引入囊内旋转切割术（IRCP）：一种改良的保留生育功能子宫肌瘤切除术

摘要

本文介绍了一种囊内旋切术（IRCP）的操作方案，这是一种改良的腹腔镜下囊内子宫肌瘤切除术，有助于保留生育功能。

摘要

子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的良性肿瘤。子宫切除术是治疗有症状肌瘤最有效的方法。对于有生育需求的患者，腹腔镜囊内肌瘤切除术（LM）是一种可选的手术方案。尽管LM已被广泛用于治疗子宫肌瘤，但该手术技术要求高，存在术中出血量大和缝合困难的风险，尤其在肌瘤较大或位置特殊的情况下更为明显。因此，我们开发了一种囊内旋转切割术（IRCP），作为腹腔镜囊内肌瘤切除术的改良术式，旨在降低LM相关风险并促进子宫愈合。IRCP的主要改进措施包括：1）在肌瘤部位做切口，切口长度为肌瘤直径的三分之一至二分之一，深度达肌瘤表面；2）稳定抓持肌瘤，在假包膜内对肌瘤进行旋转切割，切割深度为0.5–1 cm，同时轻微向外牵拉，注意避免切下肌瘤碎块；3）重复切割与牵拉操作，直至肌瘤最长径完全脱出切口。通过多次切割，可减小肌瘤的直径并延长其长度。当多次切割导致肌瘤约一半体积"缩小"时，周围肌层的收缩可将肌瘤挤出。对IRCP手术效果的评估显示，IRCP组的剥除时间、缝合时间、术中出血量及血红蛋白下降幅度均显著低于LM组。在生殖结局方面，IRCP组的足月活产率显著高于LM组，但两组在分娩方式上无显著差异。综上所述，IRCP通过减少对子宫的损伤、保护假包膜内的肌纤维，并形成较浅的残腔，从而减轻缝合难度并减少出血，显著有利于生育功能的保留。对于有生育需求的年轻患者，采用IRCP具有重要临床价值。

引言

子宫肌瘤是妇科临床实践中最常见的盆腔肿瘤，全球发病率估计约为20–25%¹。大多数子宫肌瘤无症状，但有时会引起异常子宫出血、盆腔压迫感、盆腔疼痛以及不良生殖结局，从而降低女性的生活质量^2,3。肌瘤的治疗需根据个体情况而定，包括手术、药物治疗和随访观察等选择⁴。子宫切除术是治疗子宫肌瘤的重要方法，属于根治性手术，可防止复发^3,5。然而，随着医生 increasingly 关注育龄期患者生育功能的保留，尤其在中国实施二孩政策的背景下，肌瘤剔除术正变得越来越受欢迎⁶。

正如Tinelli及其同事所描述的，在腹腔镜下肌瘤切除术（LM）⁷过程中，使用单极剪刀或钩状电极沿中线纵向切开脏层腹膜，并深入肌层一定深度以识别假包膜。随后，使用单极剪刀或低功率（30 W）钩状电极纵向切开假包膜，以暴露肌瘤。接着，用肌瘤螺钉钩住肌瘤，并借助插入假包膜与肌瘤之间间隙的冲洗套管，轻柔地进行剥除。通过止血处理小血管，以游离肌瘤基底部及假包膜之间的结缔组织桥。随后，浆膜下肌瘤采用单层缝合....

方案

本方案中的所有操作均经北京大学深圳医院机构审查委员会于2012年12月15日审查并批准用于患者。

1. 患者准备

1. 采用以下纳入标准：异常子宫出血；子宫肌瘤压迫周围器官并引起泌尿、消化或性功能相关症状；不孕症；患者准备怀孕时肌瘤直径大于4 cm。
2. 采用以下排除标准：怀疑恶性病变；怀疑肌瘤变性；带蒂肌瘤、宫颈肌瘤或阔韧带内肌瘤；术前使用促性腺激素释放激素类似物；急性全身性炎症或盆腔炎性疾病；患者 currently 处于妊娠期、产褥期，或流产后三个月内；严重凝血功能障碍；存在全身麻醉或腹腔镜手术的其他任何禁忌证。
3. 进行盆腔触诊及超声检查，以确定肌瘤的位置、数量和大小。
4. 向患者说明手术的益处与风险，并获取书面知情同意，讨论术中可能出现的大出血及输血风险、中转开腹手术、肿瘤细胞播散以及术后感染等风险。
5. 在全身麻醉并行气管插管的条件下实施手术。每位患者于麻醉诱导前30分钟静脉给予2 g头孢孟多作为预防性抗生素。

2. IRCP 前准备

1. 标准皮肤消毒后，采用标准技术建立穿刺孔：在脐部建立一个10 mm穿刺孔，在下腹部建立5 mm和10 mm的辅助穿刺孔。将5 mm穿刺孔通过塑料管连接负压吸引装置，用于术中吸除烟雾。
2. 手术过程中，应由麻醉医师密切监测患者的生命体征。
....

结果

2013年至2016年期间，对41例子宫肌瘤患者实施了IRCP手术，对72例患者实施了传统腹腔镜肌瘤切除术（LM）。LM组中有9例（12.5%）因大出血、剥除困难或缝合困难而中转开腹手术，而IRCP组所有病例均成功完成腹腔镜手术。LM组中转开腹的比例显著更高（p = 0.025）。排除中转开腹的9例后，IRCP组（n = 41）与LM组（n = 63）患者的平均年龄分别为38.6 ± 5.9岁和38.1 ± 6.2岁，两组间无显著差异（p = 0.632）。如表1所示，两组间肌瘤的平均直径也具有可比性（p = 0.265）。然而，IRCP组的肌瘤剥除与缝合时间、术中出血量以及血红蛋白下降幅度均显著低于LM组（p = 0.015，p = 0.014，p = 0.024）。术后，113例患者均未出现发热、尿路感染、术后血肿或其他并发症。

出院后，通过门诊随访和电话访谈对患者进行随访。在评估生殖结局时，仅纳入术后希望生育的患.......

讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，影响约20–25%的女性¹，其中10–30%的病例会出现异常子宫出血、反复流产、盆腔疼痛、早产和不孕等症状²。由于大多数子宫肌瘤患者无明显症状，实际发病率可能高于目前的认知¹。子宫肌瘤的治疗通常基于多种因素，包括患者的年龄和症状、肌瘤的大小和位置、患者对保留子宫的意愿、妇科医生的技术与经验，以及医疗设备的可及性¹⁷。从技术角度看，子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤最有效的手段。据报道，1990年至1997年间在美国，大多数子宫切除术病例均由子宫肌瘤引起¹⁸。根据2009年至2011年在中国开展的一项横断面研究，中国农村地区子宫切除术的主要指征仍为子宫肌瘤，占所有病例的70.67%¹⁹。然而，对于有生育需求的患者，肌瘤切除术是一种可选方案，可通过开腹或腹腔镜方式进行。一项包含九项随机对照试验的系统综述表明，与开腹肌瘤切.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜	Stryker Corporation	X 800
组织粉碎器	Kangji Medical	KJ-301A
30 cm 1-0 聚甘醇酸单向倒刺缝线	Covidien	V-Loc 180