有限双线切除内镜下鼻中隔成形术：鼻中隔偏曲的微创手术

摘要

内窥镜下鼻中隔成形术是一种历史悠久的手术方法，具有多种变异术式。本文重点介绍一种改良的鼻中隔成形术——有限两线切除术的分步手术操作。该手术技术适用于矫正无外部鼻部畸形的鼻中隔偏曲。

摘要

内镜下鼻中隔成形术是耳鼻喉科中一种常见的外科手术，用于治疗由鼻中隔偏曲引起的鼻腔通气障碍。该手术历史悠久，存在多种术式变体。本文基于鼻中隔的胚胎学与解剖学知识以及软骨生物力学特性，介绍一种改良的内镜下鼻中隔成形术，采用在软骨与骨性鼻中隔后下方交界处行有限的两线切除（2LoRs）技术。该术式可最大程度保留四方软骨，有助于维持鼻中隔的支撑结构和刚性。2LoRs技术已被证实对矫正鼻中隔偏曲具有良好的疗效和安全性，并发症罕见。这种改良术式适用于无外部鼻部畸形的鼻中隔偏曲患者，可用于改善鼻腔通气，或改善对中鼻道及中鼻甲腋区的入路。此外，由于其微创特性，该术式还可将鼻中隔成形术的适应证扩展至儿童和青少年患者。

引言

内镜下鼻中隔成形术是耳鼻喉科治疗鼻中隔偏曲所致鼻腔通气障碍的常见手术方法¹。以鼻腔通气障碍为适应证的鼻中隔成形术旨在改善鼻腔通气功能，其原则是在最小手术创伤的前提下矫正鼻中隔偏曲²。

鼻中隔成形术的起源可追溯至20世纪初Freer和Killian所发表的技术，该技术被称为鼻中隔黏膜下切除术（SMR）³。SMR的特点是在软骨膜下层面直接切除鼻腔软骨的偏曲部分，同时保留一个L形支撑结构，以维持鼻部外形的结构稳定性^4,5。相较于此前的技术，SMR在当时展现出明显优势，因而逐渐被广泛接受。20世纪90年代，内窥镜技术被应用于鼻中隔成形术¹，显著改善了手术区域的照明与视野，使切除操作能够更直接、更精确地进行⁶。此后，SMR的适应证得以扩展，多种鼻中隔成形术技术相继发展起来。尽管这些技术在切口设计、黏膜瓣剥离、切除方式、缝合或填塞等方面可能存在差异，但其直接切除偏曲组织的核心原则并未改变。因此，一旦软骨被大量切除，便可能出现较大的鼻中隔穿孔或鞍鼻畸形等并发症^7,8。

正如 Cottle 和 Loring 在 1948 年所提出的，对偏曲软骨的切除应持保守态度⁹。与直接切除软骨偏曲部分不同，应用于鼻中隔成形术的软骨生物力学要求利用软骨固有的弹性特性，通过有限的外科干预（如部分切口（例如，划痕或薄层切片）和全层切口（例如，完全切开或楔形切除））来矫正软骨的偏曲。1958 年，Gibson 和 Davis 首次报道，由于软骨的生长模式，其内部存在一种自锁应力系统¹⁰。在凹侧进行部分切口可释放应力，从而减轻软骨的弯曲程度，而在凸侧进行切口则会增加弯曲程度。1963 年，Kenedi、Gibson 和 Abrahams 通过一系列关于肋软骨横截面受力分布的研究，进一步证实了这一自锁应力系统¹¹。同年，Stenstrom 验证了部分切口对耳轮对侧结构的影响¹²。几年后，Fry 发表了关于人鼻中隔软骨的研究结果，与前述发现一致¹³。换句话说，可通过释放软骨内部的应力，利用软骨的生物力学特性来改变其形态。基于这一理论基础，一种利用软骨生物力学特性的手术方法得以发展¹⁴。

结合既往外科手术方法以及鼻中隔的胚胎学与解剖学知识，本文详细介绍了改良的内镜下鼻中隔成形术，该术式采用在软骨与骨性鼻中隔后下方交界处进行有限的双线切除（2LoRs）技术（图1）。当不存在鼻外部畸形时，推荐采用该术式矫正偏曲的鼻中隔，以改善鼻腔通气功能，或作为术前操作以改善对中鼻道或中鼻甲腋区的入路。由于该术式具有微创特性，也可用于儿童鼻中隔偏曲的矫正。

