本文介绍一种在心肺复苏（CPR）期间使用的超声-CAB（US-CAB，超声、循环/气道/呼吸）方案。超声-C（US-C）评估心脏剑突下切面及下腔静脉。气管插管后，气管超声（US-A）和肺部超声（US-B）有助于确认气管内插管位置及通气情况是否正确。
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摘要
摘要
US-CAB（超声、循环/气道/呼吸）方案以符合高级生命支持规范的方式，将多种超声技术整合为一个结构化流程，用于在心肺复苏（CPR）期间系统评估患者的循环、气道和呼吸状态。US-C通过剑突下心脏切面观察心脏，以识别可能可逆的病因，如心包积液、肺栓塞、低血容量以及急性冠状动脉血栓形成。在心肺复苏期间通过超声检测到的心脏活动不仅有助于区分假性无脉电活动（PEA）与真性PEA，还提示自主循环恢复（ROSC）及生存的可能性更高。对下腔静脉（IVC）的评估可反映患者的液体状态，并指导选择最佳的液体复苏方法。若怀疑主动脉夹层，建议采用剑突下主动脉切面以识别内膜瓣。气管插管完成后，应在胸骨上窝进行气道超声（US-A），通过观察“单个气-黏膜界面伴彗星尾征”与“双通道征”来区分气管内插管和食管插管。在完成US-A后，应立即进行双侧肺部超声（US-B），利用肺滑动征确认双侧通气是否正常。此外，可连续多次进行US-C检查，以观察心腔和下腔静脉的动态变化，或发现提示自主循环恢复的心脏收缩迹象。US-B还可检测是否存在合并的肺部或胸膜病变，且不会干扰心肺复苏的操作。实施该方案的主要关注点在于：进行US-CAB检查时，必须维持高质量的心肺复苏，避免胸外按压中断。严格的培训和持续的练习是最大限度减少复苏过程中中断的关键。
引言
心脏骤停时有效的心肺复苏术（CPR）是成功复苏患者的关键。循环（C）、气道（A）和呼吸（B）是基础生命支持（BLS）或高级生命支持（ALS）中的三个关键组成部分。在心肺复苏过程中对C-A-B状态的评估主要依赖于脉搏检查、听诊和二氧化碳波形图1。然而，在真实的临床情况下，心肺复苏常常复杂且混乱，这些评估方法可能存在局限性2,3。例如，即使由医疗专业人员操作，脉搏检查的准确性也常常不理想4。仅依靠听诊引导时，超过一半的单肺插管可能发生误置5。即使是波形二氧化碳图也可能受到心输出量低、肺血流减少以及心肺复苏期间使用肾上腺素等因素的影响2。因此，必须采用更有效、更准确的方法来评估C-A-B状态。
在尝试寻找心脏骤停的病因或心肺复苏（CPR）期间任何可能可逆的因素时，病史采集和体格检查往往不够充分。检测可逆性病因，例如“5H”（即低氧血症、低血容量、高钾血症/低钾血症、酸中毒和低体温）和“5T”（即心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、冠状动脉血栓形成以及毒素或药物），通常需要进行高级检查。
超声（US）在急诊和重症监护环境中是一种有用的影像学检查手段。欧洲复苏委员会（ERC）指南建议，超声可作为复苏过程的重要组成部分6。超声能够快速识别对心肺复苏（CPR）产生负面影响的危重但可能可逆的因素，例如心脏压塞、肺血栓栓塞和低血容量7,8,9。超声还有助于排除气胸和急性冠脉综合征。此外，即使在实施心肺复苏过程中，超声也具有预后判断价值。已有报道显示，在心肺复苏期间存在超声下心脏活动，与更高的自主循环恢复（ROSC）率、生存率以及出院率相关10,11。除了对心脏和循环状态进行超声评估外，气管超声可用于确认气管插管位置正确12，而肺部超声则可用于确认双侧肺通气正常13。
尽管高质量的心肺复苏（CPR）且尽量减少按压中断是复苏过程中最重要的因素，但了解如何在不干扰心肺复苏的前提下，将超声（US）无缝整合到复苏流程中也至关重要。因此，我们开发了一种新型的、符合高级生命支持（ALS）标准的超声-循环-气道-呼吸（US-CAB）流程，用于心肺复苏期间14。本文详细描述了将超声流程更好地整合到常规心肺复苏过程中所需的设备、人员和仪器设置，一线医生可轻松将其纳入并应用于临床实践。
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方案
该方案已获中国台湾大学医院机构审查委员会批准，并在 ClinicalTrials.gov 注册（编号：NCT02952768）。
1. 仪器设备
- 使用配备2–5 MHz凸阵探头的超声设备。便携式超声更适合心肺复苏（CPR）。
2. 复苏团队中人员及其职责
- 理想情况下，复苏团队应由六名成员组成：1）一名负责人；2）一名负责气道管理（A）和通气（B）的成员；3）一名负责胸外按压（C）的成员；4）一名负责除颤（D）的成员；5）一名负责静脉（IV）置管和给药的成员；以及6）一名记录员。
- 若人员有限，可合并部分职责。当将超声（US）整合入心肺复苏（CPR）流程时，超声操作者应为团队中独立的一员，需接受过良好培训并在复苏超声方面具有丰富经验，能够及时介入并解读超声图像，且不中断或延误复苏操作。然而，负责人也可兼任超声操作者，其在领导整个心肺复苏过程的同时，可尽早使用超声查找可能导致复苏失败的任何可逆性病因。
3. 心肺复苏过程
- 根据高级生命支持（ALS）指南进行所有复苏操作6。
- 当将超声（US）整合到心肺复苏（CPR）流程中时，必须严格控制以最大限度减少胸外按压的中断，这是最优先事项。将暂停按压进行脉搏检查/心律分析以及同步超声评估的时间限制在不超过10秒。
- 使用带有预设报警功能的计时器，提醒超声操作者注意时间间隔。将报警设置为每2分钟进行一次CPR，每10秒进行一次脉搏检查。
4. 超声引导下心肺复苏（US-CAB）方案
- 美国-中国：在心肺复苏（CPR）开始时以及完成前五个周期的胸外按压后，使用心脏超声（US-C）。
- 使用剑突下四腔心切面（图1A通过超声检查心包积液、左右心室大小及心脏超声活动。
- 将探头旋转90°（与患者长轴平行）以测量下腔静脉（IVC）的直径图1B).
