肝静脉压力梯度测量与经颈静脉肝活检

摘要

本文介绍了一种肝静脉压力梯度（HVPG）的测量方案，该方法是诊断临床显著性门静脉高压的金标准。此外，我们还描述了如何在同一操作过程中进行经颈静脉肝活检。

摘要

本文提供了一项详细的操作方案，描述了在晚期慢性肝病患者中进行肝静脉压力梯度（HVPG）测量的临床操作步骤，随后介绍了经颈静脉肝活检的操作方法。在局部麻醉和超声引导下，将导管引入鞘管置入右侧颈内静脉。在 X线透视引导下，将球囊导管送入下腔静脉（IVC），并进一步插入较大的肝静脉。通过注入造影剂以确认导管位置是否正确并充分楔入，同时球囊阻断被插管肝静脉的血流流出。在对外部压力换能器进行校准后，连续记录压力数据，分别重复三次测量楔入状肝静脉压（WHVP）和游离肝静脉压（FHVP）。FHVP与WHVP之间的差值即为HVPG，当HVPG值≥10 mm Hg时，提示存在临床显著性门静脉高压（CSPH）。在拔除导管前，还需记录与肝静脉同一水平的下腔静脉压力以及右心房压力。

最后，可通过相同的血管通路获取经颈静脉肝活检标本。目前有多种系统可供选择，但通常优先选用组织芯活检针而非抽吸针，尤其是针对肝硬化患者的肝脏活检。同样在透视引导下，将活检针导入鞘管送入肝静脉。随后，经颈静脉活检针经由导入鞘管轻柔推进：（i）若为抽吸取样，需在负压吸引下将针头插入肝实质，然后迅速拔出；或（ii）若为组织芯活检，则在实质内触发切割机制。经颈静脉肝活检可安全地进行多次独立穿刺，以获取足够的肝组织标本。由经验丰富的操作者完成这些操作的联合过程通常需要约30至45分钟。

引言

肝硬化患者存在发生并发症的风险，这些并发症主要与门静脉高压（PHT）相关，例如腹水或胃、食管静脉曲张出血^1,2,3。肝失代偿风险与PHT的程度相关²。肝静脉压力梯度（HVPG）测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准，即用于评估窦性 门静脉高压的严重程度⁴。HVPG为≥6 mm Hg至9 mm Hg提示门静脉压力升高（“亚临床门静脉高压”），而HVPG ≥10 mm Hg则定义为临床显著性门静脉高压（CSPH）。本方案详细描述了所用设备和操作步骤，同时指出了潜在的陷阱，并提供了故障排除建议。

临床上，HVPG 测量的指征包括：(i) 确诊窦状隙性高血压 门静脉高压，（ii）通过诊断临床显著性门静脉高压（CSPH，HVPG ≥10 mm Hg）识别有肝失代偿风险的患者，（iii）指导食管胃底静脉曲张出血的一级或二级预防中的药物治疗，以及（iv）评估部分肝切除术后肝功能衰竭的风险^2,4肝静脉压力梯度（HVPG）被用作评估肝纤维化/肝功能改善或恶化的可靠替代指标，因为H....

方案

本文所述方案符合维也纳医科大学人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 准备工作

1. 使用专门用于配备数字X射线透视设备的X射线操作的专用或经批准的房间 系统图1A），一个监控系统（图1B），压力记录仪和换能器（图1C）连接至打印机或记录软件，以及一台超声设备（图1D）。同时，确保有足够的空间设置无菌操作区域（图1E) 位于患者操作台旁边。
2. 通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）评估疑似进展期慢性肝病（ACLD）患者是否存在临床显著性门静脉高压（CSPH）。特别是具有以下任一特征的患者可考虑进行HVPG测量：血小板减少 <150 g/L、横断面影像显示门体侧支循环、非选择性β受体阻滞剂治疗前存在食管胃底静脉曲张、腹水以及计划进行切除的肝肿瘤。
3. 使用该操作的禁忌证包括：（i）由于颈静脉或腔静脉血栓形成导致无法建立血管通路，（ii）临床明显的出血性疾....

结果

对于肝功能代偿良好（即无任何肝失代偿病史，如腹水或食管胃底静脉曲张出血）的患者，测得的肝静脉压力梯度（HVPG）值可能正常，或处于隐匿性门静脉高压范围（HVPG 6–9 mm Hg）。然而，部分代偿期患者可能已发展为临床显著性门静脉高压（CSPH，HVPG ≥10 mm Hg），提示其发生静脉曲张或肝失代偿的风险增加。相反，对于存在食管或胃静脉曲张的患者，HVPG 通常处于 CSPH 范围；若未达到，应评估是否存在门静脉血栓形成或其他肝前性/窦前性门静脉高压的原因。在有食管静脉曲张出血史的患者中，HVPG 通常至少 ≥12 mm Hg。同样，对于因肝硬化导致腹水（即门静脉高压性腹水）的患者，HVPG 值通常预期至少 ≥10 mm Hg（图 3E）。HVPG ≥20 mm Hg 提示控制出血困难和/或静脉曲张再出血的风险极高，若此类患者发生静脉曲张出血，应考虑作为早期经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）置入的候选者。尽管在晚期肝硬化和严重门静脉高压患者中，HVPG 可能升高至 >30 mm Hg，但 HVPG >40 mm Hg 极为罕见，此时应对.......

