科隆尼尔·威格胰肠吻合术

摘要

我们介绍一种胰十二指肠切除术后胰肠吻合重建的新技术，该技术与术后胰瘘发生率极低相关。

摘要

术后胰瘘（POPF）是胰十二指肠切除术（PD）后最棘手的并发症之一。我们介绍了本机构开展的48例胰头切除术系列病例，其中将一种新的胰肠吻合（PJ）重建技术与标准技术进行了比较，旨在降低POPF的发生率。这种新的PJ技术因其独特的外观被命名为“"Colonial Wig"（CW）PJ”，即空肠如假发般包裹胰腺，形似殖民地时期辉格党人（如 George Washington）头部佩戴的假发。在我们的连续病例系列中，22例采用新型CW技术完成PJ重建，并与26例采用传统重建方式的PD手术进行比较。结果显示，CW组临床相关性POPF发生率为0%，而26例传统PJ组为15%。我们提出的CW PJ重建技术 与PD术后POPF发生率降低相关，因此可能是一种改善PD术后预后的有效方法。

引言

术后胰瘘（POPF）被认为是胰十二指肠切除术（PD）的致命弱点，其发生率在4–36%之间^1,2,3。本文所描述的胰肠吻合术（PJ）方法，称为"Colonial Wig"（CW），旨在降低PD术后POPF的发生率。

POPF的发病率具有变异性，其严重程度可从无症状（A级，即临床无显著性的生化渗漏）到有症状，导致术后管理方案的调整，需要经皮、内镜或血管造影介入治疗（B级），或需要手术干预，并引发器官衰竭或死亡（C级）。⁴. 多种风险因素已被描述为与增加的 POPF，包括胰腺质地柔软、胰管直径较小以及术中出血量增加，以及 经验证的10分制评分 已描述一种系统用于预测接受胰十二指肠切除术（PD）的患者发生术后胰瘘（POPF）的风险^5,6.

为了降低术后胰瘘（POPF）的发生率并减轻其严重程度，文献中已报道了多种胰肠吻合（PJ）重建技术，这些技术在POPF的发生率和严重程度方面存在差异。本文介绍了一种新型的PJ重建技术——CW PJ技术，该技术结合了我们认为目前最优秀且最常用的PJ技术中的各项优点。我们比较了接受新型CW PJ技术与标准技术患者的危险因素及临床结局。

方案

本研究已获得圣阿格尼斯医院伦理委员会（机构审查委员会）的批准（编号：2016-020）。

1. 准备工作

1. 术前给予 皮下注射5,000单位肝素以预防深静脉血栓形成，并根据医院外科护理改进项目（SCIP）政策给予抗生素，例如 2 g 头孢唑林和 500 mg 甲硝唑。
2. 与麻醉团队协商后放置硬膜外导管，以实现最佳的术后疼痛控制，并促进术后加速康复（ERAS）。
3. 术中，以标准方式行经典或保留幽门的胰十二指肠切除术。⁷

2. 胰腺颈部的横断

1. 在横断胰腺颈部之前，于胰腺上缘和下缘各放置两针贯穿胰腺全层的3-0丝线固定缝线，然后在这些固定缝线之间切断胰腺颈部。在四根丝线缝线上分别夹上血管钳（Crile钳）。
2. 以标准方式完成胰十二指肠切除术（PD）的其余步骤。

3. 准备空肠和胰腺以进行吻合

1. 切除标本后，从后腹膜分离胰腺后表面数厘米。
2. 将空肠的吻合端置于合适位置，准备进行吻合。

4. 缝合线放置：

注意：以下缝线按如下顺序放置以完成吻合（如图1所示）。

1. 两条3-0丝线CW缝合线（cw）
   1. 对于每一处，从距离切面几厘米处的胰腺上下边缘各取一个全层咬合，每个咬合均需穿过足够大的空肠浆肌层组织，如图所示 图1空肠切口之间的距离应约为6 cm（以保证在空肠切开处两侧各有约2 cm的空肠长度，空肠切口通常长约2 cm，但其长度会因胰腺颈部的厚度不同而有所变化）。
   2. 将这些缝线保持不打结，稍后它们将用于将胰腺下缘与近端空肠的对系膜缘相连，上缘则与更远端的空肠对系膜缘相连，使空肠包裹胰腺残端两侧，覆盖吻合口的角落，最终呈现出类似殖民地假发的外观。图1).
2. 两根3-0可吸收缝线（例如Vicryl）^TMU形缝合（u）
   1. 使用直针缝合这两针。第一针从空肠切口的近端开始，由前向后进针，穿过空肠切口前壁的全层组织，然后穿过胰腺全层组织，进针点距离胰腺切面约1 cm，距上缘仅数毫米，接着再穿过 近端空肠切口处后壁的全层咬穿。
   2. 现在针头已到达底部 "U," 因此，旋转180度并反向行进，从后向前穿过，贯穿后壁空肠，随后穿过胰腺，再穿过空肠前壁，取全层组织瓣（图1A，1B）。这些U形缝合用于压缩小导管（类似于Blumgart吻合术¹¹）并确保胰腺牢固地内翻于空肠切口内（类似于 "浸渍PJ" 吻合术⁸). 以相似方式放置第二根U形缝线，但位于空肠切口的远端半部分，且在胰管下方图1A, 1B).
   3. 将金属探针（例如 Garrett 扩张器）置入胰管中，同时在靠近主胰管处取胰腺组织缝合，以确保缝线不穿透胰管。每针缝合应包含主胰管两侧大部分的胰腺实质组织 胰管
3. 两条3-0丝线缝线（s）
   1. 将法国眼针连接至先前放置的固定缝线上，在距离空肠切口1 cm处，从内向外贯穿空肠壁全层。这些缝线的目的是将胰腺残端的角部完全内翻并固定于空肠切口深部。
   2. 放置缝线#1-3后，拉紧s和u缝线，将胰腺残端内翻入空肠切口，然后按以下顺序打结：u、s、cw图1C，1D）。此时，空肠的外观应类似于一顶殖民地时期的假发，紧密地贴合在一位殖民地时期辉格党人头部的两侧。
4. 数针间断的3-0丝线缝合提供最终的外层（o）
   1. 将这些缝线以垂直方式紧密地放置在胰腺残端前缘与空肠切缘之间，以严密封闭在将U形缝线结扎于胰腺包膜后所残留的多余空肠袖状突起图1）。这两个缝合点也可置于后方，通常采用水平方向，可在当前或更早阶段放置，例如在...之后 按照上述步骤1.2放置缝线。