方案

该涉及人类受试者的实验程序已获得中国复旦大学附属眼耳鼻喉科医院机构审查委员会的批准。所有纳入的患者均签署了书面知情同意书。

1. 手术准备

1. 手术前，通过前鼻镜检查、内镜检查和计算机断层扫描（CT）检查患者的鼻腔，以确认并定位偏曲部位，并明确手术指征¹⁵。
2. 术前请患者评估其整体鼻腔通气情况，并在视觉模拟评分（VAS）上进行标注。
   注：量表总长度为10 cm，一端代表完全通畅的鼻腔（i.e.，0 cm，评分为0%），另一端代表完全阻塞的鼻腔（10 cm，评分为100%），中间点代表鼻腔阻塞50%。
3. 手术前1天，清除双侧鼻前庭的鼻毛。
4. 手术当天，将患者置于手术台上后，实施全身麻醉¹⁶。
   注：以每公斤体重2–2.5 mg的丙泊酚、每公斤体重0.2 µg的舒芬太尼和每公斤体重0.6 mg的罗库溴铵诱导麻醉；以每分钟每公斤体重0.1 µg的瑞芬太尼持续静脉输注和吸入七氟烷（0.8最小肺泡浓度）维持麻醉。
5. 将手术台倾斜30°（背侧抬高位），使患者头部处于中立位置（既不屈曲也不伸展）。

2. 手术步骤

注意：整个手术过程中使用0度内窥镜。

1. 将8块纱布（6 cm × 60 cm）浸入由20 mL 1%丁卡因和4 mL 0.1%肾上腺素组成的混合溶液中。将1块浸透的纱布置于每侧鼻腔内5分钟，以收缩鼻黏膜。
2. 手术结束时，使用骨膜剥离器将下鼻甲推向鼻腔外侧壁。
3. 使用连接5 mL注射器的针头，在鼻中隔两侧的软骨膜下和骨膜下层面，注入数毫升由20 mL 0.9% NaCl与0.05 mL 0.1%肾上腺素混合而成的溶液。
   注意：如果鼻中隔向两侧偏曲，我们将凸侧定义为前部偏曲侧。
4. 在偏离最明显的一侧，于同侧黏膜皮肤交界处做Killian切口即用15号刀片在鼻中隔软骨的凸面进行垂直切口。切口应从鼻中隔尽可能高的位置开始，向下延伸至鼻腔底部，并在到达鼻腔底部时向后弯曲。
   注意：切口需穿透鼻中隔的黏膜-软骨膜。
5. 在出血情况下，使用吸引抬举器在软骨膜下层面抬起黏膜瓣。若无出血，则使用2 mm或5 mm抬举器进行剥离。向上尽可能高位延伸剥离范围，向下达鼻腔底壁，以充分暴露凸侧的软骨性鼻中隔和骨性鼻中隔。
6. 使用2毫米骨膜剥离器的尖端或15号刀片，在鼻背下方、四方软骨与筛骨垂直板连接处前方的软骨上做一垂直切口即，2LoRs 的第一行）。同样，在四方软骨、犁骨和上颌骨嵴连接处上方的软骨上做一横向切口（即，第二行）图2A).
   注意：通过此方法，将鼻中隔软骨从其后方和下方与骨性鼻中隔的附着处松解，而保留其前方和上方的附着完整。
7. 使用吸引式骨膜剥离器抬起对侧黏骨膜，以双侧暴露骨性鼻中隔。
8. 切除鼻中隔软骨及其相邻骨性中隔的后缘和下缘两片条状组织（图1B).
   1. 在第一条线上，沿前后方向切除软骨原始宽度的1/4至1/3（偶尔为1/3至1/2）图2B).
   2. 在第二条线处，沿垂直方向切除软骨原始高度的1/4至1/3（偶尔为1/3至1/2）图 2C).
9. 去除增厚的骨性鼻中隔偏曲并进行 部分骨折移位以使偏移复位至中线。 
   注意：广泛切除后方和下方的骨性间隔是为了彻底清除该区域的所有增厚组织和畸形结构。
10. 使用电凝控制术中任何出血。
11. 使用可吸收材料通过两针间断缝合对合黏膜瓣图 2D).
    1. 从切口后方开始缝合，将缝线穿过鼻中隔至对侧，然后从切口前方的皮肤处将缝线拉出。
    2. 将缝线各自打结。将两根缝线平行放置，上下对齐。

