本文介绍了一种精细且高效的手术方案，用于治疗孤立的短段球部或后尿道狭窄，采用保留血管的切除术和一期端端吻合术。
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本文内容
摘要
摘要
尿道成形术被认为是治疗尿道狭窄的标准方法，因其具有优异的长期成功率。对于孤立性的短段球部或后尿道狭窄，建议采用切除后一期吻合（EPA）的尿道成形术。由于EPA仅需切除狭窄段及其周围的海绵纤维化组织，因此通常无需像传统横断式EPA（tEPA）那样对海绵体进行全层横断。Jordan等人于2007年提出了保留血管的手术理念，旨在减少手术创伤，尤其是保护尿道的双重动脉供血，从而可能降低术后勃起功能障碍或龟头缺血的风险。该方法还可能对后续的尿道干预措施有益，例如在使用游离移植物进行再次尿道成形术时，一个血供良好的受区床至关重要。然而，这些潜在优势目前仍属假设，因为尚缺乏采用经验证问卷工具比较两种技术功能结局的前瞻性研究。此外，保留血管的EPA（vsEPA）至少应能达到与tEPA相似的手术效果。本文旨在详细、分步地介绍如何采用vsEPA处理孤立性短段球部或后尿道狭窄患者。本论文的主要目标是阐述手术技术并报告代表性手术结果。共有117例患者按照所述方案接受治疗。分析分别在全部患者队列以及球部（n = 91）和后尿道（n = 26）vsEPA组中独立进行。球部和后尿道vsEPA的成功率分别为93.4%和88.5%。综上所述，按照本方案所述的vsEPA在治疗孤立性短段球部和后尿道狭窄方面具有极高的成功率和较低的并发症发生率。
引言
尿道成形术被认为是治疗尿道狭窄的标准方法，因其具有优异的长期成功率1,2。目前已描述了多种外科技术，这使得重建泌尿外科医生在选择最佳手术方案时面临挑战，需综合考虑多种狭窄特征，包括狭窄数量、狭窄长度、狭窄位置、病因、合并症以及既往尿道干预史。对于孤立的短段球部尿道狭窄，国际泌尿系统疾病咨询组织（ICUD）推荐采用切除后一期吻合术（EPA）进行尿道成形术，其复合成功率可达93.8%3,4。
采用EPA进行尿道成形术是一种将尿道病变段完全切除，并用邻近健康尿道组织替代的方法，无需使用移植物或皮瓣来桥接缺损。传统上，该方法需在狭窄部位水平完全横断海绵体5。然而，由于EPA仅需切除狭窄段及其周围的海绵样纤维化组织，因此通常无需完全横断海绵体及其内部的双支尿道血供。基于这一背景，Jordan等人于2007年提出了保留血管的手术理念，作为经典横断式EPA（tEPA）的一种非横断替代方案6,7。此后，这种保留血管的EPA（vsEPA）逐渐兴起，多个医疗中心已相继采用该技术（尽管略有改良）并将其纳....
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方案
所有患者均签署了书面知情同意书，并获得了当地伦理委员会（EC/2014/0438）的批准。
注意：本方案的纳入标准为：男性；年龄 ≥18 岁；签署书面知情同意书；适合手术；孤立性尿道狭窄；尿道狭窄长度 ≤3 cm；尿道狭窄部位仅位于球部或膜部。排除标准为：女性；跨性别者；年龄 <18 岁；未签署书面知情同意书；不适合手术；同时存在 >1 处尿道狭窄；尿道狭窄长度 >3 cm；尿道狭窄部位位于球部或膜部以外区域。
1. 术前检查
- 通过病史采集、体格检查、尿流率测定及超声残余尿量测量对患者进行评估。
- 通过尿道造影（逆行和/或顺行）确认尿道狭窄的存在。若存在疑问， дополнительно 行尿道镜检查。
- 明确诊断后，对于单纯性短段球部尿道狭窄或膜部尿道狭窄的患者，安排行保留血管的尿道切除端端吻合术（vsEPA）。手术应计划在任何尿道操作（包括导尿、扩张或直视下内切开术[DVIU]）后至少3个月进行。若存在尿潴留，应放置经皮膀胱造瘘管以确保尿液引流。对于骨盆骨折相关的尿道损伤，应在初始创伤后至少3个月进行尿道成形术。
- 根据当地指南要求，进行术前检查以评估患者手术耐受性。必要时，相应地实施治疗性干预措施。
- 手术前1周，行尿培养及药敏试验；若存在尿路感染，应在手术前24....