讨论

尽管肝静脉压力梯度（HVPG）测量需要大量资源以及具备介入操作技能和压力曲线解读经验的专业人员，但它能够改善预后评估，并可能指导治疗决策，从而促进个体化医疗的实施。此外，在同一操作过程中通过颈静脉途径安全获取肝组织活检标本的机会，是支持在三级医疗中心建立肝脏血流动力学实验室的另一重要依据。事实上，现有指南支持在具备足够专业知识和资源的医疗中心开展HVPG测量^2,4。该操作的安全性主要取决于颈内静脉的血管通路建立。一旦导管正确置入，后续操作的风险极低，患者的不适感主要来源于操作持续时间，尤其是当肝静脉内球囊导管放置时间较预期延长时。尽管最近一项关于患者报告结局的研究表明HVPG操作耐受性良好⁴¹，但仍可使用低剂量咪达唑仑镇静（剂量不超过0.02 mg/kg体重）以缓解焦虑并提高患者舒适度⁴²。然而，HVPG测量过程中不能使用全身麻醉和/或丙泊酚联合瑞芬太尼的深度镇静，因为这会影响血流动力学的测量结果

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10 mL 鲁尔锁注射器	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	用于与抽吸活检套件连接的鲁尔锁注射器
10 mL 注射器 2个	Braun	REF 4606108V	无热原、无毒的 10 mL 注射器
10 F 肝脏活检 导入鞘套装	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	经皮导入鞘套装（TJBX），10F 接口，13 cm，Check-Flo Performer 导入鞘
用于活检导入鞘的 18 G 针头	Arrow International	REF AN-04318	TJBX 套件用导入针，18 G，6.35 cm
21 G 针头	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	无菌注射针头，21 Gx2"，0.8 x 50 mm，用于局部麻醉
三通通道	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	带鲁尔锁连接系统的三通通道
7.5 F 导管导入鞘套装	Arrow International	REF SI_09875-E	经皮导入鞘套装，7.5 F 接口
抽吸式经颈静脉肝活检（TJLBX）套装	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	经颈静脉肝脏通路与活检针套装（抽吸套装），9 F-45 cm，16 G-50.5 cm
球囊导管	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG 导管，7F-65cm，球囊：2.5mL，压力 50-90 kPa，导丝直径：0.032"
11 号刀片手术刀	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 号刀片安全手术刀，可回缩，一次性使用，每包 10 把
钝头填充针	Becton Dickinson	REF 303129	无菌钝头填充针，一次性使用
造影剂（染料）	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg 碘/mL，50 mL，造影剂
核心式经颈静脉肝活检（TJLBX）套装	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	经颈静脉针导入器与活检针，7 F-53.5 cm，14 G-53.5 cm/20 mm，18 G-60 cm
数字化 X 射线透视系统	Siemens	型号 07721710	ARCADIS Varic，移动式 X 射线透视系统
消毒液	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
医用口罩	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	双层无纺布外科口罩，带系带，每包 50 个
用于活检导入鞘的导丝	Arrow International	REF AW-14732	带标记弹簧导丝（TJBX 套件用），0.032"，0.81 mm，68 cm
输液管路	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	输液管路，鲁尔锁接口，用于连接球囊导管与压力传感器
利多卡因 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	无菌西兰内斯特小瓶，含 2% 盐酸利多卡因，用于局部麻醉
咪达唑仑	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, 咪达唑仑 5mg/5mL	无菌 Dormicum 小瓶，含咪达唑仑，用于镇静
监护系统	Datex-Ohmeda by GE	型号 F-CMREC1	患者监护系统
检查床	Silerlen-MAQET	型号 7474.00A	用于 X 射线透视的移动式患者检查床
加压袋	Ethox Corp	REF 4005	500 mL 压力输液袋
压力记录仪	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
压力传感器	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	压力监测套装（1套），3 cc/150 cm，TruWave TM
记录软件	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect — 用于记录患者监护系统压力波形的软件
无菌手术衣	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	外科手术衣，不同尺寸，例如 L-130 cm
无菌纱布	Hartmann	REF 401798, 10x10cm 纱布	10 x 10 cm 无菌纱布，每包 10 片
无菌手套	Meditrade	REF 9021	温和皮肤型无菌手套，不同尺寸，例如 7.5
无菌生理盐水溶液	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%，B009827 REV 03	生理盐水溶液 0.9% NaCl，309 mOsmol/L，pH 值：4.5-7.0
无菌生理盐水容器	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	可灭菌金属容器，用于盛放无菌生理盐水
无菌台布	Hartmann	REF 2502208	台布，Foliodrape 150 x 100 cm
无菌手术巾	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	带粘性边的手术巾，100 x 100 cm
无菌超声探头套	Websinger	REF 07014	无菌超声探头保护套，20 x 60 cm，含两条无菌粘性胶带
硬质导丝	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist 超硬导丝，0.035"（0.89 mm），180 cm，4 cm 柔性头端
外科帽	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, 绿色	外科手术帽
超声设备	FUJIFILM SonoSite	型号 M-Turbo, REF P17000-17	移动式超声系统