一种用于腰椎间盘突出症的移动式外入路经椎间孔腰椎内镜技术

摘要

本文介绍了一种用于治疗腰椎间盘突出的新型外侧入路经椎间孔内镜下椎间盘切除术的操作方案。详细描述了该技术的操作要点、广泛的适应证以及在184例患者中的治疗结果。

摘要

经皮内镜下椎间孔腰椎间盘切除术（PETLD）现已成为治疗腰椎间盘疾病的标准疗法。根据椎间盘的位置，工作套管置入技术可分为两种：由外向内法和由内向外法。本前瞻性研究旨在描述一种新型可移动式由外向内技术在处理不同类型椎间盘突出中的技术细节。共有184例因腰椎间盘突出导致单侧下肢放射性疼痛的连续患者接受了采用可移动式由外向内法的PETLD手术。根据患者椎间盘突出的类型、视觉模拟评分（VAS）下肢疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及Macnab疗效标准，评估其临床结果。术后通过磁共振成像记录减压的彻底性。患者平均年龄为50 ± 16岁，男女比例为2:1。平均随访时间为19 ± 6个月。共对190个腰椎节段进行了手术（L1–L2: n = 4，L2–L3: n = 17，L3–L4: n = 27，L4–5: n = 123，L5–S1: n = 19）。按类型划分，患者分布为中央型：n = 14，旁中央型：n = 74，椎间孔型：n = 28，极外侧型：n = 13，上移型：n = 8，下移型：n = 38，严重椎管受累型：n = 9。平均手术时间为35 ± 12（25 - 56）分钟，平均住院时间为1.2 ± 0.5（1–3）天。下肢疼痛VAS评分从术前7.5 ± 1改善至术后1.7 ± 0.9。ODI评分从术前70 ± 8.3改善至术后23 ± 5。根据Macnab标准，75例患者（40.8%）疗效为优，104例患者（56.5%）为良，5例患者（2.7%）为可。在190个手术节段中，共观察到15例复发（包括早期和晚期复发），占7.89%。本文介绍了一种新型由外向内技术，该技术通过可移动方式精确进入椎间孔，而不完全依赖于扩大椎间孔。该方法应用更灵活，适用于所有类型的椎间盘突出，即使在严重椎管受累和高位移位的情况下也具有良好的治疗价值。

引言

慢性腰痛和腿痛是任何社会中常见的疾病。针对退行性腰椎间盘疾病的治疗方式在不断演进。治疗手段多种多样，从开放手术和固定术，到微创腰椎间盘切除术，再到目前的内镜技术^1,2,3,4。由 Parvez Kambin 首次提出的经椎间孔入路，现正逐渐成为治疗标准^5,6,7。全内镜脊柱手术的优势包括软组织剥离较少、出血量少、住院时间缩短、功能恢复更早，以及生活质量的提高⁸。

由 Schubert 和 Hoogland⁴ 提出的传统外入法经皮内镜腰椎间盘切除术（PETLD）涉及将工作套管置入椎间孔，然后使用扩孔钻扩大椎间孔。本文所述的新型外入法技术原理在于，并非在所有情况下都依赖于扩大椎间孔。该技术的重点是在内镜直视下，先将工作套管精确地放置于椎间孔内，再引导套管朝向目标髓核碎片移动^9,10。从解剖学角度而言，进入椎间孔区域存在三种不同的路径，若能有效利用，采用外入法的经皮内镜脊柱手术可适用于更广泛的腰椎间盘突出症。中央型、旁中央型以及椎管高位受累的腰椎间盘突出症（LDH）可通过椎间路径处理；椎间孔型、向上移位及远外侧型 LDH 采用椎间孔路径处理，而向下移位的 LDH 则采用经椎弓上路径处理⁶。该技术的优势在于能够保留正常解剖结构，减少椎间盘损伤，易于实现硬膜外腔暴露，且在椎间孔内操作工作套管并不困难。本技术与早期方法的不同之处在于，它能够清晰显示椎间孔内的结构，并强调套管在椎间孔内的精确定位，而非单纯扩大椎间孔。该技术的安全性与内入法相当，且对组织结构的操作更为简便，尤其适用于游离型碎片的处理。本研究旨在验证该新型技术在处理不同类型椎间盘突出（包括中央型、旁中央型、椎间孔型、远外侧型以及上下移位型）以及高位椎管受累病例中的广泛适用性。然而，该技术的学习曲线较长，初学者在学习过程中需保持耐心。

方案

该方案遵循 Nanoori 医院人体研究伦理委员会的指南。所有因腰椎间盘突出导致单侧下肢神经根病的患者均签署了书面知情同意书。排除标准包括存在节段性不稳定、脊椎滑脱（超过Ⅰ度）以及明显的脊管狭窄。

1. 患者体位与皮肤标记

1. 将患者置于可透射线的手术台上，取俯卧位，脊柱轻度屈曲。
   注意：手术适应证如下：患者存在顽固性、常为单侧的神经根病，经保守治疗（至少6–8周）无效，伴或不伴有轴性腰背痛，体格检查出现张力征阳性，且神经根病症状与确诊性MRI影像学表现相符。
2. 在影像增强器引导下，使用标记笔标记脊柱中线以及髂嵴的范围。
3. 采用手动背部评估方法⁶，于椎间盘间隙中心处标记椎旁皮肤穿刺点：确定背部肌肉与腹部肌肉之间的分界线，于正位（Antero-Posterior, AP）和侧位X线影像上，在该分界线内侧的椎间盘水平处标记皮肤穿刺点。

