引入囊内旋转切割术（IRCP）：一种改良的保留生育功能子宫肌瘤切除术

摘要

本文介绍了一种囊内旋切术（IRCP）的操作方案，这是一种改良的腹腔镜下囊内子宫肌瘤切除术，有助于保留生育功能。

摘要

子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的良性肿瘤。子宫切除术是治疗有症状肌瘤最有效的方法。对于有生育需求的患者，腹腔镜囊内肌瘤切除术（LM）是一种可选的手术方案。尽管LM已被广泛用于治疗子宫肌瘤，但该手术技术要求高，存在术中出血量大和缝合困难的风险，尤其在肌瘤较大或位置特殊的情况下更为明显。因此，我们开发了一种囊内旋转切割术（IRCP），作为腹腔镜囊内肌瘤切除术的改良术式，旨在降低LM相关风险并促进子宫愈合。IRCP的主要改进措施包括：1）在肌瘤部位做切口，切口长度为肌瘤直径的三分之一至二分之一，深度达肌瘤表面；2）稳定抓持肌瘤，在假包膜内对肌瘤进行旋转切割，切割深度为0.5–1 cm，同时轻微向外牵拉，注意避免切下肌瘤碎块；3）重复切割与牵拉操作，直至肌瘤最长径完全脱出切口。通过多次切割，可减小肌瘤的直径并延长其长度。当多次切割导致肌瘤约一半体积"缩小"时，周围肌层的收缩可将肌瘤挤出。对IRCP手术效果的评估显示，IRCP组的剥除时间、缝合时间、术中出血量及血红蛋白下降幅度均显著低于LM组。在生殖结局方面，IRCP组的足月活产率显著高于LM组，但两组在分娩方式上无显著差异。综上所述，IRCP通过减少对子宫的损伤、保护假包膜内的肌纤维，并形成较浅的残腔，从而减轻缝合难度并减少出血，显著有利于生育功能的保留。对于有生育需求的年轻患者，采用IRCP具有重要临床价值。

引言

子宫肌瘤是妇科临床实践中最常见的盆腔肿瘤，全球发病率估计约为20–25%¹。大多数子宫肌瘤无症状，但有时会引起异常子宫出血、盆腔压迫感、盆腔疼痛以及不良生殖结局，从而降低女性的生活质量^2,3。肌瘤的治疗需根据个体情况而定，包括手术、药物治疗和随访观察等选择⁴。子宫切除术是治疗子宫肌瘤的重要方法，属于根治性手术，可防止复发^3,5。然而，随着医生 increasingly 关注育龄期患者生育功能的保留，尤其在中国实施二孩政策的背景下，肌瘤剔除术正变得越来越受欢迎⁶。

正如Tinelli及其同事所描述的，在腹腔镜下肌瘤切除术（LM）⁷过程中，使用单极剪刀或钩状电极沿中线纵向切开脏层腹膜，并深入肌层一定深度以识别假包膜。随后，使用单极剪刀或低功率（30 W）钩状电极纵向切开假包膜，以暴露肌瘤。接着，用肌瘤螺钉钩住肌瘤，并借助插入假包膜与肌瘤之间间隙的冲洗套管，轻柔地进行剥除。通过止血处理小血管，以游离肌瘤基底部及假包膜之间的结缔组织桥。随后，浆膜下肌瘤采用单层缝合关闭肌层，而肌壁间肌瘤则采用双层缝合。

尽管腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）在全球广泛应用，但该手术仍存在一些局限性。由于LM在技术上比开腹手术更具挑战性，因此应仅选择肌瘤体积较小且数量较少的病例进行^8,9。通过腹腔镜切除直径大于8 cm的肌壁间肌瘤或大于12 cm的浆膜下肌瘤仍是一项重大挑战¹⁰。已有发表数据显示，在切除阔韧带内肌瘤时，LM可导致需要输血的出血及术后血肿的发生率显著升高¹¹。其他研究者认为，LM过程中可能出现过度出血、手术时间延长，以及使用旋切术时细胞播散的风险，这些均为值得关注的问题^12,13。由于缝合技术上的困难，LM术后妊娠期子宫破裂的风险据报道高于经腹肌瘤切除术¹⁴。LM术后妊娠的安全性仍存在争议¹⁵。对于临床上或患者主观上有保留生育能力需求的人群而言，术后子宫肌层的愈合至关重要，因此需要进一步提高LM的适用性，这可通过降低手术技术难度并促进术后子宫愈合来实现。

