床旁超声引导肺水肿患者液体清除：反向FALLS方案

摘要

我们描述了一种成像方案，可使临床医生实时观察患者的血管内和血管外腔隙容积，并据此设定利尿和液体清除参数，以安全高效地治疗肺水肿。

摘要

液体潴留是容量超负荷疾病状态下患者死亡和心血管并发症最常见的危险因素。利尿或液体清除的程度通常由体格检查来确定，而体格检查可能存在不准确之处。

床旁超声（US）是一种便携式工具，可将实时诊断成像带至患者床边。这种多用途的成像方式使临床医生能够评估患者的血管外和血管内容量状态。血管外容量，特别是肺水肿情况下，可通过前胸部超声进行定量评估。血管内容量则通过观察下腔静脉（IVC）的管径来估计。综合来看，血管外肺水程度与下腔静脉管径可提供客观数据，帮助临床医生确定为有效且安全地治疗肺水肿所需的利尿水平。

本文的目的有三个：1）总结既往关于便携式超声用于指导液体管理有效性的研究结果；2）介绍一种建议的超声检查方案，以协助指导液体管理；3）阐明利用便携式超声测量血管内和血管外液体容量的技术。

引言

液体潴留是容量超负荷患者死亡率和心血管事件最常见的可调节危险因素¹。液体潴留可导致难以控制的高血压、心功能障碍和肺水肿，并且与该人群的超额死亡率相关。通过结合患者的症状、血压和体重变化来临床评估患者的容量状态，是一种容易产生不精确性的临床判断方法²。本文提出了一项利用床旁超声（US）技术指导肺水肿有效管理的方案。胸部和下腔静脉（IVC）超声构成了该临床方案进行液体清除的核心内容。在文献中，胸部和下腔静脉超声已长期应用于多种临床场景，包括急性呼吸衰竭、终末期肾病（ESRD）以及循环性休克的管理。

胸部超声已被证明可为终末期肾病（ESRD）患者肺水肿的评估提供客观数据，并能准确反映随着透析进行肺水肿严重程度的逐渐减轻³。同样，下腔静脉（IVC）超声长期以来已被用于多种临床应用。IVC超声被推荐作为经胸超声心动图检查的常规组成部分，具有多种用途，包括估测右心房压（RAP），后者是反映容量状态和心脏前负荷的重要指标⁴。多项研究已阐明下腔静脉管径与休克状态下液体反应性之间的相关性^5,6。在休克状态的管理中，胸部超声还被用于检测循环性休克患者液体复苏过程中新发肺水肿的出现，通常通过一种称为“肺部超声限制液体输注”（FALLS）的床旁超声方案来实现^7,8。本文提出的方案名为“逆向FALLS方案”（Reverse-FALLS protocol），结合了胸部超声和下腔静脉超声的成熟特征，用于肺水肿的安全有效管理。

便携式或床旁超声（US）是一种影像学检查手段，可提供即时且可靠的数据，减少辐射暴露，无需转运患者，并降低资源消耗。由于其易于获取且几乎无相关不良反应，床旁超声可反复使用，以监测并个体化调整利尿治疗方案。最后，床旁超声操作简便，临床医生可实时进行操作与解读⁹。

胸部超声（US）是一种被广泛接受的技术，可检测代表各种胸膜和肺实质病变的特定伪影模式。例如，“A线”是胸膜表面的水平强回声（明亮）混响伪影，提示肺实质正常且无积液。而“B线”则是起源于胸膜线下缘并延伸至屏幕末端、随呼吸运动同步移动的垂直强回声伪影。在怀疑容量超负荷的情况下出现B线，提示存在肺血管外水分。这些B线在利尿治疗过程中会随着容量的清除而特征性地消退，进而重新出现干燥肺组织所对应的A线伪影模式³。研究表明，这些超声表现与通过有创方法评估的肺充盈压升高密切相关¹⁰。

超声也可用于测量下腔静脉（IVC）管径及其塌陷指数，后者是指在自主呼吸期间管径缩小的百分比。多项研究已表明，下腔静脉测量值与利尿过程中的容量变化之间存在相关性，证明了该工具在肺水肿患者中的可行性和适用性¹¹。

本文提出了一种用于指导肺水肿患者液体清除治疗的超声检查方案示例，即逆向-FALLS方案，该方案结合了肺部和下腔静脉（IVC）超声检查。

方案

1. 利尿前评估血管外腔室：胸部超声

1. 使用低频相控阵探头。
2. 选择合适的仪器设置（腹部或肺部），屏幕标记位于操作者左侧。
3. 将深度调整至8-12 cm。
4. 将患者置于仰卧位或半卧位，并暴露前胸部。将探头以90°角垂直置于患者前胸部，探头标记朝向头侧。° 与患者胸壁垂直，探头标记朝向头侧。
   1. 在胸骨中线的每侧胸部两个位置进行该操作，共四个位置：第2-3或第3-4肋间隙，以及第4-5或第5-6肋间隙。^nd-3³ 或第3³-4^th 肋间隙，以及第4^th-5^th 或 5^th-6^th 肋间隙
   2. 若存在，观察B线。
      注：B线是起源于胸膜线的窄带状高回声伪影，随呼吸运动同步移动（图1).
5. 在每个扫描切面中计数B线的数量，以量化肺水肿的程度。
   注：最多出现1条B线为正常；2至3条B线表示轻度肺水肿，而4条或更多B线表示中至重度水肿；A线消失且呈“白肺”征象表示极重度肺水肿（图2).

