一种用于腰椎间盘突出症的移动式外入路经椎间孔腰椎内镜技术

摘要

本文介绍了一种用于治疗腰椎间盘突出的新型外侧入路经椎间孔内镜下椎间盘切除术的操作方案。详细描述了该技术的操作要点、广泛的适应证以及在184例患者中的治疗结果。

摘要

经皮内镜下椎间孔腰椎间盘切除术（PETLD）现已成为治疗腰椎间盘疾病的标准疗法。根据椎间盘的位置，工作套管置入技术可分为两种：由外向内法和由内向外法。本前瞻性研究旨在描述一种新型可移动式由外向内技术在处理不同类型椎间盘突出中的技术细节。共有184例因腰椎间盘突出导致单侧下肢放射性疼痛的连续患者接受了采用可移动式由外向内法的PETLD手术。根据患者椎间盘突出的类型、视觉模拟评分（VAS）下肢疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及Macnab疗效标准，评估其临床结果。术后通过磁共振成像记录减压的彻底性。患者平均年龄为50 ± 16岁，男女比例为2:1。平均随访时间为19 ± 6个月。共对190个腰椎节段进行了手术（L1–L2: n = 4，L2–L3: n = 17，L3–L4: n = 27，L4–5: n = 123，L5–S1: n = 19）。按类型划分，患者分布为中央型：n = 14，旁中央型：n = 74，椎间孔型：n = 28，极外侧型：n = 13，上移型：n = 8，下移型：n = 38，严重椎管受累型：n = 9。平均手术时间为35 ± 12（25 - 56）分钟，平均住院时间为1.2 ± 0.5（1–3）天。下肢疼痛VAS评分从术前7.5 ± 1改善至术后1.7 ± 0.9。ODI评分从术前70 ± 8.3改善至术后23 ± 5。根据Macnab标准，75例患者（40.8%）疗效为优，104例患者（56.5%）为良，5例患者（2.7%）为可。在190个手术节段中，共观察到15例复发（包括早期和晚期复发），占7.89%。本文介绍了一种新型由外向内技术，该技术通过可移动方式精确进入椎间孔，而不完全依赖于扩大椎间孔。该方法应用更灵活，适用于所有类型的椎间盘突出，即使在严重椎管受累和高位移位的情况下也具有良好的治疗价值。

引言

慢性腰痛和腿痛是任何社会中常见的疾病。针对退行性腰椎间盘疾病的治疗方式在不断演进。治疗手段多种多样，从开放手术和固定术，到微创腰椎间盘切除术，再到目前的内镜技术^1,2,3,4。由 Parvez Kambin 首次提出的经椎间孔入路，现正逐渐成为治疗标准^5,6,7。全内镜脊柱手术的优势包括软组织剥离较少、出血量少、住院时间缩短、功能恢复更早，以及生活质量的提高⁸。

由 Schubert 和 Hoogland⁴ 提出的传统外入法经皮内镜腰椎间盘切除术（PETLD）涉及将工作套管置入椎间孔，然后使用扩孔钻扩大椎间孔。本文所述的新型外入法技术原理在于，并非在所有情况下都依赖于扩大椎间孔。该技术的重点是在内镜直视下，先将工作套管精确地放置于椎间孔内，再引导套管朝向目标髓核碎片移动^9,<....

方案

该方案遵循 Nanoori 医院人体研究伦理委员会的指南。所有因腰椎间盘突出导致单侧下肢神经根病的患者均签署了书面知情同意书。排除标准包括存在节段性不稳定、脊椎滑脱（超过Ⅰ度）以及明显的脊管狭窄。

1. 患者体位与皮肤标记

1. 将患者置于可透射线的手术台上，取俯卧位，脊柱轻度屈曲。
   注意：手术适应证如下：患者存在顽固性、常为单侧的神经根病，经保守治疗（至少6–8周）无效，伴或不伴有轴性腰背痛，体格检查出现张力征阳性，且神经根病症状与确诊性MRI影像学表现相符。
2. 在影像增强器引导下，使用标记笔标记脊柱中线以及髂嵴的范围。
3. 采用手动背部评估方法⁶，于椎间盘间隙中心处标记椎旁皮肤穿刺点：确定背部肌肉与腹部肌肉之间的分界线，于正位（Antero-Posterior, AP）和侧位X线影像上，在该分界线内侧的椎间盘水平处标记皮肤穿刺点。

2. 局部麻醉与切口

1. 在穿刺点周围浸润皮下局部麻醉药（2 mL 1% 利多卡因），然后做约 1 cm 的皮肤切口，并通过 23 G 针头沿穿刺路径浸润局部麻醉药（3 mL 1% 利多卡因）。
2. 以与水平面呈 25–35° 角度，将 18 G 脊髓穿刺针经皮肤切口插入。
3. 在影像增强器引导下，将穿刺针穿过筋....

结果

结果评估：

手术结果通过VAS下肢疼痛评分进行评估¹¹，ODI¹²，以及Macnab标准¹³在术前阶段以及随访期间（术后1周、术后3个月和末次随访时）进行测量。

基线特征：

研究组的平均年龄为 50 ± 16 岁，男女比例为 2:1。研究的平均随访时间为 19 ± 6 个月。共对 190 个腰椎节段进行了手术（L1–L2：n = 4，L2–L3：n = 17，L3–L4.......

讨论

本研究基于对我院收治的184例腰椎间盘疾病患者的前瞻性分析。所有患者均进行了X线成像、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），以明确诊断并排除其他病理情况。CT和MRI扫描所显示的影像学发现均与神经系统检查结果进行对照分析。在明确诊断后，患者均采用经皮内镜下由外向内的技术（PETLD）进行手术治疗。排除标准包括存在节段性不稳、Ⅰ度以上腰椎滑脱以及明显的椎管狭窄。所有患者均签署了书面知情同意书。

上述技术中的关键步骤包括将工作套管精确地放置在椎间孔内，并获得椎间孔与椎间盘间隙各占一半的视野。下一个关键步骤是将工作套管在椎间孔内朝向目标髓核碎片进行引导。此处描述的技术不同于Schubert和Hoogland早先描述的需进行扩孔的“由外向内”技术⁴。在本方案中，工作套管被置于Kambin三角内（图1），以便根据目标碎片的位置灵活调整方向。该技术可在进入椎间盘间隙前充分观察硬膜外脂肪及软组织结构。在直视下进入椎间盘间隙是另一关键步骤，可避免进一步的椎间盘损伤及碎片移位。接下来的.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
对比造影剂注射	Iobrix 注射液，Taejoon pharm，韩国首尔	编号 1
0.8% 吲哚胭脂	胭脂红，Korea United Pharmaceutical，韩国杨基	编号 2
30° 内窥镜	Joimax GmbH，德国	编号 3
射频凝固器	Elliquence，美国纽约	编号 4
钻头	Primado 2 NSK，日本栃木	编号 5