胰十二指肠切除术中改良单环重建术

摘要

胰十二指肠切除术后采用改良单环重建技术，可将胰液与胆汁分泌分离，从而减轻术后胰瘘的严重程度，且不延长手术时间。

摘要

胰十二指肠切除术中改良单环重建术可将胰液分泌与胆汁分离。该术式适用于胰腺残端高风险病例，旨在降低术后胰瘘的严重程度以及整体术后并发症发生率。该重建技术的特点是采用一段额外加长的空肠袢，用于构建胰肠吻合与肝肠吻合。这两个吻合口之间更长的距离，以及在肝肠吻合的传入与传出肠袢之间额外建立的空肠-空肠吻合，可实现液体隔离，防止胆汁反流至胰肠吻合口。因此，两种分泌物无法相互激活，从而避免加重已存在的吻合口渗漏。与传统单环重建相比，我们观察到改良单环重建术后严重胰瘘的发生率有所降低。该技术操作简便、安全性高，且比传统的双环重建更节省时间。

引言

胰十二指肠切除术（PD）被认为是一种复杂的外科手术。尽管近几十年来手术死亡率已显著下降，但术后并发症发生率仍然较高¹。其中最常见且最令人担忧的并发症是术后胰瘘（POPF），其发生率超过所有手术的20%^2,3,4,5。POPF可继发多种并发症，如胰切除后出血、胃排空延迟、腹腔脓肿及脓毒症。此外，住院费用增加、住院时间延长以及癌症患者化疗启动延迟，均带来显著的社会经济影响^2,3,4。

近几十年来，为降低术后胰瘘（POPF）的发生率和严重程度，已提出多种外科手术方法。其中一种是采用独立的Roux-en-Y吻合袢对胆道和胰管进行双循环重建（DLR）。将胰液与胆汁分离，被认为可减少两者分泌物相互激活后对胰肠吻合口（PJ）的不利影响。文献报道的结果令人鼓舞^6,7,8。然而，DLR手术会显著延长手术时间^4,9。

本文介绍了在胰十二指肠切除术（PD）中采用改良单环重建术（mSLR）以分离胰液与胆汁引流，相较于传统的单环重建术（SLR，图1）。该方法使用一段较长的小肠袢同时构建肝管空肠吻合（HJ）和胰肠吻合（PJ）。通过在HJ的传入袢与传出袢之间行侧侧吻合，实现胆汁与胰液的独立引流。我们团队于2018年首次报道了该术式在胰腺高风险患者中应用的初步积极结果，证实其可降低术后死亡率和并发症发生率¹⁰。

该方法通过分离胰液和胆汁，减轻了胰瘘的严重程度，与双环重建相比，并未显著延长手术时间。

方案

本方案重点关注使用mSLR进行帕金森病（PD）重建的阶段，并遵循德国波鸿鲁尔大学伦理委员会的指导方针。

注意：胰头、壶腹区域可切除性肿瘤或严重难治性慢性钙化性胰腺炎患者接受胰十二指肠切除术（PD）。若肿瘤与胰周动脉接触范围小于50%，且未浸润门静脉或肠系膜上静脉，则视为可切除。对于腺癌病例，存在远处转移亦为PD的禁忌证。PD中的切除技术已标准化，详见其他文献^11,12。该切除技术不影响重建术式本身。

1. 患者准备

1. 护士将患者送入手术室后，由麻醉师开始实施麻醉。手术过程中，麻醉师需持续监测麻醉深度，并连续监测生命体征。

2. 确定改良式直腿抬高试验的适应证

1. 在胰十二指肠切除术（PD）的切除阶段后，确认进行改良式史蒂尔-伦巴赫吻合术（mSLR）的适应证。当胰腺残端属于高风险类型，表现为胰腺组织柔软脆弱和/或主胰管细小（直径为1-2 mm）时，应实施mSLR。
2. 通过触诊胰腺，主观判断其质地为柔软或坚硬。使用邵氏硬度计测量胰腺质地。邵氏硬度值<40为柔软胰腺的特征。

3. 重建阶段：空肠袢的游离

1. 切除十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后方起始的近端10英寸空肠，以提供足够长度的肠系膜。空肠位于十二指肠之后，起始于Treitz韧带远端。
2. 将肠袢经横结肠系膜上位于右结肠动脉远端的一个宽阔切口，送入右上腹象限。
3. 使用间断的4-0聚丙烯缝线关闭该切口。
4. 用连续的5-0 PDS缝线加强缝合钉合线。

4. 重建阶段：胰肠吻合术

1. 将空肠袢置于如图1所示的位置（“改良单袢重建”），以构建端侧胰管-空肠吻合术。
2. 采用间断聚对二氧环己酮（PDS）5-0缝线进行外层缝合，间断聚丙烯5-0缝线进行内层缝合，完成双层、端侧、导管至黏膜的胰肠吻合（PJ）。
3. 内层采用间断缝合方式吻合胰管与空肠黏膜；外层则使用单个缝线吻合胰实质/包膜与空肠袢的浆肌层。

