机械臂上的双极抓钳和助手手中的抓钳牵拉胃结肠韧带，利用第一机械臂上的腹腔镜超声刀切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，并暴露胰腺的前表面。使用第二机械臂上的双极抓钳进行止血，直至达到胃网膜右静脉水平。
- 使用电钩从上下方向仔细游离胰腺颈部。由下向上逐步分离胰腺颈部后壁与门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、肠系膜下静脉（IMV）及脾静脉（SV）之间的连接，并在PV-SMV-IMV-SV与胰腺颈部后壁之间建立隧道。
- 使用电钩和超声刀沿胰尾方向，从脾血管及结缔组织中游离胰体部。
4. 胰腺实质的横断
- 通过辅助套管插入腹腔镜超声探头，对胰腺进行超声检查，以重新确认病灶的位置和大小。根据超声检查结果，使用电钩在胰腺表面距离病灶约1 cm处标记两条离断线。
- 通过胰腺下缘插入镊子提起胰体，并使用电钩或超声刀将胰体近端与脾血管及周围结缔组织进一步分离。
- 在将胰颈及胰体近端从后方血管和组织游离后，使用超声刀沿远端和近端离断线切开胰实质，暴露胰管，随后离断胰管周围的胰实质。
- 仔细保护并游离断端处的胰管，然后通过辅助操作孔使用腹腔镜剪刀在距离残端约1 cm处锐性离断胰管。
5. 胰管连续性的重建
- 为减轻吻合口张力，使用电钩和双极钳进一步游离胰腺残端与后方血管及结缔组织。
- 根据胰管残端的大小，选择一根长度为10 cm、直径合适的塑料胰管支架（本例中直径为1.2 mm）。将支架两端剪成斜面，并制作多个侧孔。通过助手操作孔将支架植入腹腔内。
- 用显微镊夹住胰体部胰管残端的侧壁，用持针器轻柔地将支架插入远端胰管残端。使用5-0可吸收缝线将胰管与支架缝合固定，使支架被胰管紧密包绕。
- 采用类似方法将支架的另一端插入近端胰管残端，但无需缝合固定。
- 使用水平褥式缝合（4-0不可吸收缝线）缝合近端与远端胰腺残端。
- 将两个胰腺残端拉近，继续将支架近端插入近端胰管残端。最终确保整个支架位于胰管内，不进入十二指肠腔。
- 使用5-0不可吸收缝线行间断缝合，完成胰管残端的端对端吻合。
- 打结固定胰腺残端上剩余的缝线。
- 使用4-0不可吸收缝线连续缝合胰腺残端的前壁（图3）。
6. 止血与引流
- 仔细检查出血部位并进行彻底止血。在吻合口周围环绕可吸收止血纱布。
- 将切除的标本放入塑料袋中，并通过摄像臂穿刺口扩大的切口取出袋子。
- 在吻合口的上缘和下缘各放置一根引流管，并将引流管从第三机械臂穿刺口引出。
7. 术后护理
- 术后给予患者静脉抗生素（头孢曲松钠）、肠外营养（葡萄糖、复合维生素、复合氨基酸、脂肪乳剂、胰岛素、氯化钾和氯化钠）、镇痛药（舒芬太尼、昂丹司琼）、生长抑素、质子泵抑制剂（兰索拉唑）及其他治疗，与常规中段胰腺切除术相同。保持患者禁食，于术后第2天拔除鼻胃管并开始清流质饮食nd 术后当天。若患者能够耐受，可逐渐恢复至正常饮食。
- 3 后检测引流液的淀粉酶和细菌培养rd 术后第几天。若无胰瘘和感染迹象，且引流量少于10 mL/天，可拔除引流管。
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结果
手术过程顺利，手术时间为141分钟，术中出血量约为50 mL。切除胰腺的大小约为5.5 × 2.5 × 2.5 cm（图4。患者术后恢复顺利，于术后第6天出院th 术后第几天。患者出院时饮食正常，排便正常，无发热、无腹痛或腹胀。血常规检查和血液生化检测均无明显异常。术后CT扫描显示胰腺周围有少量渗出，胰管无扩张或狭窄。图5）。腹腔引流液量约为每日100 mL。病理学检查证实为切缘阴性的实性假乳头状肿瘤，免疫组织化学检测显示肿瘤呈B-catenin（核及包膜+）、PR（+60%）、Vimentin（+）、Cga（-）、CD10（+）、syn（+）、CK（局灶+）、CD56（+）、ki-67（+2%）。引流管于术后第20天拔除th 术后第几天
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讨论
位于胰腺颈部和胰腺体近端的恶性肿瘤通常采用胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术治疗。然而，对于位于这些部位的良性或低度恶性潜能肿瘤，标准的胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术会切除过多的正常组织，造成过度损伤。因此，中央胰腺切除术或胰腺剜除术，即所谓的"保留实质的胰腺切除术"，成为治疗胰腺颈体部良性及低度恶性潜能肿瘤的更优选择。
早在1908年，Ehrhardt 就已报道了中段胰腺切除术15。目前，中段胰腺切除术后恢复胰肠连续性的常用重建方式主要包括以下两种：（1）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰肠吻合；（2）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰胃吻合。这两种重建方式均能为吻合口提供适当的张力。然而，它们破坏了消化道的解剖连续性，并改变了胰腺外分泌通路。由于在胰肠吻合中胰酶可能被肠液激活，因此中段胰腺切除术后发生C级胰瘘的风险相对较高，进而导致出血等短期并发症增加8,16。此外，在胰胃吻合中，胰腺残端直...
