评估骨科治疗对存在吮吸生物力学障碍婴儿的疗效

摘要

骨病学是临床研究中的一个新兴领域。本文介绍了一种评估骨病干预联合哺乳咨询在存在影响母乳喂养的生物力学问题的婴儿中应用效果的实验方案。

摘要

对于存在生物力学吸吮困难的母婴配对而言，母乳喂养可能具有挑战性。尽管全球的哺乳顾问（LCs）在该领域已提升了专业技能，并可提供支持以帮助婴儿正确含接乳房，但在婴儿存在组织僵硬的情况下，其干预效果可能受限。本文介绍了一项随机对照试验的方案，旨在评估结合哺乳顾问指导的骨科治疗对婴儿生物力学吸吮困难的有效性。该方案设计了相应的实施环境和操作流程，以确保治疗的最佳条件，并对父母及哺乳顾问实施干预措施的盲法。在10天内，哺乳顾问将进行四次数据收集，包括使用LATCH评估工具测量婴儿的含乳能力、采用视觉模拟评分法（VAS）评估母亲乳头疼痛程度，以及母亲的主观感受。骨科医师将使用标准化评估表记录骨科病变情况。所关注的解剖结构与婴儿含接乳房时涉及的解剖区域一致。本方案还提出了一种系统记录生命最初数周内存在生物力学吸吮困难婴儿的骨科特征的策略。该方案的实施证实了其在骨科评估与治疗方面的可行性，并为未来进一步探索骨科技术对存在生物力学吸吮困难婴儿的疗效奠定了基础。

引言

在过去三十年中，世界卫生组织提出的国际建议¹，以及随后许多国家制定的国家级建议^2,3,4，均倡导母乳喂养。母乳喂养的健康益处如今已广为人知^5,6，建议婴儿出生后前六个月纯母乳喂养，并持续哺乳至两岁或更长时间，这被视为常规做法¹。

正如 Homdrum 和 Miller⁷ 所指出的，超过一半在出生后第一个月内停止母乳喂养的母亲报告存在生物力学方面的困难。吸吮的生物力学问题通常包括头部后伸和旋转不充分、张口受限或下颌僵硬、咬住乳头、舌部活动受限，以及口腔负压不足，无法有效刺激母亲乳房泌乳⁸。任何神经系统功能障碍也会影响正常原始反射的最佳功能，而这些反射对于实现理想的含乳至关重要。

全球范围内母乳喂养顾问（LC）的兴起为母婴母乳喂养提供了强有力的支持，并推动了该领域科学知识的积累。例如，母乳喂养顾问已对从出生到断奶期间婴儿吸吮的生物力学机制进行了广泛研究。同时，他们还开发了用于评估母乳喂养功能的工具，以高效识别具有特殊需求的母婴对^9,10。

骨病学是一种手法治疗实践，旨在恢复人体的正常功能，其理论基础是人体具有自我调节能力¹¹以及结构与功能之间的相互关系¹。在骨病学诊疗过程中，会运用多种触诊技术，这些技术基于对人体解剖学和生理学的深入理解¹²。一些学者已将身体的物理性受限与婴儿吸吮功能障碍联系起来^{13,14,15,16,17}。颅骨缝的受限或颅骨活动性的减弱也被认为会影响婴儿的含乳能力^{13,14,15,16,17,18}。然而，关于骨病学技术对生物力学性吸吮困难疗效的研究仍十分有限^19,20。

除了少数病例报告描述了采用骨科干预以改善婴儿含乳能力外^21,22，仅有一项初步研究²³记录了此类干预的影响。该研究招募了6名年龄在3至6周之间的婴儿，并由哺乳顾问（LC）进行评估。研究人员向母亲提供母乳喂养建议后，再安排其与骨科医师会面。干预组婴儿接受了4次治疗（每周一次，持续四周）。治疗组婴儿与对照组6名仅接受哺乳顾问支持的母亲所哺育的婴儿进行比较。研究发现，治疗组婴儿母乳中的脂肪含量有所提高，而母乳脂肪含量已被证实是有效喂养的指标之一²⁴。由于样本量较小，该初步研究的结果尚不具备普遍性，但验证了将哺乳顾问与骨科医师的专业知识相结合开展随机对照试验的可行性。

