经岩下窦使用可脱性弹簧圈和乙烯-乙烯醇共聚物行颈动脉海绵窦瘘静脉内栓塞术

摘要

本文旨在介绍我们通过岩下窦经血管内栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘的经验，所用材料包括可脱性弹簧圈和乙烯-乙烯醇共聚物。

摘要

颈动脉海绵窦瘘（CCF）是一种罕见疾病，由颈内动脉（直接瘘）或颈外动脉脑膜支（间接瘘）与海绵窦（CS）之间的异常交通引起。外伤是导致CCF最常见的原因。CCF的临床表现与静脉引流模式密切相关。当血液经眼上静脉（SOV）引流时，最常见的临床表现为眶部及神经眼科症状。通过动脉或静脉途径进行血管内栓塞是治疗CCF最常用的方法。经静脉途径使用可脱性弹簧圈和乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）栓塞是治疗CCF的另一种方法。血管内栓塞可通过微创方式治疗CCF，提供多种选择，降低并发症发生率和残余瘘的发生。本文旨在报告我们经岩下窦（IPS）途径治疗CCF的经验，以及使用可脱性弹簧圈和EVOH进行血管内栓塞的近期疗效。

引言

颈动脉海绵窦瘘（CCF）是指颈内动脉或颈外动脉的脑膜支与海绵窦之间出现的异常动静脉交通¹。CCF可根据病因（外伤性或自发性）、血流速度（高流量或低流量）或血管造影表现（直接型或间接型）进行分类^1,2。CCF的临床表现与静脉引流模式密切相关：经眼上静脉（SOV）引流时主要表现为眶部及神经眼科症状，而经软脑膜引流时则可出现神经系统症状或颅内出血^3,4。

CCF 的主要治疗方法包括观察、间歇性手动压迫颈总动脉（CCA）、立体定向放射外科和血管内栓塞^2,3。乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）是一种非黏附性液体栓塞材料，最早于1998年1月至1999年5月在加州大学洛杉矶分校医学中心进行评估⁵。随着经静脉入路联合可脱弹簧圈和EVOH技术的发展，该疾病的治疗方式已发生变化。CCF的血管内治疗技术已从单一模式（经动脉可脱球囊闭塞）发展为多模式联合治疗（经动脉/静脉途径使用弹簧圈、可脱球囊、液体栓塞剂、血管内支架等）^5,6,7。近年来，由于经静脉血管内栓塞具有可行性和安全性，已成为治疗CCF的标准方法^3,6,7。根据静脉引流类型的不同，存在多种静脉入路。如果CCF主要通过岩下窦（IPS）向后方静脉引流，则该路径对大多数患者而言是最简单且最短的路径。即使在血管造影图像上无法显示或该窦已发生血栓，导管仍可通过此路径引导进入海绵窦（CS）。

我们报道了通过岩下窦入路，使用可脱性弹簧圈和EVOH成功治疗7例颈动脉-海绵窦瘘（CCF）患者。本方案中详细描述了相关技术细节。最终选择经动脉或经静脉入路治疗的决策，是在分析每位患者的临床影像及血管造影结果后作出的。根据我们以往采用经动脉或经静脉途径治疗CCF的经验，发现经岩下窦进行血管内栓塞是一种非常理想的治疗选择，疗效良好，且相较于经动脉入路更为安全、有效^3,6。

方案

本方案已获得当地医学与伦理委员会的批准。所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 术前准备

1. 确认患者被诊断为颈动脉-海绵窦瘘（CCF）：所有患者均接受数字减影血管造影（DSA）、常规双侧颈内和颈外动脉造影、椎动脉造影，以评估CCF的供血动脉、大小、静脉引流模式，并进行三维旋转血管造影能力下的颈动脉压迫试验。
2. 确保所有操作均在全身麻醉下进行。