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结果
2011年至2017年间，根特大学医院共对117例孤立性球部尿道狭窄（n = 91）或后尿道狭窄（n = 26）患者实施了vsEPA治疗。基线特征见表1。球部和后尿道狭窄患者的中位随访时间分别为35个月和45个月。接受后尿道vsEPA治疗的患者其狭窄段更长，因此该组中计算U评分达到5分的患者比例更高17。与球部vsEPA组相比，后尿道狭窄主要由创伤引起（57.7%），而球部vsEPA组则以特发性尿道狭窄为主（45.3%）。球部区域的医源性狭窄主要由既往导尿（6.6%）或经尿道前列腺切除术（TURP）（18.7%）所致；而后尿道狭窄则分别在5例（19.2%）、3例（11.5%）和4例（15.4%）患者中发生于放疗、根治性前列腺切除术或TURP之后。创伤性后尿道狭窄分别被记录为“完全闭塞”和“不完全闭塞”，涉及患者分别为5例（19.2%）和10例（38.5%）。其中7例患者在初次尿道断裂损伤后曾接受过尿道复位手术（2例开放手术，5例内镜下手术）。总体患者队列中.......
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讨论
2010年，根特大学医院首次开展了保留血管的尿道狭窄切除及一期吻合修复术。此后，该术式成为该院治疗孤立性短段球部或后尿道狭窄患者的标准方法。由于球部尿道仍附着于会阴体，可能影响对后尿道的显露以及该部位纤维化组织的切除。骨盆骨折导致的耻骨支畸形可能进一步限制手术入路。若因此导致暴露不佳而无法完成彻底切除，则术中需决定改为横断式手术，结扎球部动脉并将尿道球部从会阴体上分离。本方案详细描述了根特大学医院作为尿道狭窄疾病三级转诊中心的临床实践经验，提供了一步一步的完整操作流程。
尽管该方案提供了详尽的描述，但某些关键步骤仍需格外注意。成功的手术始于正确的适应证选择。对于存在孤立性短段球部或后尿道狭窄的患者，此方法尤为适用3,4,14,15,16。
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| iso-Betadine Dermicum 125 mL (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| 无菌手术衣 (3) | 根据外科医生的偏好 | NA | |
| 无菌手套 (3 副) | 根据外科医生的偏好 | NA | |
| 无菌铺巾 (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker 3 号手术刀柄 (1) | Zepf 医疗器械公司 | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker 4 号手术刀柄 (1) | KLS Martin 集团 | 10-100-04 | |
| 15 号手术刀片 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| 24 号手术刀片 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| 14 cm 外科镊子 (2) | KLS Martin 集团 | 12-301-14 | |
| 单极电凝刀 Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| 15 cm 电凝刀头 (1) | Comepa | CO 150i | |
| 20 cm Debakey 镊子 (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 三层敷料 30 cm × 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| 10 cm × 10 cm 外科敷料 (10) | Hartmann | 232088 | |
| 18 cm Mayo-Hegar 持针器 (1) | Zepf 医疗器械公司 | 24-1804-18 | |
| 25 cm Mayo-Hegar 持针器 (1) | Zepf 医疗器械公司 | 24-1804-25 | |
| 18 cm Jones 剪刀 (1) | Düfner | 04940-18 | |
| 17 cm Mayo-Stille 剪刀 (1) | Zepf 医疗器械公司 | 08-1700-17 | |
| Lone Star 牵开器 (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star 弹性固定带 (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| 45 cm 血管环 (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito 止血钳 (6) | KLS Martin 集团 | 13-317-21 | |
| 20Fr 硅胶尿道导管 (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr 输尿管导管 (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr 金属探条 (1) | 定制 | NA | |
| Vicryl 4-0 缝线 (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 缝线 (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 缝线 (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr 引流针 (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr 吸引引流管 (1) | Oriplast | 203102 | |
| 400 mL 真空集液瓶 (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 cm × 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
参考文献
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty? European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., ....
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