- 美国：插管后使用超声A模式确认气管导管位置。
- 将探头横向置于胸骨上切迹（图1C).
- 注意一个气-黏膜界面伴一个彗星尾伪影（单通道征），用于气管插管。
- 将探头移至颈部外侧以重新确认单束征。
- 如果出现两个气-黏膜界面伴两个彗尾样伪影（双通道征），则需重新插管。12.
- 美国-中国台湾：使用US-B检查通风是否正常。
- 将探头置于胸部两侧第四肋间th–5th 腋中线的肋间隙图1D).
- 检测肺滑动以评估肺通气11,13.
- 若一侧未见肺滑动征象，应调整气管插管深度，直至双侧均出现肺滑动。
- 美国-中国每2分钟在暂停胸外按压进行脉搏检查时，重复进行超声心动图检查（US-C）。
- 患者转运及移至病床后，重复进行超声引导下动脉置管（US-AB）。
5. 心肺复苏期间的设置与操作方法
- 在急诊科的复苏室中，保持超声设备处于随时可用状态。对于院内心脏骤停病例，可立即将便携式超声设备带至现场，并立即开机使用。
- 由于大量复苏操作均在患者头部、颈部和胸部周围进行（如胸外按压、除颤、气管插管、通气等），应将超声设备放置于患者尾侧区域（图2）。例如，对于惯用右手的超声医师，设备宜置于患者右侧，惯用左手者则相反。这样，超声医师可迅速准备好探头，并立即评估患者的状况。
6. 图像采集与记录
- 由超声技师解读超声图像，并打印或保存重要图像以用于病历记录及与复苏团队进一步讨论。
- 理想情况下，应将超声图像存储在超声设备的硬盘中，以便定期（例如每月）复查，用于质量控制或教学目的。视频记录更佳，因为它不仅能提供静态图像难以充分展现的重要信息，还可作为培训或后续分析的资料。
7. 数据解释与分析
- 在心肺复苏（CPR）过程中，由超声技师现场解读超声图像，以辅助临床判断与决策。超声技师在接受系统化培训并持续实践后，能够在真实的心肺复苏场景中进行超声评估并实时解读数据。在CPR结束后立即进行的复盘讨论中，所有复苏团队成员也可共同参与数据的解读与讨论。讨论内容不仅包括超声诊断结果，还涵盖超声检查后所采取的治疗干预措施及其对CPR结局的影响。
- 出于研究目的，还应由不知情的研究人员在事后进行独立的图像解读。
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结果
通过剑突下评估心脏的超声心动图可显示心腔四腔观，如图3A所示。此时，可检测到提示特定病因或可逆因素的三种典型模式中的任何一种。
识别心包积液的存在及其特征：如果存在心包积液，需观察右心腔（即右心房或甚至右心室）是否受压。若发现右心房和右心室受压（图3A），则提示需要立即进行心包穿刺术。若右心腔未受压，无论积液量多少，均应继续心肺复苏（CPR），不应进行心包穿刺术，以免浪费抢救时间。心包积液亦具有诊断价值。若积液回声较强或心包腔内存在血凝块，则可能病因包括肿瘤、主动脉夹层破裂入心包等。根据心包积液的性质及可能的潜在病因，可指导是否实施心包穿刺术的决策。
若无心包积液，应评估心室大小。若右心室扩张，并伴有室间隔压迫左心室，则可能为右心室压力升高。此时应考虑肺栓塞的可能性，尤其当患者出现颈静脉怒张或单侧下肢肿胀时。
如果右心腔体积较小甚至塌陷，则怀疑存在明显低...
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讨论
超声（US）是一种无创、实时且易于获取的影像学检查方法，在急诊和重症监护环境中具有重要应用价值。在心肺复苏（CPR）过程中应用超声对于诊断、指导治疗干预以及监测病情具有重要作用15。尽管已有多种超声检查方案被提出用于心肺复苏，但US-CAB方案遵循高级生命支持（ALS）的操作顺序，整合了多种关键的超声技术，可用于识别可能的可逆性病因，并在整个复苏过程中评估循环-气道-呼吸（C-A-B）状态11,14。
超声-心肺复苏（US-CAB）方案的扫描顺序为：1）在复苏开始时进行C阶段检查；2）插管后进行AB阶段检查；3）每2分钟一次，在脉搏检查和心律分析期间进行C阶段检查；4）转运后进行AB阶段检查。US-C有助于识别心脏骤停的可逆病因以及是否存在心肌收缩功能。US-AB用于确认气管插管位置是否正确及通气情况是否充分。这可为一线医生提供恰当的复苏管理指导。例如，当发现心包积液时，可立即实施心包穿刺术；当插管后观察到双轨征时，可...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本研究部分得到了中国台湾科技部（MOST 103-2511-S-002-007）资助项目的资助。作者谨此感谢吴志宪博士和宋仁杰先生在照片和影片准备过程中提供的帮助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 超声波 | Cannon, 日本 | SSA-550A | 无 |
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