我们介绍一种选择性化学腰交感神经切除术（CLS）的方案，该方法仅使灰交通支失活，而不影响交感干。选择性CLS在血管扩张、减少出汗和缓解疼痛方面的治疗效果可与传统CLS相当，同时能够降低严重并发症的发生率，特别是输尿管肾盂损伤。
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本文内容
摘要
摘要
化学性腰交感神经切除术（CLS）是一种常用的微创手术，用于治疗下肢缺血性疾病、多汗症等疾病， 等等通常将穿刺针尖置于腰大肌前筋膜前方，将失活剂注射至交感干周围，此操作定义为传统腹腔神经丛阻滞术（conventional CLS）。尽管发生率相对较低，输尿管肾盂损伤是传统CLS最常报道的并发症，可能对患者造成严重伤害。我们发现，将失活剂注射至前筋膜后方，仅针对灰交通支，有助于实现治疗效果 血管扩张、减少出汗和镇痛效果与传统交感神经阻滞术（CLS）相当，且严重并发症显著减少。我们将此操作定义为选择性CLS。本文介绍了一种选择性CLS的操作方案。精确的穿刺路径以及准确评估造影剂的扩散范围，对于确保药物注射至腰大肌前筋膜后方至关重要。在腰椎X线侧位片上，针尖位置位于椎体分界线约三分之一处。造影剂主要局限于针尖周围，并沿腰大肌纤维向外下方扩散。通过这种方式，腰大肌前筋膜为输尿管肾盂区域提供了天然屏障，而腰大肌本身则为腰神经根提供了天然屏障。本文的亮点包括：1）对选择性CLS操作步骤的详细描述；2）对实施选择性CLS解剖学基础的解释；3）对选择性与传统CLS之间差异的说明。
引言
化学性腰交感神经切除术（CLS）已被证明是治疗缺血性疾病1,2,3,4,5的有效方法，包括血栓闭塞性脉管炎（有时称为Buerger病）、缺血性糖尿病足、雷诺病、掌跖多汗症6、红斑性肢痛症7,8,9以及网状青斑10。由于具备多种优势，该技术已取代开放手术。其具有微创性、经济性好、无需全身麻醉和住院治疗等优点，并可重复操作。然而，操作的精确性至关重要。例如，采用盲穿技术进行CLS时曾有截瘫的报道11。通过影像学引导，结合造影剂显示治疗区域，可显著提高手术精度，从而精确控制穿刺针尖的位置、穿刺路径及深度。然而，即使在影像学引导下，仍有关于邻近器官损伤的报道，尤其是输尿管及肾盂器官12,....
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方案
该方案已获得当地医学和伦理委员会的批准。每侧操作过程约持续15分钟。
1. 适应证
- 确保患者具备以下交感神经切除术（CLS）的适应证：血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、缺血性糖尿病足、雷诺病、掌跖多汗症、红斑性肢痛症、幻肢痛或下肢网状青斑。
2. 禁忌证
- 若患者存在以下任何禁忌证，则应排除：脊柱畸形、出血倾向、操作相关部位存在任何感染、生命体征不稳定、妊娠，或任何可能导致无法配合完成操作的情况。
3. 术前准备
- 根据临床和实验室结果确认适应证的存在以及无禁忌证。
- 从患者或其亲属处获得书面的知情同意。
4. 治疗步骤
- 患者体位：确保患者取侧卧位，待治疗的一侧朝上，下肢屈曲，使背部尽可能伸展。
- 消毒：用2%碘伏对计划穿刺部位的皮肤进行消毒（直径约30 cm），共两次。然后用手术巾覆盖患者背部。
- 在侧位透视引导下对穿刺针通道进行局部麻醉：使用5–8 mL不含血管收缩剂的0.5%利多卡因（将2%利多卡因用0.9%氯化钠溶液稀释而成）对皮肤及整个穿刺路径进行麻醉。在局部麻醉下逐步将穿刺针推进至椎体表面，并将针尖置于最佳注射....
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结果
针尖应位于如图1所示的最佳区域。在选择性腰交感神经节阻滞（CLS）中，造影剂被注射至腰大肌前筋膜后方，以靶向灰交通支。选择性CLS（A）与传统CLS（B）中造影剂扩散情况的比较见图2。
预期的临床效果包括血管扩张（用于治疗雷诺综合征、网状青斑、血栓闭塞性脉管炎、缺血性糖尿病足和红斑性肢痛症；图3）、减少出汗（用于治疗多汗症）以及缓解疼痛（用于治疗红斑性肢痛症和幻肢痛）。
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讨论
此处我们将CLS分为传统CLS和选择性CLS，主要区别在于靶向交感干还是灰交通支（分别在交感干前方或灰交通支处注射苯酚）. 位于腰大肌前筋膜后方）。我们已在患有网状青斑的年轻女性患者中实施了选择性CLSP10，红斑性肢痛症患儿7,9以及患有终末期闭塞性动脉硬化且合并高危并发症的老年患者，并已证实其具有持久的有益效果和安全性。
输尿管肾盂损伤是CLS最常报道的并发症。已有超过10例相关病例报道12,13,14,15,16,1.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作由北京大学第三医院归国留学人员科研启动基金（项目编号：77434-01，张龙）和北京市高等学校青年英才计划项目（项目编号：YETP0072，王文慧）资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 10 cm 9# 穿刺针 | Peking University Third Hospital | 不适用 | 儿童使用 7# |
| 5% 苯酚水溶液稀释液 | Peking University Third Hospital | 不适用 | 10 mL |
| 无菌穿刺包 | Peking University Third Hospital | 不适用 | 手术巾6块、纱布、棉球、血管钳等 |
| 红外额温计 | OMRON health care (China) Co.,Ltd. | MC-720 | |
| 碘伏皮肤消毒剂 | 上海利康消毒高科技股份有限公司 | 20180404 | |
| 无菌外科手套 | 北京瑞京乳胶制品有限公司 | 2018070352 |
参考文献
- Karanth, V. K., Karanth, T. K., Karanth, L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, 011519(2016).
- Kothari, R., Maharaj, A., Tomar, T. S., Agarwal, P., Sharma, D.
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重印与许可