2. 血管插管

1. 导管和鞘管准备
   1. 制备5F血管导管 鞘管和6F血管鞘 鞘管、一根100 cm长的4F H1导管和一根90 cm长的6F或5F引导导管、两根内径为0.017英寸的150 cm长微导管
   2. 准备一根直径为0.035英寸、长度为150厘米的导丝，以及一根直径为0.014英寸、长度为200厘米的微导丝。
2. 确认腹股沟中段下方股动脉的脉搏 韧带，即穿刺部位。
3. 经皮穿刺左侧股动脉，置入5F血管鞘 改良塞丁格法插入鞘管 技术。通过鞘管将4F H1导管置入与CCF相关的颈总动脉，在操作过程中持续灌注肝素化生理盐水（每500 mL生理盐水中加入1000 U肝素），以用于血管造影。
4. 通过经皮穿刺右股静脉，采用改良Seldinger法置入6F血管鞘 技术。将6F或5F导引导管经鞘管插入，并在靠近岩下窦的颈内静脉处持续灌注肝素化生理盐水（每500 mL生理盐水中加入1000 U肝素）。
5. 通过具有三维旋转血管造影功能的延迟动脉路图确认岩下窦（IPS）。IPS 是海绵窦（CS）的主要引流静脉， 流动 进入 的 内部 颈静脉 静脉
6. 通过岩下窦逐步将两根微导管与微导丝同轴送入冠状窦 步骤 由 在路图指引下，通过微导管（选择性静脉造影）使用高压注射器缓慢注入造影剂（2 mL，150 psi），以确认位置。
   1. 将一根微导管经岩下窦（IPS）插入至眼上静脉（SOV）近端，另一根微导管插入至海绵窦（CS）中部腔隙。
   2. 在IPS闭塞的情况下，使用另一根更硬的微导丝通过窦腔。股动脉穿刺后注射2000 U肝素。

3. 使用可脱性弹簧圈和EVOH栓塞CCF

1. 通过微导管将数个弹簧圈置入近端海绵窦静脉（SOV）及海绵窦（CS）的前部位置。然而，弹簧圈释放后需通过对照血管造影识别残余的瘘口。将微导管头端置于已释放的弹簧圈之间。
2. 先用 10 mL 生理盐水冲洗微导管，随后注入 0.25 mL 二甲基亚砜（DMSO）以填充微导管的死腔。手动缓慢注入 0.25 mL 乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）至微导管死腔内，随后持续注入 EVOH 以开始栓塞过程。该过程可通过血管造影观察。
   注意：EVOH 初始注入至弹簧圈网状结构及 SOV 的近端位置，随后通过两个微导管手动持续注入，依次渗透至 CS 的前部腔室，继而进入后部腔室。
3. 通过数字减影血管造影确保颈内动脉（ICA）的血流得以保留。

4. 治疗效果的评估

1. 术后立即进行血管造影，以检查颈动脉-海绵窦瘘（CCF）是否闭塞^6,7。
   注：即刻血管造影结果定义为完全消失、轻微残余瘘和显著残余瘘^6,7。

5. 术后护理

1. 让患者从全身麻醉中恢复。
2. 在医院内，于后续数日对患者进行检查，观察是否有任何不适，并评估症状是否改善。
3. 随访入院患者 治疗后3个月、1年和2年，相应前往医院进行数字减影血管造影，以确认病情是否进一步改善或复发。

结果

在本研究中，所有7例患者均接受了血管造影评估并成功实施了血管内栓塞术。所有患者均表现为多种症状，其中结膜充血和结膜水肿最为常见。无患者出现癫痫发作或出血性/缺血性卒中。

表1 采用经静脉栓塞技术的临床和血管造影基线特征。通过岩下窦（IPS）的经静脉入路在7例患者中取得成功。

对于血管内栓塞术，我们将两根微导管经由下岩窦插入海绵窦（CS）。在治疗所用的栓塞材料中，首先采用静脉入路进行弹簧圈栓塞。随后通过微导管将EVOH注入海绵窦的残余腔隙内（图1）。最终实现了血管造影上的完全闭塞。

讨论

近年来，血管内治疗已成为颈动脉-海绵窦瘘（CCF）最常用的治疗方法。成功治疗CCF的关键在于闭塞颈内动脉（ICA）或颈外动脉脑膜支与海绵窦（CS）之间的异常分流，同时保持ICA通畅。该治疗可通过经动脉或经静脉途径，使用弹簧圈或其他栓塞材料闭塞受累侧的海绵窦来实现。部分直接型CCF患者可通过在ICA内跨越瘘口放置覆膜支架而治愈。然而，覆膜支架的缺点是其刚性较强，难以进入ICA的远端，尤其在ICA走行迂曲的患者中更为困难^7,8。血流导向装置也已被用于治疗直接型 carotid-cavernous sinus fistulas，但其应用仍面临新的挑战，且需要长期随访评估^9,10。

目前最常见的经静脉途径是经由岩下窦。关键步骤是识别岩下窦（IPS），并将微导管经岩下窦引导至海绵窦（CS）。然而，有时该途径不可行（可能由于解剖变异...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
EV3 弹簧圈	Medtronic, Irvine, California, USA	血管内治疗材料
MicroPlex 弹簧圈	MicroVention, California, USA	血管内治疗材料
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	血管内治疗材料
Echelon/微导管	Medtronic, Irvine, California, USA	介入材料
Envoy/导引导管	Johnson & Johnson Company,USA	介入材料
血管鞘	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	介入材料