3. 术后操作与评估

1. 用鼻孔填充物填塞鼻腔。
2. 术后1周复查患者，检查鼻中隔是否有血肿或感染。
3. 术后6个月通过前鼻镜检查和0度内镜检查鼻腔，并让患者使用视觉模拟评分（VAS）评估鼻腔通气情况。
4. 记录术后鼻中隔血肿、一过性牙痛、感觉减退、粘连、鼻出血、鼻中隔脓肿、鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔和鼻背塌陷等手术并发症。

结果

纳入本研究的成年患者（年龄 >18 岁）均患有鼻中隔偏曲。伴有慢性鼻-鼻窦炎、鼻窦肿瘤、外鼻畸形或既往接受过鼻中隔成形术的鼻中隔偏曲患者被排除在外。此外，对于鼻背外观正常但尾端软骨从大翼软骨脱位并突入一侧鼻前庭的患者亦予以排除。

本研究共纳入32例患者。患者的平均年龄为44.7岁（范围为19至72岁），其中男性占68%，女性占32%。视觉模拟评分（VAS）以均值±标准差表示。组间比较采用配对Student t检验。术后6个月，VAS评分从术前的7.67±1.13下降至1.84±1.17，差异具有统计学意义（P <0.01）（图3A）。在大多数病例中，偏曲已恢复至鼻腔中线位置，代表性CT图像如（图3B）所示。

讨论

2LoRs 手术基于鼻中隔偏曲的胚胎学和解剖学知识。鼻中隔由三个不同部分组成：前部的膜性部分、中部的软骨以及后下方的骨性部分。在鼻中隔发育过程中，这些不同成分以不同的时间顺序发生骨化。通常认为，当骨性部分已完成生长时，软骨仍继续生长，因此在软骨与骨性中隔交界处的软骨边缘会积聚应力，从而产生可能导致鼻中隔变形的初始作用力。因此，在大多数情况下，鼻中隔会不同程度地偏离中线位置¹⁴。因此，2LoRs 的原理是通过释放导致鼻中隔偏曲以及阻碍软骨塑形和复位的、位于软骨与骨性中隔交界处的应力，来改变鼻中隔的解剖结构。

在该鼻中隔成形术中，切除了鼻中隔软骨及其相邻鼻中隔骨的两条条状组织，以去除多余的软骨和骨质，并释放在两条切线上积聚的应力。切除范围取决于软骨偏曲的严重程度。一般而言，偏曲越显著，切除的多余组织越多。根据我们的临床观察，在大多数情况下，第二切线处切除的软骨条垂直方向的尺寸为鼻中隔软骨原始高度的1/4至1/3，与第一切线处软骨切除的前后径尺寸相似。对于鼻中隔软骨厚度异常和/或弹性不足的患者，切除尺寸调整为软骨原始高度的1/3至1/2。如...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
鼻内镜检查（0o)	卡尔·史托斯内窥镜	7230 AA
丁卡因	眼睛 &复旦大学附属眼耳鼻喉科医院	180130
盐酸肾上腺素注射液	上海 Harvest 制药有限公司	10170405
15号刀片	上海浦东金环医疗用品有限公司	35T1205
吸力升降器	浙江天松医疗器械股份有限公司	B2117.1	宽度：4 mm
电凝	上海沪通电子有限公司	GD350-B5
4-0 可吸收缝合线	Covidien Healthcare	SL-691
咬骨钳	浙江天松医疗器械股份有限公司	B2300.3
Nasopore	Nasopore，Stryker，美国		长度：8 cm
纱布	宁波申远医用材料有限公司		6 cm × 60 cm
5 mm 骨膜剥离器	浙江天松医疗器械股份有限公司	B2067	宽度：5 mm
2毫米骨膜剥离器	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	HBL020	宽度：2 mm