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方法文章

保留血管的切除与一期吻合

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DOI：

10.3791/58214

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2019年1月7日

 ,  ,  , 
1Department of Urology, Ghent University Hospital

本文内容

摘要

本文介绍了一种精细且高效的手术方案，用于治疗孤立的短段球部或后尿道狭窄，采用保留血管的切除术和一期端端吻合术。

摘要

尿道成形术被认为是治疗尿道狭窄的标准方法，因其具有优异的长期成功率。对于孤立性的短段球部或后尿道狭窄，建议采用切除后一期吻合（EPA）的尿道成形术。由于EPA仅需切除狭窄段及其周围的海绵纤维化组织，因此通常无需像传统横断式EPA（tEPA）那样对海绵体进行全层横断。Jordan等人于2007年提出了保留血管的手术理念，旨在减少手术创伤，尤其是保护尿道的双重动脉供血，从而可能降低术后勃起功能障碍或龟头缺血的风险。该方法还可能对后续的尿道干预措施有益，例如在使用游离移植物进行再次尿道成形术时，一个血供良好的受区床至关重要。然而，这些潜在优势目前仍属假设，因为尚缺乏采用经验证问卷工具比较两种技术功能结局的前瞻性研究。此外，保留血管的EPA（vsEPA）至少应能达到与tEPA相似的手术效果。本文旨在详细、分步地介绍如何采用vsEPA处理孤立性短段球部或后尿道狭窄患者。本论文的主要目标是阐述手术技术并报告代表性手术结果。共有117例患者按照所述方案接受治疗。分析分别在全部患者队列以及球部（n = 91）和后尿道（n = 26）vsEPA组中独立进行。球部和后尿道vsEPA的成功率分别为93.4%和88.5%。综上所述，按照本方案所述的vsEPA在治疗孤立性短段球部和后尿道狭窄方面具有极高的成功率和较低的并发症发生率。

引言

尿道成形术被认为是治疗尿道狭窄的标准方法，因其具有优异的长期成功率1,2。目前已描述了多种外科技术，这使得重建泌尿外科医生在选择最佳手术方案时面临挑战，需综合考虑多种狭窄特征，包括狭窄数量、狭窄长度、狭窄位置、病因、合并症以及既往尿道干预史。对于孤立的短段球部尿道狭窄，国际泌尿系统疾病咨询组织（ICUD）推荐采用切除后一期吻合术（EPA）进行尿道成形术，其复合成功率可达93.8%3,4。

采用EPA进行尿道成形术是一种将尿道病变段完全切除，并用邻近健康尿道组织替代的方法，无需使用移植物或皮瓣来桥接缺损。传统上，该方法需在狭窄部位水平完全横断海绵体5。然而，由于EPA仅需切除狭窄段及其周围的海绵样纤维化组织，因此通常无需完全横断海绵体及其内部的双支尿道血供。基于这一背景，Jordan等人于2007年提出了保留血管的手术理念，作为经典横断式EPA（tEPA）的一种非横断替代方案6,7。此后，这种保留血管的EPA（vsEPA）逐渐兴起，多个医疗中心已相继采用该技术（尽管略有改良）并将其纳入常规手术体系8,9,10,11,12。

保留血管的技术旨在减少手术创伤，尤其是保护位于海绵体内的尿道所依赖的双动脉血液供应。保留球部动脉可能降低术后勃起功能障碍或龟头缺血的风险。此外，对于后续需要采用游离移植物进行再次尿道成形术等尿道干预措施而言，该技术也可能具有优势，因为此类手术必须依赖血供良好的移植物床8,9。然而，这些潜在益处目前仅限于假设，尚缺乏采用经过验证的问卷工具对两种技术功能结局进行比较的前瞻性研究。

尽管功能学结局非常重要，但vsEPA至少应能提供与tEPA相似的手术效果。已有研究报道了令人鼓舞的短期结果，这些结果与国际尿控协会（ICUD）报告的成功率相符，但迄今为止，两种技术之间尚未进行直接比较3,4,8,9,10,11,12。

与骨盆骨折相关的尿道损伤常导致瘢痕组织形成，继而引起尿道狭窄或膜部尿道完全闭塞。术后或前列腺放疗后也可能发生后尿道狭窄13。对于此类狭窄，同样推荐行尿道成形术，切除瘢痕组织并行球部-前列腺部吻合术14。传统手术中，若骨盆骨折未导致球部动脉闭塞，则需在术中结扎该动脉。为避免此操作，目前已提出并报道了一种保留血管的术式变体15,16。