这些研究为一项单盲随机对照试验铺平了道路，旨在评估将骨科治疗与哺乳咨询相结合对婴儿含乳能力的有效性。本文介绍了该试验的方案。试验在一个母亲之间的互助小组中进行，哺乳顾问每周三天提供免费的哺乳咨询服务，供家长参与²⁵。

试验中使用的评估工具包括：1）LATCH 哺乳评估工具，用于测量吸吮生物力学的主要方面²⁶；2）用于评估母亲乳头疼痛的视觉模拟评分法（VAS）；3）量角器，一种软塑料仪器，用于测量婴儿头部转动的角度；以及4） 从头合成 用于评估母亲对其婴儿含乳能力的认知、社会人口学数据以及潜在干预副作用的问卷。

LATCH评估工具从多种工具中被选中，因其能够专门评估婴儿吸吮结构的生物力学，以及母婴二人在哺乳过程中舒适定位的整体能力²⁷尽管目前国际泌乳领域正在讨论母乳喂养评估工具^28,29该工具在临床中易于使用，可靠性高，且已在该群体中广泛应用，用于检测早期母乳喂养困难³⁰. 工具的选择还能够实现与其他母乳喂养研究的比较。每个字母 "LATCH" 对应于评估吸吮生物力学某一要素的项目。 "L" 是为了评估婴儿的舌头、下颌和嘴唇维持动作与吸力，以及有效触发泌乳反射（Latch）的能力。 "A" 用于评估可听见的吞咽声，因其是吸吮有效性的证据， "T" 用于描述喂养结束时乳头的类型（凹陷、扁平或凸出）， "C" 是为了乳房和乳头的舒适，以及 "H" 用于评估婴儿在乳房上被抱持时体位的舒适性和有效性。结果为包含五个项目的评分，满分10分（正常为10分），评分者间信度为0.94^31,32.

视觉模拟评分法（VAS）是一条10 cm的直线，用于评估母亲所感受到的疼痛严重程度，0表示无疼痛，10表示最大程度的疼痛。在本试验中，VAS分别在哺乳开始时、婴儿开始吸吮时以及乳汁开始分泌时进行评估。

使用一个软质塑料测角器来评估婴儿头部的被动旋转， 如程所述³³对照组在进行骨科评估前后立即完成评估，治疗组在评估前及骨科治疗后完成评估。据报道，头部旋转评估的评估者内部可靠性范围为0.83至0.98³⁴.

最后，由骨科医师为参与研究的每名婴儿完成一份标准化评估表，记录所有存在骨科病变的部位。骨科病变是指组织存在活动性或蠕动性缺失、过度僵硬或张力不足的区域。病变按严重程度分为三个等级，从活动受限的结构到完全僵硬、无活动性的结构。在骨科治疗组中，治疗过程中涉及的所有结构均被详细记录（表1）。