5. 大网膜包裹的放置

1. 用采集的健康大网膜瓣包裹胰肠吻合口。在吻合口附近但不接触吻合口的位置放置两个19-F圆形带槽引流管（例如Blake引流管）（大网膜瓣部分作用是保护胰肠吻合口免受引流管刺激）。
2. 按前述方法完成其余重建步骤，即肝肠吻合术以及胃空肠吻合术或十二指肠空肠吻合术。⁷

6. 可选辅助措施

1. 对于具有高危因素的病例（如胰腺实质较软），可考虑减压胆胰 limb，例如在胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合的传入 limb 与传出 limb 之间建立 Braun 肠肠吻合，或在肝管空肠吻合的传入 limb 与传出 limb 之间建立 Braun 肠肠吻合。此外，建议使用生长抑素类似物，且已有前瞻性随机对照研究数据支持该做法。

7. 术后管理

1. 术后当患者血流动力学和呼吸状况稳定后，即可拔管。将患者转入重症监护病房进行夜间密切监测，并遵循当地的加速康复外科（ERAS）路径。
2. 术后立即通过术中放置的鼻空肠管开始肠内营养，初始速度为10 mL/h，待出现小肠功能恢复迹象后逐步增至目标速度。若在术前或术中已开始使用生长抑素类似物，术后应继续使用。
3. 对于高危患者，使用帕西瑞肽900 µg，每日两次，持续一周；对于中危患者及部分低危患者，使用奥曲肽100 µg，每日三次，直至出院当日。
4. 每日检测血清及引流液淀粉酶水平，以评估是否存在术后胰瘘（POPF）。根据淀粉酶水平，决定是否在术后第3天拔除引流管。

结果

围手术期数据见于我们关于该手术的原始发表文献中⁹。简言之，前26例（对照组）胰十二指肠切除术（PD）的术后胰瘘（POPF）发生率为27%。其中3例（12%）为A级（临床无显著性）瘘，4例（15%）为B级，无C级瘘。临床相关性POPF（CR-POPF，B级+C级）发生率为15%。然而，在随后的22例CW PJs手术中，符合条件的病例CR-POPF发生率为0（经卡方检验，P = 0.052）。CW组中出现1例A级POPF（5%，表1）。

CW 组中较低的 POPF 发生率并非由于 CW 组中存在较低风险的腺体所致（表 2）。同样，两组在腺体质地、胰管直径、病理分布以及估计失血量等重要参数方面相似。

讨论

文献中已报道了多种新型胰肠吻合术（PJ）。通常来说，完成某项任务的方法越多，就越不可能存在一种完美的方法。胰肠吻合重建很可能也是如此。尽管已报道的多种不同PJ技术均显示胰瘘（POPF）发生率较低，但POPF仍被认为是胰十二指肠切除术（PD）的"致命弱点"，因此仍需进一步研究以寻找更优的吻合构建方法。

在研究了广泛使用的吻合方法并评估了胰肠吻合（PJ吻合）可能的技术失败原因后，我们形成了目前的PJ重建设计，这些失败原因包括胰颈切割面上小导管的渗漏、PJ吻合口角部的渗漏，以及PJ吻合口前壁和后壁缝合线处的渗漏。

若未能处理这些潜在的渗漏点，可能会增加胰瘘（POPF）的风险。在目前应用最广泛的两种胰肠重建方法中，即 Cameron 的胰管-黏膜内翻胰肠吻合术和 Blumgart 胰肠吻合术，虽可对胰腺断面上的小胰管提供一定程度的压迫，但这些技术无法实现吻合口角落的完全密封。而 CW 吻合术中的 cw 缝线则可提供这种密封效果。我们的重建方法还通过 U 形缝合进一步压迫胰腺实质，从而加强对胰腺断面小胰管渗漏的防护；同时...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
锥形法国眼针	Anchor Products Co Inc, Addison, IL	1861-2dc
加勒特扩张器	Medline, Northfield, IL	MDS2040030
奥曲肽	Sagent, Schaumburg, IL	2055879
帕瑞肽	Curascript SD, Grove City , OH	246492