本文旨在详细、逐步地概述如何使用vsEPA治疗单纯性短段球部或后尿道狭窄患者。主要目的是阐述并展示手术技术，以及报告具有代表性的手术结果。功能学结局参数的评估不在本文讨论范围之内。

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方案

所有患者均签署了书面知情同意书，并获得了当地伦理委员会（EC/2014/0438）的批准。

注意：本方案的纳入标准为：男性；年龄 ≥18 岁；签署书面知情同意书；适合手术；孤立性尿道狭窄；尿道狭窄长度 ≤3 cm；尿道狭窄部位仅位于球部或膜部。排除标准为：女性；跨性别者；年龄 <18 岁；未签署书面知情同意书；不适合手术；同时存在 >1 处尿道狭窄；尿道狭窄长度 >3 cm；尿道狭窄部位位于球部或膜部以外区域。

1. 术前检查

  1. 通过病史采集、体格检查、尿流率测定及超声残余尿量测量对患者进行评估。
  2. 通过尿道造影（逆行和/或顺行）确认尿道狭窄的存在。若存在疑问， дополнительно 行尿道镜检查。
  3. 明确诊断后，对于单纯性短段球部尿道狭窄或膜部尿道狭窄的患者，安排行保留血管的尿道切除端端吻合术（vsEPA）。手术应计划在任何尿道操作（包括导尿、扩张或直视下内切开术[DVIU]）后至少3个月进行。若存在尿潴留，应放置经皮膀胱造瘘管以确保尿液引流。对于骨盆骨折相关的尿道损伤，应在初始创伤后至少3个月进行尿道成形术。
  4. 根据当地指南要求，进行术前检查以评估患者手术耐受性。必要时，相应地实施治疗性干预措施。
  5. 手术前1周，行尿培养及药敏试验；若存在尿路感染，应在手术前24小时开始使用适当的抗生素。若无尿路感染，则在手术开始时经静脉给予单次剂量1 g头孢唑林（溶于10 cc 0.9%氯化钠溶液中，通过外周静脉导管，使用20 cc注射器和18 G针头）。
  6. 通过使用加压弹力袜进行常规静脉血栓栓塞预防。
  7. 术前至少6小时禁食禁饮。

2. 手术操作的开始

注意：以下步骤在手术安全核查及全身麻醉给药完成后进行。

  1. 患者的体位
    1. 将患者以仰卧位放置于手术台上。
    2. 将患者置于改良截石位，使膝关节和髋关节屈曲60–90°，外展约45°，并将足部和小腿置于支撑靴或腿架上予以固定。确保患者臀部略微超出手术台尾端边缘，以提供充分的操作通路。仔细检查是否存在过度压迫区域，以预防神经血管受压综合征。
    3. 必要时，采用10–15°头低脚高位，以便充分显露病变尿道。
  2. 手术开始
    1. 使用含碘消毒液对暴露的会阴部及外生殖器进行剃毛和消毒。
    2. 若存在经皮膀胱造瘘导管，则向膀胱内注入100 mL稀释（10%）的含碘消毒液。
    3. 铺设无菌手术巾，建立无菌手术区域。尽量缩小手术区域范围，仅包括阴茎和阴囊，不包括肛门。若存在经皮膀胱造瘘导管，应将其纳入无菌手术区域，以便必要时经造瘘管途径进入尿道。
    4. 术者位于患者两腿之间，助手应位于术者旁边，器械护士则位于患者左侧，从手术野上方传递器械。