采用描述性统计方法对数据进行意向性治疗分析。使用卡方检验探索所有已确定病变部位与LATCH评估工具评分提高一分或以上之间的潜在相关性。

方案

该随机对照试验方案已获得加拿大舍布鲁克大学医疗中心人类健康研究伦理委员会以及魁北克市国家首都综合健康与社会服务研究中心伦理委员会的批准。

1. 确定合作者并准备招募工作

1. 联系哺乳顾问（LC）和/或当地的母亲间互助支持小组，这些机构定期提供哺乳咨询，以确定本研究的实施地点。
2. 为潜在招募人员（来自第1.1步确定小组的哺乳顾问、外部哺乳顾问、助产士及围产期护士）组织一次培训会议（约2小时），内容基于Genna对吸吮行为先天序列的描述⁸，讲解吸吮生物力学困难的相关知识，并介绍本研究的纳入标准。同时简要说明在此背景下可能采用的骨科手法治疗技术。
3. 确保第1.1步中确定的哺乳顾问熟悉本研究中所使用的评估工具，如有必要，需对其进行培训，使其掌握LATCH评估工具、视觉模拟评分法（VAS）以及相关问卷的使用方法。
   1. 试运行研究方案中的各项流程，例如接待母婴配对对象、解释并协助签署知情同意书，以及使用评估工具完成评估过程。
4. 与其他具有儿科骨科经验的骨科医师共同验证骨科触诊的可靠性。对参与本研究的骨科医师进行培训，确保其能够在最多30分钟内完成必要的骨科评估与治疗，以尽量减少因婴儿行为状态（如睡眠阶段、吸吮能力及耐力）变化所导致的评估不一致。

2. 实施地点的选择

1. 选择至少有两个适宜房间的场所，房间需配备方便家庭使用的设施以开展研究。应提供饮用水、便于哺乳的舒适区域以及尿布更换设施。同时，提供枕头或靠垫以支撑母亲的手臂，配备脚踏板以帮助调整姿势，并为陪同母婴组合及哺乳顾问（LC）的家庭成员（在进行评估时）提供座椅。
   注意：房间必须便于使用婴儿车进出，并方便剖宫产术后存在行动限制的母亲进入。配备沙发为最佳选择，但也可采用供母亲使用的摇椅，另加供整骨治疗师使用的小凳作为替代方案。

3. 母婴配对的招募与入组

1. 通过哺乳顾问（LC）、围产期护理护士和助产士在首次哺乳咨询后的转诊，识别存在生物力学吸吮功能障碍的符合条件的婴儿，并将其转介至本研究。
   1. 选择年龄小于六周、存在生物力学吸吮功能障碍（头部后伸不足、头部旋转受限、张口受限、下颌僵硬、有咬乳头习惯、舌部活动受限）的婴儿。
   2. 排除患有腭裂、唇裂、接受过舌系带手术或其他医学状况的婴儿；双胞胎；以及曾接受过任何形式手法治疗的婴儿。
2. 在转诊后的首次预约时，欢迎母亲和婴儿，并详细说明整个研究流程。获取知情同意书。
3. 完成筛选后，明确告知家长如何联系诊所，以确保干预措施能够快速实施，并及时安排预约。
   注：哺乳顾问（LC）在干预前评估之前提供一次初始哺乳咨询，随后分别在干预前后评定LATCH评分和视觉模拟评分（VAS）。

4. 基线研究结果的评估

1. 让母亲提供一侧乳房。观察婴儿的吸吮节律。
2. 使用LATCH评估工具，在喂养开始时立即评估婴儿的含乳基础能力。需注意，有时婴儿处于深度睡眠状态，可能需要较长时间才能唤醒。若婴儿在喂养前已饥饿且烦躁，应做好快速完成相关行政流程的准备。
3. 请让母亲在开始喂养时完成一条视觉模拟评分（VAS）。
4. 施用一份基线问卷，用于收集社会人口学数据和母乳喂养数据（例如每日喂养次数，奶瓶喂养次数 与 母乳喂养次数、过去24小时内更换尿布的次数），以及母亲对生物力学困难的感知（例如，婴儿在哺乳时咬住乳头、张大嘴巴含住乳头，或在喂养过程中乳头从口中滑出。
5. 当婴儿吸吮动作变慢时，让母亲将婴儿从乳房上移开。
   注意：评估完成后，LC 离开房间。