2. 利尿前评估血管内腔室：下腔静脉超声

1. 使用低频相控阵探头。
2. 选择心脏模式的机器设置，屏幕标记为操作者右侧，并将深度调整至 12-21 cm，以获得最佳图像分辨率。
3. 将患者置于仰卧位，暴露前胸部。将探头以 90° 角置于患者剑突下区域，探头标记朝向头侧。
   1. 将探头置于中线稍偏右侧，轻微向右外侧和头侧倾斜，执行此操作。
   2. 通过从右向左扫描，同时显示下腔静脉（IVC）和腹主动脉。
   3. 注意目标是显示腔房交界处、膈肌、肝脏、肝静脉以及下腔静脉的长轴切面。通过将扫描平面内旋可显示腹主动脉（图 3）。
4. 确认下腔静脉和腔房交界后，将超声设置为 M 模式，测量下腔静脉的前后径。
   1. 使用触摸板，选择与近似垂直切面相对应的 M 模式声束，该切面位于腔房交界远端 2-4 cm 处，刚好在可见肝静脉之外。
   2. 再次按下 M 模式按钮，在完成至少一个呼吸周期的 M 模式记录后冻结屏幕。
   3. 使用仪器自带的游标进行所有测量，测量时从血管内壁到内壁。
5. 在正常呼吸周期中测量 D-max 和 D-min。

3. 根据肺水肿程度和下腔静脉直径设定液体管理目标

1. 评估肺部超声以确定是否需要利尿治疗（图 2）。
2. 评估下腔静脉（IVC）超声以判断患者耐受利尿治疗的能力（图 3）。

4. 利尿治疗期间持续重新评估血管外和血管内腔室。

1. 每6小时重复一次上述方案，以评估利尿治疗的进展并指导液体管理目标。

结果

肺部超声通过观察A线或B线伪影来评估血管外腔隙中的液体量，如图1所示。肺部超声中B线的数量有助于确定所需清除的液体量，如图2所示。混合存在A线和B线的模式，或以A线为主的模式提示肺实质相对无多余液体。为完全清除血管外肺水，可能需要轻度利尿治疗。以B线为主的模式提示存在过多的血管外肺水。为实现完全清除，可能需要中度至强化的液体清除治疗，利尿强度应根据B线的数量来确定。

通过测量血管直径并观察呼吸周期中血管的塌陷程度，下腔静脉超声可评估血管内腔隙的液体量，如图3所示。最大直径（Dmax）<1.0 可能提示血流动力学受损。在此情况下，不应采用强化利尿治疗，因为这可能导致血管内血容量不足的患者出现低血压，并可能过早终止利尿剂治疗。相反，若下腔静脉较粗大（最小直径[Dmin]>2.1 ...

讨论

许多研究已证实，床旁超声（US）是一种可靠的诊断工具，可用于指导休克和呼吸困难等多种疾病状态的管理⁵。B线与血管外肺水之间的相关性在评估肺水肿时具有良好的敏感性和特异性，且研究表明，肺部超声能够可靠地检测出血管外肺水的轻微变化^2,10。同样，研究显示，通过超声技术测量的下腔静脉（IVC）直径是评估血管内容量丢失的可靠指标^12,13。由于IVC直径可反映血管内容量状态，因此可用于判断患者是否能够耐受强化利尿治疗。综上所述，胸部和下腔静脉超声技术可用于确定缓解肺水肿所需的利尿程度，评估患者对利尿治疗的耐受能力，并监测液体清除治疗的进展情况。

采用反向FALLS方案可使临床医生对患者的血管内和血管外容量状态进行初步评估，而每六小时重复一次该方案则可客观评估治疗进展，并根据需要调整利尿治疗。需要注意的是，每六小...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
便携式超声设备	视频中展示：FUGIFILM/Sonosite	视频中展示： M-Turbo	任何具备以下功能的便携式超声设备 • B模式 • M模式 • 卡尺测量工具
探头	视频中展示：FUGIFILM/Sonosite	视频中展示： P21	任何具备以下功能的超声探头： • 相控阵 • 低频率（1–5 MHz）