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披露
不存在竞争性财务利益。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 达芬奇机器人手术系统 | Intuitive Surgical, USA | Si | |
| EndoWrist 永久性电凝钩 | Intuitive Surgical, USA | 420183 | |
| Harmonic Ace 弯头剪刀 | Ethicon, USA | 420275 | |
| EndoWrist 大号持针器 | Intuitive Surgical, USA | 420006 | |
| EndoWrist Cadiere 抓钳 | Intuitive Surgical, USA | 420049 | |
| EndoWrist 黑钻微型抓钳 | Intuitive Surgical, USA | 420033 | |
| Lapro-Clip 8 mm 可吸收夹 | Covidien , USA | 8886848882 | |
| 5-0 不可吸收缝线 | Ethicon, USA | M8717 | |
| 4-0 不可吸收缝线 | Ethicon, USA | D9775 | |
| 5-0 可吸收缝线 | Ethicon, USA | D9943 | |
| 可吸收止血材料 | Ethicon, USA | W1912 | |
| 腹腔镜超声探头 | BK Ultrasound, Denmark | 8666-RF | 换能器接触面：30*5 mm；频率：4.3-10 MHz |
| 胰管支架 | 雅欣医疗，苏州，中国 | 1.2 mm | |
| 抗生素 （注射用头孢曲松钠） | 罗氏，上海，中国 | H10983036 | 头孢曲松钠（2 g）加入生理盐水（100 ml）中，每日一次。 |
| 质子泵抑制剂（注射用兰索拉唑） | 罗欣药业，临沂，中国 | H20055118 | 注射用兰索拉唑（30 mg）加入生理盐水（100 ml）中，每日两次。 |
| 生长抑素（注射用生长抑素） | 默克雪兰诺，德国 | H20090929 | 注射用生长抑素（6000 µg）加入生理盐水至总体积 48 ml，2 ml/h |
| 镇痛药 | |||
| 镇痛药（枸橼酸舒芬太尼注射液） | 人福医药，福州，中国 | H20054171 | 枸橼酸舒芬太尼（200 µg）， 盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，1 ml/h |
| 镇痛药（盐酸昂丹司琼注射液） | 齐鲁制药，海南，中国 | H10970065 | 枸橼酸舒芬太尼（200 µg）， 盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，2 ml/h |
| 肠外营养 | |||
| 肠外营养（复合维生素注射液） | 普德药业，大同，中国 | H20093720 | 1 支 |
| 肠外营养（复合氨基酸注射液） | 科伦药业，成都，中国 | H20066058 | 500 ml |
| 肠外营养（脂肪乳注射液） | Fresenius Kabi AB, 瑞典 | H20160019 | 250 ml |
| 肠外营养（10% 氯化钾注射液） | 津药药业，天津，中国 | H12020518 | 50 ml |
| 肠外营养（10% 氯化钠注射液） | 双鹤药业，北京，中国 | H11020865 | 50 ml |
| 肠外营养（胰岛素注射液） | 第一生化制药，上海，中国 | H31020519 | 28 单位 |
参考文献
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