为了尽量减少对患者生育能力的损害，本文介绍一种改良的子宫肌瘤切除术——肌瘤假包膜内旋切术（intracapsular rotary-cut procedure, IRCP）¹⁶。该术式尽可能缩短了子宫壁的切口长度，降低了腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）的技术难度。同时，该方法有助于保护在子宫肌瘤切除术后子宫愈合过程中起重要作用的假包膜内的肌纤维和血管，最终降低术后血肿以及后续妊娠中子宫破裂的风险。该研究于2012年12月15日经北京大学深圳医院伦理委员会审查批准后，我们开始应用IRCP，并通过与传统LM对比来评估其临床效果。

方案

本方案中的所有操作均经北京大学深圳医院机构审查委员会于2012年12月15日审查并批准用于患者。

1. 患者准备

1. 采用以下纳入标准：异常子宫出血；子宫肌瘤压迫周围器官并引起泌尿、消化或性功能相关症状；不孕症；患者准备怀孕时肌瘤直径大于4 cm。
2. 采用以下排除标准：怀疑恶性病变；怀疑肌瘤变性；带蒂肌瘤、宫颈肌瘤或阔韧带内肌瘤；术前使用促性腺激素释放激素类似物；急性全身性炎症或盆腔炎性疾病；患者 currently 处于妊娠期、产褥期，或流产后三个月内；严重凝血功能障碍；存在全身麻醉或腹腔镜手术的其他任何禁忌证。
3. 进行盆腔触诊及超声检查，以确定肌瘤的位置、数量和大小。
4. 向患者说明手术的益处与风险，并获取书面知情同意，讨论术中可能出现的大出血及输血风险、中转开腹手术、肿瘤细胞播散以及术后感染等风险。
5. 在全身麻醉并行气管插管的条件下实施手术。每位患者于麻醉诱导前30分钟静脉给予2 g头孢孟多作为预防性抗生素。

2. IRCP 前准备

1. 标准皮肤消毒后，采用标准技术建立穿刺孔：在脐部建立一个10 mm穿刺孔，在下腹部建立5 mm和10 mm的辅助穿刺孔。将5 mm穿刺孔通过塑料管连接负压吸引装置，用于术中吸除烟雾。
2. 手术过程中，应由麻醉医师密切监测患者的生命体征。
3. 维持腹腔内压力和气体流速分别为13 kPa和12 L/min。