5. 执行骨科评估

1. 打开标有对应母婴配对研究编号的密封不透明信封，以确定该配对被分配至对照组或治疗组。
2. 让母亲坐在沙发上，膝盖上放一个垫子，让婴儿仰卧在垫子上。坐在母亲身旁，通过目光接触与婴儿建立联系。在用手接触婴儿身体之前，先与其说话。
3. 首先对婴儿的姿势、肌张力及任何不对称情况进行总体观察。
4. 使用量角器评估婴儿头部向左和向右的被动旋转。注意任何不适表现或活动受限情况（例如同侧肩部抬高）。
5. 观察婴儿的身体姿态，并使用所述标准化评估表，对身体各部位无论分组情况如何均进行 osteopathic 病变评估。 表1.
6. 从骨盆区域开始治疗，因为该区域在分娩过程中是受压的重要部位^16,35评估下肢筋膜、骶髂关节、骶骨和髋部的组织质地与张力，以及骨盆整体的活动范围 与 腰椎
7. 将双手从婴儿的骨盆移向颅骨，同样评估组织质地和张力，并根据需要评估腹腔、脊柱、膈肌、胸廓和颈椎的活动范围。仔细关注第一颈椎，评估颈部前方结构、舌骨及舌下肌群。
8. 在颅底放置手指时务必非常精确且轻柔，因为该区域结构细小而脆弱。
9. 从颅底向前移动，依次检查枕骨、颞骨、顶骨、蝶骨、额骨，以及面部特征，包括下颌。婴儿常频繁打哈欠，注意观察下颌运动及面部对称性。
10. 对于每个结构，在标准化表格中记录其质地、张力、质量、活动范围以及加压时的观察结果。表1).

6. 执行骨科/假干预

注意：本方案中描述的骨科技术是针对存在生物力学吸吮困难的婴儿可采用的关键骨科方法。这些技术旨在改善婴儿的含乳能力、提高骨盆活动度、改善头部旋转与伸展、增加张口程度，并松解负责舌部运动的第十二对脑神经。

1. 将婴儿仰卧于母亲膝盖上的枕头处。治疗者坐在母亲身旁，位于婴儿头部位置。
2. 实施骨科治疗。
   1. 开始骨科治疗时，优先处理先前已识别出的功能障碍区域。
   2. 首先治疗骨盆区域。双手分别置于婴儿骨盆两侧，覆盖髂骨，确保拇指位于髂骨前部，指尖位于双侧骶髂关节处。采用间接技术，将受限结构置于舒适位置，并持续根据组织反馈进行调整，直至结构完全松解（即“释放”）^17,36。
   3. 双手手指环绕枕骨，无名指指尖接触枕骨髁区域，食指接触乳突区域，中指置于枕骨与第一颈椎之间，操作方式参照髁突减压技术³⁷。轻柔地在不同空间平面上分离手指，直至组织软化，枕骨髁活动自如。
      注意：上颈椎区域结构紧密且脆弱。
   4. 一手托住枕骨下方，另一手置于额骨与蝶骨上，避开眼部，形成额枕位持握¹⁷。将枕骨与蝶骨置于其最小阻力位，监测阻力减小情况，并不断调整结构位置，直至发生释放。
   5. 一手杯状托住枕骨及前三个颈椎，另一手的拇指与食指分别置于舌骨两侧。等待通过另一手所接触的结构感知到舌骨的释放。监测并重新评估，操作方式类似于肌筋膜释放技术³⁶。
   6. 以全身协调作为骨科治疗的结束。一手置于骨盆区域，另一手置于颅骨，轻柔平衡身体各部分的体积，整体调节筋膜、肌肉、骨骼和体液，直至感知到协调且全面的释放。
3. 实施模拟干预。
   1. 将双手置于与已检出功能障碍区域相距较远的身体部位，不进行任何治疗性操作。
   2. 回答家长关于骨科治疗及婴儿神经运动发育的相关问题。
4. 将婴儿喂养推迟至干预结束后。必要时可使用安抚奶嘴或母亲的手指安抚婴儿。
5. 使用量角器评估婴儿左右两侧被动头颈旋转角度。
6. 确保评估与模拟操作、或评估与骨科治疗的持续时间均为30分钟，以保证家长和哺乳顾问（LCs）对治疗分组保持盲态。
7. 离开房间，填写标准化评估表格（表1），记录所实施治疗的具体细节。