3. 手术步骤

  1. 进入球部尿道
    1. 使用手术刀（24号刀片）做会阴部正中皮肤切口，通过Colles筋膜锐性分离皮下脂肪组织，使用单极电凝器（凝固和切割模式，功率25瓦，纯切模式），直至显露球海绵体肌。使用单极电凝器凝固任何出血的血管。
    2. 使用24号手术刀在正中切开球海绵体肌，并用Jones剪刀将其与下方的海绵体组织分离。
    3. 使用4根2-0丝线将球海绵体肌固定于会阴皮肤，并通过自持式拉钩进一步暴露手术视野：将弹性牵引线的钩子固定于球海绵体肌，施加适当张力，并将弹性线固定于拉钩的任一槽口（图1）。
    4. 辨认球部尿道。
  2. 球部尿道的游离
    1. 从球部中段开始，使用Jones剪刀锐性环形游离球部尿道。在球部尿道两侧使用Jones剪刀切开Buck筋膜，以便进一步向背侧游离尿道，并将背侧Buck筋膜从阴茎海绵体白膜上分离。
    2. 用血管环套绕球部尿道，并以Kocher钳固定，以方便操作（图2）。
    3. 首先继续向远端（即阴茎阴囊交界方向）进行背侧游离与分离。使用锐性剪刀分离，紧贴Buck筋膜进行背侧分离，因其提供了一个相对无血管的手术平面。使用单极电凝器凝固海绵体与阴茎海绵体之间的交通血管。
    4. 继续向近端（即尿生殖膈方向）进行背侧游离。避免在肛侧游离海绵体球部，保留会阴体完整。
  3. 狭窄段的切开
    1. 将一根20Fr硅胶尿道导管 或20Fr金属探条插入尿道外口，并推送至尿道狭窄段的远端。
    2. 在此水平，使用手术刀（15号或24号刀片）沿背侧纵向切开尿道（背侧尿道切开术）。
    3. 在切开的尿道两侧各放置一根3-0丝线牵引缝线，以利于暴露尿道腔。
    4. 将一根3Fr输尿管导管经背侧切开的尿道插入，并向近端通过狭窄区域。
    5. 以Jones剪刀或15号手术刀，沿该3Fr输尿管导管继续切开狭窄段，直至显露健康的尿道组织。
    6. 通过插入20Fr金属探条评估近端尿道的通畅性与管径，并将其推送至膀胱。
    7. 在切开的近端尿道两侧各放置一根3-0丝线牵引缝线。
    8. 对于球部尿道狭窄，使用Jones剪刀切除狭窄段及周围海绵体纤维化组织，直至腹侧显露健康的海绵体组织。保留该健康海绵体组织完整。
    9. 对于膜部尿道狭窄，使用Jones剪刀或15号手术刀完全切除瘢痕组织，直至抵达前列腺尖部。拔除经皮膀胱造瘘导管后，经造瘘通道插入膀胱镜，以协助识别前列腺尖部。
  4. 尿道吻合
    1. 必要时，切开阴茎海绵体以缩短与近端尿道之间的距离。在阴茎海绵体之间正中线使用15号手术刀切开，当进入两海绵体之间的无血管平面后，改用钝性分离。
    2. 使用DeBakey镊子（大齿型）夹持尿道黏膜。
    3. 对于球部尿道狭窄
      1. 使用间断4-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）从尿道腔内将近端与远端尿道的腹侧断端缝合，形成腹侧尿道板。
      2. 背侧使用Jones剪刀将健康的尿道边缘纵行劈开约1 cm，并移除牵引缝线。
      3. 在20Fr硅胶尿道导管支撑下，使用间断4-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）横向缝合尿道断端的背侧边缘。
      4. 使用4-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）在尿道上方缝合海绵体（海绵体成形术）。
    4. 对于膜部尿道狭窄或闭锁
      1. 使用Jones剪刀将远端尿道断端背侧劈开、近端尿道断端腹侧劈开，长度约1 cm。
      2. 放置8根4-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910），并将20Fr硅胶尿道导管送入膀胱。
  5. 导管引流与伤口关闭
    1. 留置一根20Fr硅胶尿道导管。
    2. 在海绵体与球海绵体肌之间留置一根10Fr负压引流管。使用10Fr引流针穿出右侧腹股沟区皮肤，剪断针头。
    3. 使用Mayo-Stille剪刀剪断牵引缝线，移除拉钩，使用3-0连续缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）将球海绵体肌缝合于下方的尿道、海绵体及引流管上方。
    4. 使用3-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）连续缝合Colles筋膜。使用间断Donati缝合法以3-0缝线（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）缝合皮肤。
    5. 使用2-0丝线将负压引流管固定于腹股沟区，并连接至负压吸引瓶。应用会阴部加压敷料。
    6. 将阴茎及经尿道导管翻转至下腹部，并通过支撑性加压内裤固定位置。
    7. 如存在经皮膀胱造瘘导管，应予以拔除，但既往接受过放疗者除外。

4. 术后护理

  1. 恢复后，将患者送回病房，并提供标准的术后护理。
  2. 术后24小时后拔除引流管。
  3. 若术前已存在尿路感染，应继续按医嘱执行抗生素治疗方案。
  4. 反复消毒会阴部伤口，并每天使用吹风机干燥伤口3–5次，以保持伤口干燥整洁。
  5. 如无严重并发症，术后第2天可带留置经尿道导尿管出院。给予进一步指导，特别是关于伤口护理的说明，并预约导尿管拔除时间。