2. 局部麻醉与切口

1. 在穿刺点周围浸润皮下局部麻醉药（2 mL 1% 利多卡因），然后做约 1 cm 的皮肤切口，并通过 23 G 针头沿穿刺路径浸润局部麻醉药（3 mL 1% 利多卡因）。
2. 以与水平面呈 25–35° 角度，将 18 G 脊髓穿刺针经皮肤切口插入。
3. 在影像增强器引导下，将穿刺针穿过筋膜和背部肌肉。随后将针尖定位至椎间盘附近的卡姆宾三角（Kambin's triangle）。
   注：卡姆宾三角位于椎间盘的后外侧区域，其斜边为走行的神经根，底边为下位椎体的上缘，高为硬膜囊/跨行神经根。
4. 在影像增强器引导下注射 1.5 mL 造影剂，确认卡姆宾三角内硬膜外腔通畅。随后向椎间孔区域注射 8–10 mL 1% 利多卡因，对卡姆宾三角实施局部麻醉；初次注射 4–5 分钟后，追加注射 2–4 mL 1.6% 利多卡因（将 8 mL 2% 利多卡因与 2 mL 生理盐水及 0.05 mL 肾上腺素混合）作为加强剂量。

3. 椎间盘造影术

1. 在透视引导下将穿刺针插入椎间盘间隙，通过注入2 mL含造影剂的0.8%吲哚菁蓝溶液进行椎间盘造影。

4. 内窥镜的插入

1. 通过穿刺针将导丝插入椎间盘间隙，然后撤出穿刺针。
2. 沿已插入的导丝将扩张器滑入Kambin三角，并将其固定在椎间盘间隙表面。
3. 将工作套管经扩张器插入，随后将内窥镜引入Kambin三角。
   注意：工作套管为斜面型，外径8 mm。内窥镜的观察角度为30°，外径7.3 mm，工作通道直径4.7 mm，总长度251 mm。整个操作过程均在持续生理盐水灌注下进行。

5. 手术步骤

1. 在进入椎间盘之前，通过内窥镜观察 Kambin 三角区内的硬膜外脂肪和软组织（图 1A）。
2. 使用射频凝固器清除纤维环表面的软组织和血管，随后用纤维环切开器进行纤维环开窗，并在内窥镜直视下进入纤维环内部。
   注意：为避免在操作过程中损伤走行神经根和传出神经根，手术需持续结合患者的反馈进行。
3. 将斜面型套管插入开窗后的纤维环，以获得硬膜外腔与椎间盘腔各占一半的“半-半”视野。
   注意：在“半-半”视野的背侧半部，可见后纵韧带、硬膜外腔、走行神经根及硬脊膜；在腹侧半部，则可见后纵韧带前方的纤维环及椎间盘组织。
4. 向下撬动工作套管，以获得精确的“半-半”视野⁷（图 2A 和 2B）。
   注意：对于初学者而言，使用斜面型工作套管安全操作传出神经根较为困难，因此也可选用圆形工作套管（图 3）。

6. 靶向片段化切割

1. 充分减压突出的椎间盘后，调整工作方向至有症状的椎间盘区域。
   注意：工作通道的方向应针对下移型椎间盘的上关节突切迹、椎管高位受累型椎间盘的硬膜外腔，以及上移型椎间盘的椎间孔区域（图3）。
2. 通过观察自由漂浮的硬膜囊、发出根和走行根，并旋转工作通道和内镜，确认已清除所有游离的椎间盘碎片，同时松解硬膜外腔。
   注意：所有患者均在术后次日接受MRI检查（图4 和 图5）。

结果

结果评估：

手术结果通过VAS下肢疼痛评分进行评估¹¹，ODI¹²，以及Macnab标准¹³在术前阶段以及随访期间（术后1周、术后3个月和末次随访时）进行测量。

基线特征：

研究组的平均年龄为 50 ± 16 岁，男女比例为 2:1。研究的平均随访时间为 19 ± 6 个月。共对 190 个腰椎节段进行了手术（L1–L2：n = 4，L2–L3：n = 17，L3–L4...

讨论

本研究基于对我院收治的184例腰椎间盘疾病患者的前瞻性分析。所有患者均进行了X线成像、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），以明确诊断并排除其他病理情况。CT和MRI扫描所显示的影像学发现均与神经系统检查结果进行对照分析。在明确诊断后，患者均采用经皮内镜下由外向内的技术（PETLD）进行手术治疗。排除标准包括存在节段性不稳、Ⅰ度以上腰椎滑脱以及明显的椎管狭窄。所有患者均签署了书面知情同意书。

上述技术中的关键步骤包括将工作套管精确地放置在椎间孔内，并获得椎间孔与椎间盘间隙各占一半的视野。下一个关键步骤是将工作套管在椎间孔内朝向目标髓核碎片进行引导。此处描述的技术不同于Schubert和Hoogland早先描述的需进行扩孔的“由外向内”技术⁴。在本方案中，工作套管被置于Kambin三角内（图1），以便根据目标碎片的位置灵活调整方向。该技术可在进入椎间盘间隙前充分观察硬膜外脂肪及软组织结构。在直视下进入椎间盘间隙是另一关键步骤，可避免进一步的椎间盘损伤及碎片移位。接下来的...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
对比造影剂注射	Iobrix 注射液，Taejoon pharm，韩国首尔	编号 1
0.8% 吲哚胭脂	胭脂红，Korea United Pharmaceutical，韩国杨基	编号 2
30° 内窥镜	Joimax GmbH，德国	编号 3
射频凝固器	Elliquence，美国纽约	编号 4
钻头	Primado 2 NSK，日本栃木	编号 5