选择性化学腰交感神经节切除术中灰交通支的靶向

摘要

我们介绍一种选择性化学腰交感神经切除术（CLS）的方案，该方法仅使灰交通支失活，而不影响交感干。选择性CLS在血管扩张、减少出汗和缓解疼痛方面的治疗效果可与传统CLS相当，同时能够降低严重并发症的发生率，特别是输尿管肾盂损伤。

摘要

化学性腰交感神经切除术（CLS）是一种常用的微创手术，用于治疗下肢缺血性疾病、多汗症等疾病， 等等通常将穿刺针尖置于腰大肌前筋膜前方，将失活剂注射至交感干周围，此操作定义为传统腹腔神经丛阻滞术（conventional CLS）。尽管发生率相对较低，输尿管肾盂损伤是传统CLS最常报道的并发症，可能对患者造成严重伤害。我们发现，将失活剂注射至前筋膜后方，仅针对灰交通支，有助于实现治疗效果 血管扩张、减少出汗和镇痛效果与传统交感神经阻滞术（CLS）相当，且严重并发症显著减少。我们将此操作定义为选择性CLS。本文介绍了一种选择性CLS的操作方案。精确的穿刺路径以及准确评估造影剂的扩散范围，对于确保药物注射至腰大肌前筋膜后方至关重要。在腰椎X线侧位片上，针尖位置位于椎体分界线约三分之一处。造影剂主要局限于针尖周围，并沿腰大肌纤维向外下方扩散。通过这种方式，腰大肌前筋膜为输尿管肾盂区域提供了天然屏障，而腰大肌本身则为腰神经根提供了天然屏障。本文的亮点包括：1）对选择性CLS操作步骤的详细描述；2）对实施选择性CLS解剖学基础的解释；3）对选择性与传统CLS之间差异的说明。

引言

化学性腰交感神经切除术（CLS）已被证明是治疗缺血性疾病^1,2,3,4,5的有效方法，包括血栓闭塞性脉管炎（有时称为Buerger病）、缺血性糖尿病足、雷诺病、掌跖多汗症⁶、红斑性肢痛症^7,8,9以及网状青斑¹⁰。由于具备多种优势，该技术已取代开放手术。其具有微创性、经济性好、无需全身麻醉和住院治疗等优点，并可重复操作。然而，操作的精确性至关重要。例如，采用盲穿技术进行CLS时曾有截瘫的报道¹¹。通过影像学引导，结合造影剂显示治疗区域，可显著提高手术精度，从而精确控制穿刺针尖的位置、穿刺路径及深度。然而，即使在影像学引导下，仍有关于邻近器官损伤的报道，尤其是输尿管及肾盂器官^{12,13,14,15,16,17,18,19}的损伤。

通常将针尖置于腰大肌前筋膜之外，并在交感干周围注射药物^{8,12,13,14,15}，我们将此定义为传统的腹腔神经丛阻滞术（CLS）。然而，由于交感干和输尿管均位于前筋膜前方，灭活剂可能扩散至输尿管并造成损伤。在一些报告输尿管肾盂损伤并提供影像学图像的研究中^12,13,14,15，根据造影剂的扩散情况可知，药物被注射于前筋膜前方。

根据我们先前进行交感神经节阻滞术（CLS）的经验，我们发现，与以交感干为靶点相比，以灰交通支为靶点具有相当的疗效且更为安全。灰交通支是位于交感干后方、腰神经根前方的节后交感神经纤维，沿椎体侧缘走行，主要位于腰大肌内。因此，腰大肌前方的筋膜可为输尿管肾盂区域提供良好的屏障，而腰大肌本身则可为腰神经根提供良好的保护。我们将此操作定义为选择性CLS，本方案中详细描述了选择性CLS的技术细节。

方案

该方案已获得当地医学和伦理委员会的批准。每侧操作过程约持续15分钟。

1. 适应证

1. 确保患者具备以下交感神经切除术（CLS）的适应证：血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、缺血性糖尿病足、雷诺病、掌跖多汗症、红斑性肢痛症、幻肢痛或下肢网状青斑。