5. 长段空肠袢的制备及空肠-空肠吻合术

1. 选择一段位于胰肠吻合口（PJ）与肝肠吻合口（HJ）之间（HJ 将在后续构建）的空肠，其长度为 25–35 cm，而非传统单袢重建中的 10 cm。可在构建 HJ 之前或之后完成空肠-空肠吻合术。
2. 现在于 HJ 的传入袢与传出袢之间最低点处，额外建立一个侧-侧空肠-空肠吻合口。首先使用单根 PDS 5-0 缝线在空肠-空肠吻合部位放置标记缝线。
3. 采用连续双层 PDS 5-0 缝合技术进行肠道吻合。后壁外层使用连续浆肌层缝合，后壁内层则采用连续缝合，确保两侧空肠各层组织均被缝合。前壁的内层和外层以相同方式构建。
4. 确保吻合口足够宽大——约 1 英寸。这可在术后早期黏膜水肿时仍保证胆汁和胰液的良好流通，避免狭窄吻合口发生梗阻。使用间断的聚丙烯 5-0 缝线关闭围绕空肠袢的切口裂隙。

6. 重建阶段：肝空肠吻合术

1. 使用单层间断或连续的PDS 5-0缝线构建肝肠吻合口。对于细小的胆管，尤其应采用间断缝合。确保缝线贯穿空肠全层和胆总管全层。
2. 对于管壁薄且细小的胆总管，使用外引流T管作为支撑管。

7. 重建阶段：十二指肠-空肠吻合术

1. 使用连续PDS 4-0缝线，通过端侧、双层十二指肠（幽门）-空肠吻合术重建肠道通路。
2. 如步骤5.3所述，对后壁和前壁的外层进行连续浆肌层缝合。吻合口内层采用连续缝合，缝合十二指肠与空肠的所有层次。

8. 引流管管理、术后药物治疗及胰瘘监测

1. 手术结束时，在肝空肠吻合口（HJ）和胰空肠吻合口（PJ）附近放置2根腹腔内软硅胶引流管，并分别从右、左中腹部皮肤引出。
2. 术后7天内，每日三次皮下注射奥曲肽100 µg；可使用帕瑞肽作为替代药物。
3. 从术后第3天开始，每48小时检测一次引流液中的胰淀粉酶和脂肪酶活性。
4. 患者术后恢复后即可出院，通常在术后第21天左右。出院前应确保已拔除引流管，患者活动自如，并能正常进食。
5. 术后至少在6、12和24个月时进行随访检查，包括腹部计算机断层扫描、磁共振胰胆管成像以及食管胃十二指肠镜检查，以排除肿瘤复发、转移及吻合口溃疡。同时需检测肿瘤标志物糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19–9）。

结果

每位接受胰十二指肠切除术（PD）的患者均进行了胰腺组织检查，以评估是否适合进行改良单环法胰肠吻合术（mSLR）。对于胰腺残端高风险者（即胰腺组织较软且主胰管较细），在可能的情况下均采用改良单环法进行重建。

我们确定了50例具有高风险胰腺组织且主胰管较小的患者，所有患者均接受了改良的袖状胰腺远端切除术（mSLR）。患者的平均年龄为63 ± 13岁，男女比例为17:33。手术指征中，33例（66%）为恶性疾病，17例（34%）为良性疾病。平均手术时间为365 ± 77分钟。该队列与两个匹配的历史对照队列进行了比较，其中一个接受标准袖状胰腺远端切除术（SLR，n = 50；368 ± 93分钟），另一个接受传统远端胰腺切除术（DLR，n = 25；424 ± 76分钟）。与mSLR相比，DLR的手术时间显著更长（p = 0.019）。

DLR 手术的平均持续时间比其他方法长 56 分钟，而 mSLR 仅使手术时间延长了 8.1 ± 2.5 分钟。三种队列中临床相关性胰瘘（POPF）的发生率相同。然而，与 mSLR 组相比，SLR 组...

讨论

迄今为止，胰瘘（POPF）是胰十二指肠切除术（PD）后并发症发生的重要原因¹。

胆汁与胰液的混合物可导致两种分泌物相互激活，从而增强它们对胰肠吻合口（PJ）或肝肠吻合口（HJ）的不利影响^{9,13,14,15,16}。活化的磷脂酶A2具有细胞毒性，可将胆汁中的卵磷脂转化为有害的溶血卵磷脂，使胰腺吻合口处于风险之中。此外，胆道中的脂多糖可增强胰酶的活性^14,15,17,18

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Alexis O XXL	应用医学	C8405
鲍赫图赫格ün 10x90	Nobatrast	603219	腹部加压
鲍赫图格ün 45×45	Nobatrast	607544	腹部加压
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA 加载单元	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	吸力装置
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	无菌拭子
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	无菌拭子
伸缩式烟雾笔	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	电灼术
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	肠覆盖物
惠普尔手术器械组	Mölnlycke	97016042-00
<强>排水：
引流袋	Coloplast	?	引流袋
硅胶毛细引流管	AsidBonz	551012	毛细管排水
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2.5 mm
克尔式T型管	Rüsch	423600-000025	t型管 2.5 mm
<强>缝合线：
Ethiloop 2 mm 2×45 cm	Ethicon	EH387	环
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	引流管固定
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	筋膜缝合
Vicryl 2-0，6x45 厘米	Ethicon	VCP1226	用于结扎
Vicryl 2-0 SHplus，8x70	Ethicon	VCP7850	用于结扎
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	皮下缝合
<强>胰腺吻合术：
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x 多件装
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2根固定缝线
<强>肝空肠吻合术：
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2根固定缝线
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1根黏膜固定缝线
<强>胃空肠吻合术：
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 个组合装
<强>空肠-空肠吻合术
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 加	Ethicon	X1153	1 个组合装
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	血管缝合线等
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	胆囊管，胆囊动脉
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2针缝合系膜切口