7. 母婴配对的重新评估

注意：液相色谱仪重新进入治疗室。

1. 花时间帮助母亲和婴儿舒适地做好准备，以确保再次哺乳的最佳条件。使用LATCH评估工具重新评估婴儿的含乳能力。
2. 请母亲完成第二次视觉模拟评分（VAS）。
3. 进行一次常规的哺乳咨询。
4. 安排48小时后的第二次就诊。告知母亲届时将进行另一次哺乳评估，意味着她需要在此次会面中完成对婴儿的哺乳。

8. 最终面对面评估

注意：本次评估中，家长仅会接触学习协调员（LC）。

1. 让母亲和婴儿处于舒适体位，以创造最佳的母乳喂养条件。当婴儿准备就绪时（可能需要一段时间），使用LATCH评估工具评估其含乳能力。
2. 请母亲在喂养开始时完成第二次视觉模拟评分（VAS）。
3. 发放第二份问卷，用于母乳喂养随访、母亲对婴儿含乳能力的感知以及对其所属分组的感知。
4. 进行第二次哺乳咨询。
5. 为对照组的婴儿提供骨科治疗。
6. 在第二次就诊后一周安排一次电话随访预约。

9. 入组后10天对母婴配对的评估

1. 致电母亲，完成10天问卷调查，内容包括母乳喂养随访及可能的不良反应。提醒母亲填写邮寄问卷，其中包含关于其参与本方案的视觉模拟评分（VAS）及满意度部分。
2. 等待接收邮寄问卷。如有必要，回访一次。

结果

共招募了97对母婴，并随机分配至两个研究组之一。参与者的特征及分娩方式详见表2。仅有1/3的产妇进行了自然分娩，其余2/3经历了硬膜外麻醉并使用产钳（15.9%）、产钳辅助（2.9%）或剖宫产（18.8%）分娩。本研究中，所有婴儿均存在颅骨损伤（表3）。损伤主要位于枕骨和颞骨构成的后四分之一区域，尤其是该区域的右侧。骨盆是第二常见的损伤部位，其次为面部。损伤部位详见表4；大多数损伤位于枕骨、颞骨及颅骨缝处，其次为骶骨。

通过测角仪在骨科干预（假性操作或骨科治疗）前后评估婴儿头部旋转角度，结果显示骨科治疗对左右两侧头部旋转均有所改善（具有统计学意义的变化）（表5）。

表1：骨病性病变的...

讨论

这项研究是首批评估骨科治疗对存在生物力学吸吮困难婴儿疗效的随机对照试验之一。若及时实施，该干预措施可能降低母乳喂养早于原计划停止的风险。

由于缺乏先前的模型，本试验以实用为导向进行设计，包括需要迅速采取行动以解决新生儿可能出现的哺乳困难和乳头疼痛问题。该方案还尽量减少了母婴双方在产后早期多次往返的困难。

通过骨科检查发现的病变结构与参与吸吮功能的解剖区域相对应。该研究结果首次提供了针对六周龄以下存在生物力学吸吮障碍婴儿的骨科病变特征谱。本研究拓展了关于吸吮功能相关结构的深入思考。本项目所开发的标准化评估量表在临床实践中被证实有助于与其他医疗专业人员就已治疗的病变进行有效且有价值的沟通。

一个关键的实际细节是婴儿在首次就诊时是否愿意含乳。哺乳顾问（LC）必须在干预前后评估婴儿的含乳情况。最佳操作方式是在第一侧乳房哺乳，使用LATCH评估工具评估第一次含乳情况，然后使婴儿脱离乳房，实施骨科干预措施（假干预或骨科手法治疗），再于第二侧乳房哺乳时再次评估含乳情况。在对照组中，婴儿...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
沙发或扶手椅			需足够舒适，便于有剖宫产手术史的新手母亲怀抱婴儿持续半小时，同时也便于整骨治疗师进行干预操作
垫子			用于放置婴儿，必要时有助于哺乳
量角器	Dufort et Lavigne 或类似型号	ALM 324000	表面光滑的塑料材质，长度不宜过长，便于单手操作