3. 囊内旋转切割术（IRCP）

1. 仔细检查盆腔，确认肌瘤的大小、数量和位置。使用10 mL注射器将缺血溶液（6 U垂体后叶素和20 U缩宫素溶于10 mL生理盐水中）注射至肌瘤周围的子宫肌层。
2. 在肌瘤最突出的部位确定切口位置，使用单极钩状电极在低功率（30 W）下纵向切开，切口长度不得超过肌瘤直径的一半。通过纵向切开假包膜以暴露肌瘤表面（图1A）。
3. 用腹腔镜钳夹住肌瘤并向外牵拉，保持一定张力，以暴露肌瘤与假包膜之间的边界（图1B）。
4. 使用单极电刀对肌瘤进行多次旋转切割（图1C1），每次切割深度为5–10 mm，使肿瘤直径缩小（图1C2），注意不要将肌瘤组织切下分离。
   1. 同时持续向外牵拉，以进一步暴露肌瘤与假包膜之间的间隙。通过负压引流清除烟雾，保持术野清晰。
5. 按照上述方法，以约10 mm的间隔重复进行切割和牵拉操作，确保每次切割与前一次保持一定距离，直至肌瘤最长径线超出切口。随后，肌瘤将因假包膜和子宫肌层的收缩而被挤出（图1D）。避免过度牵拉或钝性剥离，以保护假包膜中的纤维和血管。
6. 轻柔地将肌瘤向外牵拉，使假包膜逐渐滑向肌瘤基底部。继续对肌瘤进行切割，直至完全暴露其基底，并将其从假包膜中分离（图1E）。使用双极电凝钳以30 W功率对血管进行凝固并切断。肌瘤切除后，仅残留一个浅表腔隙（图1F）。
7. 使用一根30 cm长的1-0单向倒刺聚甘醇酸缝线，以单层连续缝合法关闭残余腔隙。从切口边缘外5 mm处开始缝合，每次进针间隔1 cm。确保缝线穿过残余腔隙底部，不留死腔。
   注意：通常情况下，单层缝合足以闭合残余腔隙（图1G和1H）。偶尔遇到肌瘤直径超过12 cm，且占据子宫肌层2/3以上的情况，可采用"折叠缝合"技术，即将切口一侧的子宫肌层缝合覆盖于另一侧之上，以闭合残余腔隙并增强肌层强度。
8. 缝合完成后，将10 mm穿刺套管扩大至15–20 mm，以便引入旋切器。使用可重复使用的旋切器对肌瘤进行旋切处理。

4. 术后管理

1. 仔细记录术中及术后参数，包括子宫肌瘤的直径（多发性肌瘤时以最大肌瘤的直径表示）、手术时间（从切口开始至缝合结束）、出血量（通过负压引流计算）以及中转开腹手术率。
2. 通过盆腔检查、超声检查以及电话随访对患者进行随访。
3. 将同期进行的 IRCP 与传统腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）的结果进行比较，以评估 IRCP 的疗效。采用 SPSS 软件进行统计分析，以 p < 0.05 为差异具有统计学意义。

结果

2013年至2016年期间，对41例子宫肌瘤患者实施了IRCP手术，对72例患者实施了传统腹腔镜肌瘤切除术（LM）。LM组中有9例（12.5%）因大出血、剥除困难或缝合困难而中转开腹手术，而IRCP组所有病例均成功完成腹腔镜手术。LM组中转开腹的比例显著更高（p = 0.025）。排除中转开腹的9例后，IRCP组（n = 41）与LM组（n = 63）患者的平均年龄分别为38.6 ± 5.9岁和38.1 ± 6.2岁，两组间无显著差异（p = 0.632）。如表1所示，两组间肌瘤的平均直径也具有可比性（p = 0.265）。然而，IRCP组的肌瘤剥除与缝合时间、术中出血量以及血红蛋白下降幅度均显著低于LM组（p = 0.015，p = 0.014，p = 0.024）。术后，113例患者均未出现发热、尿路感染、术后血肿或其他并发症。

出院后，通过门诊随访和电话访谈对患者进行随访。在评估生殖结局时，仅纳入术后希望生育的患...

讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，影响约20–25%的女性¹，其中10–30%的病例会出现异常子宫出血、反复流产、盆腔疼痛、早产和不孕等症状²。由于大多数子宫肌瘤患者无明显症状，实际发病率可能高于目前的认知¹。子宫肌瘤的治疗通常基于多种因素，包括患者的年龄和症状、肌瘤的大小和位置、患者对保留子宫的意愿、妇科医生的技术与经验，以及医疗设备的可及性¹⁷。从技术角度看，子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤最有效的手段。据报道，1990年至1997年间在美国，大多数子宫切除术病例均由子宫肌瘤引起¹⁸。根据2009年至2011年在中国开展的一项横断面研究，中国农村地区子宫切除术的主要指征仍为子宫肌瘤，占所有病例的70.67%¹⁹。然而，对于有生育需求的患者，肌瘤切除术是一种可选方案，可通过开腹或腹腔镜方式进行。一项包含九项随机对照试验的系统综述表明，与开腹肌瘤切...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜	Stryker Corporation	X 800
组织粉碎器	Kangji Medical	KJ-301A
30 cm 1-0 聚甘醇酸单向倒刺缝线	Covidien	V-Loc 180