2. 禁忌证

1. 若患者存在以下任何禁忌证，则应排除：脊柱畸形、出血倾向、操作相关部位存在任何感染、生命体征不稳定、妊娠，或任何可能导致无法配合完成操作的情况。

3. 术前准备

1. 根据临床和实验室结果确认适应证的存在以及无禁忌证。
2. 从患者或其亲属处获得书面的知情同意。

4. 治疗步骤

1. 患者体位：确保患者取侧卧位，待治疗的一侧朝上，下肢屈曲，使背部尽可能伸展。
2. 消毒：用2%碘伏对计划穿刺部位的皮肤进行消毒（直径约30 cm），共两次。然后用手术巾覆盖患者背部。
3. 在侧位透视引导下对穿刺针通道进行局部麻醉：使用5–8 mL不含血管收缩剂的0.5%利多卡因（将2%利多卡因用0.9%氯化钠溶液稀释而成）对皮肤及整个穿刺路径进行麻醉。在局部麻醉下逐步将穿刺针推进至椎体表面，并将针尖置于最佳注射区域。
   注意： 皮肤穿刺点距离背中线约7–8 cm，具体位置因个体体型而异。图1A显示穿刺路径，图1B显示最佳注射区域，即腰椎X线侧位片上椎体前后径约三分之一处。
4. 使用造影剂确认穿刺针位置的准确性：在腰椎X线侧位片上确认针尖位于最佳区域后，注入0.5 mL造影剂，进一步评估针尖位置是否正确。
   注意： 目标是使造影剂主要局限在最佳区域内，并沿腰大肌方向扩散。造影剂沿腰大肌纤维分布是成功注射至前筋膜后方的标志（图2）。
5. 注射灭活剂——5%苯酚：回抽确认无血液或脑脊液后，为避免穿刺意外，向最佳区域注射2 mL 5%苯酚水溶液（调整针尖方向，确保1 mL苯酚向头侧扩散，另1 mL向足侧扩散）。随后将穿刺针退出皮肤，用纱布压迫并覆盖穿刺点以达到止血目的。
   注意： 步骤4.3至4.5分别在L3和L4节段进行。
6. 交感神经阻断效果评估：在完成步骤4.5后5分钟，若皮肤温度升高至少2 °C，则定义为交感神经阻断满意。若未达到满意效果，可在另一最佳区域或L5节段追加注射，双侧总苯酚用量不超过10 mL。必要时对侧以相同方式操作。使用红外测温仪测量皮肤温度，并计算小腿、足底和足背部温度升高值的平均值。

5. 术后护理

1. 建议患者在操作结束后饮水并下床活动。于次日检查患者是否有不适，特别是腰部、腹股沟和大腿部位，评估症状是否改善以及原发疾病有无相关体征。按照步骤4.6所述测量皮肤温度。根据情况对患者进行随访。

结果

针尖应位于如图1所示的最佳区域。在选择性腰交感神经节阻滞（CLS）中，造影剂被注射至腰大肌前筋膜后方，以靶向灰交通支。选择性CLS（A）与传统CLS（B）中造影剂扩散情况的比较见图2。

预期的临床效果包括血管扩张（用于治疗雷诺综合征、网状青斑、血栓闭塞性脉管炎、缺血性糖尿病足和红斑性肢痛症；图3）、减少出汗（用于治疗多汗症）以及缓解疼痛（用于治疗红斑性肢痛症和幻肢痛）。

讨论

此处我们将CLS分为传统CLS和选择性CLS，主要区别在于靶向交感干还是灰交通支（分别在交感干前方或灰交通支处注射苯酚）. 位于腰大肌前筋膜后方）。我们已在患有网状青斑的年轻女性患者中实施了选择性CLSP¹⁰，红斑性肢痛症患儿^7,9以及患有终末期闭塞性动脉硬化且合并高危并发症的老年患者，并已证实其具有持久的有益效果和安全性。

输尿管肾盂损伤是CLS最常报道的并发症。已有超过10例相关病例报道^{12,13,14,15,16,1...}

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10 cm 9# 穿刺针	Peking University Third Hospital	不适用	儿童使用 7#
5% 苯酚水溶液稀释液	Peking University Third Hospital	不适用	10 mL
无菌穿刺包	Peking University Third Hospital	不适用	手术巾6块、纱布、棉球、血管钳等
红外额温计	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
碘伏皮肤消毒剂	上海利康消毒高科技股份有限公司	20180404
无菌外科手套	北京瑞京乳胶制品有限公司	2018070352