5. 随访

  1. 术后7天（简单修复）至14天（放疗病例），进行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）；若无造影剂渗漏或渗漏不明显，则拔除经尿道导尿管。若存在明显外渗，则更换经尿道导尿管，并于1周后再次行VCUG检查。
  2. 术后3个月、12个月安排随访，之后每年随访一次。随访期间通过病史采集、体格检查、尿流率测定及超声残余尿量测量对患者进行评估。仅当出现尿道狭窄复发的指征（如临床症状、梗阻性排尿曲线或残余尿量升高）时，才进行逆行尿道造影（RUG）、VCUG或尿道镜等进一步技术检查。
  3. 将手术失败定义为尿道狭窄复发，且需进行包括扩张在内的额外尿道干预操作。

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结果

2011年至2017年间，根特大学医院共对117例孤立性球部尿道狭窄（n = 91）或后尿道狭窄（n = 26）患者实施了vsEPA治疗。基线特征见表1。球部和后尿道狭窄患者的中位随访时间分别为35个月和45个月。接受后尿道vsEPA治疗的患者其狭窄段更长，因此该组中计算U评分达到5分的患者比例更高17。与球部vsEPA组相比，后尿道狭窄主要由创伤引起（57.7%），而球部vsEPA组则以特发性尿道狭窄为主（45.3%）。球部区域的医源性狭窄主要由既往导尿（6.6%）或经尿道前列腺切除术（TURP）（18.7%）所致；而后尿道狭窄则分别在5例（19.2%）、3例（11.5%）和4例（15.4%）患者中发生于放疗、根治性前列腺切除术或TURP之后。创伤性后尿道狭窄分别被记录为“完全闭塞”和“不完全闭塞”，涉及患者分别为5例（19.2%）和10例（38.5%）。其中7例患者在初次尿道断裂损伤后曾接受过尿道复位手术（2例开放手术，5例内镜下手术）。总体患者队列中...

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讨论

2010年，根特大学医院首次开展了保留血管的尿道狭窄切除及一期吻合修复术。此后，该术式成为该院治疗孤立性短段球部或后尿道狭窄患者的标准方法。由于球部尿道仍附着于会阴体，可能影响对后尿道的显露以及该部位纤维化组织的切除。骨盆骨折导致的耻骨支畸形可能进一步限制手术入路。若因此导致暴露不佳而无法完成彻底切除，则术中需决定改为横断式手术，结扎球部动脉并将尿道球部从会阴体上分离。本方案详细描述了根特大学医院作为尿道狭窄疾病三级转诊中心的临床实践经验，提供了一步一步的完整操作流程。

尽管该方案提供了详尽的描述，但某些关键步骤仍需格外注意。成功的手术始于正确的适应证选择。对于存在孤立性短段球部或后尿道狭窄的患者，此方法尤为适用3,4,14,15,16。

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
无菌手术衣 (3)根据外科医生的偏好NA
无菌手套 (3 副)根据外科医生的偏好NA
无菌铺巾 (4)MedlineAGBBA073A
Bard-Parker 3 号手术刀柄 (1)Zepf 医疗器械公司06-1003-00
Bard-Parker 4 号手术刀柄 (1)KLS Martin 集团10-100-04
15 号手术刀片 (1)Swann-Morton0205
24 号手术刀片 (1)Swann-Morton0211
14 cm 外科镊子 (2)KLS Martin 集团12-301-14
单极电凝刀 Valleylab  (1)MedtronicE2100
15 cm 电凝刀头 (1)ComepaCO 150i
20 cm Debakey 镊子 (2)Düfner06232-20
三层敷料 30 cm × 45 cm (5)Mölnlycke Health Care175260
10 cm × 10 cm 外科敷料 (10)Hartmann232088
18 cm Mayo-Hegar 持针器 (1)Zepf 医疗器械公司24-1804-18
25 cm Mayo-Hegar 持针器 (1)Zepf 医疗器械公司24-1804-25
18 cm Jones 剪刀 (1)Düfner04940-18
17 cm Mayo-Stille 剪刀 (1)Zepf 医疗器械公司08-1700-17
Lone Star 牵开器 (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
Lone Star 弹性固定带 (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
45 cm 血管环 (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito 止血钳 (6)KLS Martin 集团13-317-21
20Fr 硅胶尿道导管 (1)Yushin Medical Co.1037B-20
3Fr 输尿管导管 (1)Teleflex223602
20Fr 金属探条 (1)定制NA
Vicryl 4-0 缝线 (6)EthiconV734D
Vicryl 3-0 缝线 (2)EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0  缝线 (1)EthiconVF2260
10Fr 引流针 (1)Vygon658.10
10Fr 吸引引流管 (1)Oriplast203102
400 mL 真空集液瓶 (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm × 20 cm (1)Hartmann413771

参考文献

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